Szívszelepcsere (mitrális, aorta): jelzések, működés, élet után

A szívszelep cseréjét minden évben sok helyen végezték, és biztonságos és nagyon hatékony működésnek bizonyult a szív és a test egészének normális hemodinamikájának helyreállítására.

Az élet folyamán a szelepek folyamatosan működnek, megnyitják és zárják le a milliárdokat. Idős korban a szövetek némi kopása előfordulhat, de mértéke nem éri el a kritikus értéket. Különböző betegségek - ateroszklerózis, reumás endokarditisz, a cusps bakteriális sérülése sokkal nagyobb kárt okoz a szelepkészülék állapotában.

az életkorral kapcsolatos változások az aorta szelepben

A vénás elváltozások leggyakoribbak az idősek körében, amelynek oka az ateroszklerózis, amit a zsír-fehérje tömegek lerakódása követ, a tömörödés és a kalcifikáció. A patológia folyamatos ismétlődő jellege a szelep szöveteinek károsodásával, a mikrotrombogenezissel, a fekélyek és a szklerózis következményeivel járó súlyosbodási időszakokat okoz. A kötőszövet proliferációja végül deformálódáshoz, rövidítéshez, tömörödéshez és csökkentett mozgásképességhez vezet a szelepfogóknál - hiba keletkezik.

A mesterséges szelepek átültetését igénylő fiatal betegek körében, többnyire reumás betegeknél. A cusps fertőző-gyulladásos folyamatát fekélyek, helyi trombózis (szemölcsös endokarditisz), a kötőszövet nekrózisa kíséri, amely a szelep alapja. Az irreverzibilis szklerózis következtében a szelep megváltoztatja anatómiai konfigurációját, és képtelenné válik funkciójának végrehajtására.

A szívből származó valvularis defektusok egy vagy mindkét keringési körben teljes hemodinamikai zavarhoz vezetnek. Ezeknek a nyílásoknak (szűkület) szűkülésével nincs teljes kiürülése a szívüregekből, amelyek erősebb módban kénytelenek dolgozni, hipertrófiásak, majd kimerültek és bővülnek. Ha egy szelep elégtelen, amikor a szárnyai nem záródnak le teljesen, a vér egy része ellenkező irányba tér vissza, és túlterheli a szívizomot.

A szívelégtelenség növekedése, a véráram nagy vagy kis körének stagnációja provokálja a belső szervek másodlagos változásait, és az akut szívelégtelenségre is veszélyes, ezért ha az idő nem veszi igénybe a vér intracardiacis mozgását, a beteg dekompenzált szívelégtelenségből halálra ítél.

A hagyományos szelepcserélő technika magában foglalja a szívhez való nyílt hozzáférést és a keringésből való ideiglenes leállást. Napjainkban a szívsebészetet szélesebb körben használják, amelyek kevésbé kockázatosak és kevésbé hatékonyak, mint a nyitott beavatkozás.

A modern orvostudomány nemcsak alternatív működési módszereket kínál, hanem magának a szelepnek a modernebb kialakítását is, valamint biztosítja a biztonságot, a tartósságot és a beteg követelményeinek való teljes megfelelést.

Jelzések és ellenjavallatok a protetikus szívszelepekhez

A szívműveletek, függetlenül attól, hogy milyen módon végeznek, bizonyos kockázatokat hordoznak, technikailag bonyolultak és magasan képzett szívsebészek részvételét igénylik, akik jól felszerelt műtőben dolgoznak. Szívbetegség esetén a test maga egy ideig a megnövekedett terheléssel küzd, funkcionális képességeinek gyengülése, a drogterápia előírása, és csak a konzervatív intézkedések hatástalanságával van szükség műtétre. A protetikus szívszelepek jelzései:

• A szelep lyukának súlyos szűkületét (összehúzódását), amely nem szüntethető meg a szelepek egyszerű szétválasztásával;
• Szklerózis, fibrózis, kalcium-só lerakódások, fekélyek, szelepek lerövidülése, ráncosodás, szűkület, szűkület, szűkület, szűkület, mozgáskorlátozás a fenti okok miatt;
• Az ín akkordok szklerózisa, amely sérti a szelepek mozgását.

A műtéti korrekció oka tehát a szelepkomponensek bármilyen visszafordíthatatlan szerkezeti változása, ami lehetetlenné teszi a helyes egyirányú véráramlást.

Ellenjavallatok a szívszelep cseréjére is. Közülük - a beteg súlyos állapota, más belső szervek patológiája, amely a beteg életét veszélyezteti, jelentős vérzési rendellenességek. A sebészi kezelés akadálya lehet a beteg elutasítása a műtétből, valamint a hiba elhanyagolása, amikor a beavatkozás nem megfelelő.

A leggyakrabban helyettesítik a mitrális és aorta szelepeket, általában az atherosclerosis, a reuma és a bakteriális gyulladás is.

A protézis összetételétől függően a szívszelep mechanikus és biológiai. A mechanikus szelepek teljes egészében szintetikus anyagokból készülnek, fémszerkezetek, félkör alakú redőnyökkel, amelyek egy irányban mozognak.

A mechanikus szelepek erősségei, szilárdsága, tartóssága és kopásállósága, a hátránya az antikoaguláns terápia szükségessége az élethez és a beültetés lehetősége csak a nyitott szívhez.

A biológiai szelepek állati szövetekből állnak - a bika perikardiumának elemei, a sertések szelepei, amelyeket a szívszelep rögzítési helyére szerelt szintetikus gyűrűre rögzítenek. Az állati szöveteket a biológiai protézisek előállításánál speciális vegyületekkel kezelik, amelyek megakadályozzák az immunrendszert az implantáció után.

A biológiai mesterséges szelep előnyei - az endovaszkuláris intervencióval történő beültetés lehetősége, amely korlátozza az antikoagulánsok beérkezésének időtartamát három hónapon belül. Jelentős hátránya a gyors kopás, különösen, ha egy ilyen protézis helyettesíti a mitrális szelepet. A biológiai szelep átlagosan 12-15 évig üzemel.

Az aorta szelepet könnyebb cserélni bármilyen típusú protézissel, mint a mitrális szelep, ezért ha egy mitrális szelepet érint, először különböző típusú műanyagokat (commissurotomy) használnak, és csak akkor, ha hatástalanok vagy lehetetlenek, a szelep teljes cseréjének lehetősége megoldódik.

A szelepcsere műtét előkészítése

A műtét előkészítése alapos vizsgálattal kezdődik, beleértve a következőket:

1. Általános és biokémiai vérvizsgálatok;
2. Vizeleteszt;
3. A véralvadás meghatározása;
4. EKG;
5. A szív ultrahang vizsgálata;
6. Mellkas röntgen.

A kísérő változásoktól függően a koszorúér-angiográfia, a vérerek ultrahangja és mások is szerepelhetnek a diagnosztikai eljárások listájában. Szűk szakemberek konzultációi, kardiológus és terapeuta következtetése kötelező.

A műtét előestéjén a beteg a beavatkozás előtt legkésőbb 8 órával beszélget a sebészrel, egy aneszteziológussal, zuhanyzóval és vacsorával. Célszerű megnyugtatni és aludni, sok beteg segíti a kezelőorvosral folytatott beszélgetést, minden érdekes kérdés tisztázását, a közelgő működés technikájának ismeretét és a személyzet ismeretét.

Szívszelepcsere műveletek technikája

A protézis szívszelepet nyílt hozzáférés és minimálisan invazív módon lehet végrehajtani a szegycsont bevágása nélkül. Nyitott műtétet végeznek általános érzéstelenítés alatt. Miután a beteg az érzéstelenítésbe került, a sebész kezeli az operatív területet - a mellkas elülső felületét, a szegycsontot hosszirányban szétbontja, megnyitja a perikardiális üreget, majd követi a szív manipulációját.

protetikus szívszelep

Ahhoz, hogy levágjuk a szervet a véráramtól, szív-tüdő gépet használunk, amely lehetővé teszi a szelepek beültetését a nem működő szívbe. A hipoxiás myocardialis károsodás megelőzése érdekében a kezelést hideg sóoldattal kezeli.

A protézis hosszirányú metszéssel történő telepítéséhez a kívánt szívüreg kinyílik, a saját szelep megváltozott szerkezetei eltávolításra kerülnek, amelynek helyett mesterséges beépítésre kerül sor, amely után a szívizom varródik. A szív villamos impulzussal indul, vagy közvetlen masszázzsal, a mesterséges keringés ki van kapcsolva.

Miután a mesterséges szívszelep be van szerelve, és a szív vezetékes, a sebész megvizsgálja a perikardiális üreget és a pleurát, eltávolítja a vért, és a sebeket rétegekbe varrja. A szegycsont felét csatlakoztatni lehet fém konzolokkal, vezetékekkel, csavarokkal. A bőrön szokásos varratokat vagy önfelszívódó varratokkal ellátott intradermális kozmetikumokat alkalmazunk.

A nyílt műtét nagyon traumatikus, így a működési kockázat magas, és a posztoperatív helyreállítás sokáig tart.

endovaszkuláris aorta szelepcsere

Az endovaszkuláris szelepprotézis technikája nagyon jó eredményeket mutat, nem igényel általános érzéstelenítést, ezért nagyon lehetséges a súlyos egyidejű betegségekben szenvedő betegeknél. A nagy bemetszés hiánya lehetővé teszi a kórházi tartózkodás és az azt követő rehabilitáció minimalizálását. Az endovaszkuláris fogpótlás egyik fontos előnye, hogy a műtétet egy működő szívvel végezhetjük mesterséges vérkeringő készülék használata nélkül.

Az endovaszkuláris protézisekben a femorális edényekbe (artériába vagy vénába) egy beültethető szeleppel ellátott katétert helyeznek be, attól függően, hogy melyik szívüreget kell behatolni. A sérült szelep töredékeinek megsemmisítése és eltávolítása után a protézis a helyére kerül, amely maga is rugalmas stent-csontváz miatt bővül.

A szelep beszerelése után a koszorúér-stentelés is elvégezhető. Ez a tulajdonság nagyon fontos olyan betegek számára, akiknél mind a szelepek, mind az edények az atherosclerosis által érintettek, és az egyik manipuláció folyamatában egyszerre két probléma megoldható.

A protézisek harmadik változata egy mini-hozzáférésből származik. Ez az eljárás is minimálisan invazív, de a szív csúcsának vetületein az elülső mellkas falán 2-2,5 cm-es metszés történik, a katétert az érintett szelepbe helyezik a szerv csúcsán. A technika többi része hasonló az endovaszkuláris protézisekhez.

A szívszelep transzplantáció sok esetben alternatívája a transzplantációnak, ami jelentősen javíthatja a jólétet és növelheti a hosszú élettartamot. A felsorolt ​​módszerek egyikének és a protézis típusának megválasztása a beteg állapotától és a klinika technikai képességeitől függ.

A nyílt műtét a legveszélyesebb, és az endovaszkuláris technika a legdrágább, de jelentős előnyökkel rendelkezik, és mind a fiatal, mind az idős betegek számára a legelőnyösebb. Még ha nincsenek olyan szakértők és feltételek, amelyek egy adott városban endovaszkuláris kezelésre vonatkoznak, de a betegnek lehetősége van arra, hogy egy másik klinikára menjen, akkor előnyben kell részesülnie.

Ha az aorta-szelep cseréje szükséges, a mini-hozzáférés és az endovascularis sebészet előnyös, míg a mitrális szelep cseréjét gyakrabban a nyílt módszerrel hajtják végre a szív belsejének sajátosságai miatt.

Postoperatív időszak és rehabilitáció

A szívszelep kicserélése nagyon munkaigényes és munkaigényes, legalább két órán át tart. Befejezése után a működtetés az intenzív osztályba kerül további megfigyelés céljából. Egy nap után, és kedvező állapotban, a pácienst egy szokásos osztályra helyezik át.

Nyitott művelet után az öltéseket naponta feldolgozzák, 7-10 napig eltávolítják. Mindezen kifejezés kórházi tartózkodást igényel. Endovaszkuláris műtét esetén 3-4 napig hazatérhet. A betegek többsége az egészség gyors javulását, az erő és az energia hirtelen növekedését, a hétköznapi háztartási tevékenységek egyszerűségét - étkezés, ivás, gyaloglás, zuhanyzók, amelyek korábban légszomjot és súlyos fáradtságot váltottak ki.

Ha a protézisek során a szegycsontban bemetszés történt, akkor a fájdalom elég hosszú ideig érezhető - akár több hétig is. Erős kellemetlen érzésekkel fájdalomcsillapítót lehet szedni, de ha az ödéma, a bőrpír előrehaladt a varratok területén, kóros elváltozás jelenik meg, akkor ne habozzon meglátogatni az orvost.

A rehabilitációs időszak átlagosan körülbelül hat hónapot vesz igénybe, amelynek során a beteg visszanyeri az erőt, a fizikai aktivitást, hozzászokik bizonyos gyógyszerek (antikoagulánsok) bevételéhez és a véralvadás rendszeres ellenőrzéséhez. Szigorúan tilos a gyógyszerek adagolásának megszüntetése, önálló előírása vagy módosítása, ezt kardiológusnak vagy terapeutának kell elvégeznie.

A szelepcsere utáni gyógyszeres kezelés a következőket tartalmazza:

• Antikoagulánsok (warfarin, klopidogrél) - egész életen át mechanikus protézisekkel és legfeljebb három hónapos biológiai koagulogrammal (INR) folyamatos ellenőrzés alatt;
• Antibiotikumok reumatikus hibákra és fertőző szövődmények kockázatára;
• Egyidejű angina, aritmiák, magas vérnyomás stb. Kezelése - béta-blokkolók, kalcium-antagonisták, ACE-gátlók, diuretikumok (a betegek többsége már ismerős, és csak tovább kapja őket).

Az implantált mechanikus szeleppel ellátott antikoagulánsok megakadályozzák a vérrögöket és az embolizmust, amelyet egy idegen test okoz a szívben, de mellékhatás is van - a vérzés kockázata, a stroke, ezért az INR rendszeres ellenőrzése (2.5-3.5) nélkülözhetetlen feltétele az egész életnek protézis.

A mesterséges szívszelepek átültetésének hatásai közül a thromboembolia a legnagyobb veszély, amely megakadályozza az antikoagulánsok bevételét, valamint a bakteriális endokarditisz - a szív belső rétegének gyulladása, amikor antibiotikumok szükségesek.

A rehabilitáció szakaszában bizonyos egészségi állapotok zavarai lehetségesek, amelyek általában néhány hónap - hat hónap múlva kerülnek át. Ezek közé tartozik a depresszió és az érzelmi labilitás, az álmatlanság, az átmeneti látáskárosodás, a mellkasi diszkomfort és a posztoperatív varratok területe.

A műtét utáni élet, feltéve, hogy a sikeres helyreállítás nem különbözik más emberektől: a szelep jól működik, a szív is, nincsenek jelei annak meghibásodásának. Azonban a protézis jelenléte a szívben az életmód, a szokások, a kardiológusok rendszeres látogatása és a hemosztázis ellenőrzése.

A kardiológusok első nyomonkövetési vizsgálatát körülbelül egy hónappal a protézis után végezzük. Ugyanakkor vér- és vizeletvizsgálatokat végeznek, és EKG-t veszünk. Ha a beteg állapota jó, akkor a jövőben az orvost évente egyszer, más esetekben gyakrabban, a beteg állapotától függően kell meglátogatni. Ha más típusú kezeléseket vagy vizsgálatokat kell végezni, előzetesen figyelmeztetni kell a protetikus szelep jelenlétére.

A szelepcsere után az életmód megköveteli a rossz szokások elhagyását. Először is abba kell hagynia a dohányzást, és jobb, ha ezt a művelet előtt végezzük. Az étrend nem határozza meg a jelentős korlátozásokat, de a fogyasztott só és folyadék mennyisége jobban csökkenthető, hogy ne növelje a szív terhelését. Ezenkívül csökkentse a kalciumot tartalmazó termékek arányát, valamint az állati zsírok, sült ételek, füstölt termékek mennyiségét a zöldségek, a sovány hús és a halak javára.

A protetikai szívszelep után jó minőségű rehabilitáció nem lehetséges megfelelő motoraktivitás nélkül. A gyakorlatok segítenek javítani az általános hangot és kiképezni a szív- és érrendszert. Az első hetekben ne legyen túl buzgó. Jobb elkezdeni egy megvalósítható gyakorlattal, amely a szövődmények megelőzésére szolgál, anélkül, hogy túlterhelné a szívét. Fokozatosan növelhető a terhelések mennyisége.

A fizikai aktivitás károsodásának megakadályozása érdekében a szakértők szanatóriumokban rehabilitációt javasolnak, ahol a testmozgás-oktatók segítenek egyéni testnevelési program kialakításában. Ha nincs ilyen lehetőség, akkor a sporttevékenységekkel kapcsolatos kérdéseket a kardiológus tisztázza a lakóhelyen.

A mesterséges szelep átültetése után a prognózis kedvező. Néhány héten belül helyreáll az egészség állapota, és a betegek visszatérnek a normális élethez és munkához. Ha a munkaerő-aktivitás intenzív munkaterheléssel jár, akkor szükség lehet a könnyebb munkára. Bizonyos esetekben a beteg fogyatékossági csoportot kap, de nem kapcsolódik maga a művelethez, hanem a szív egészének működéséhez és egy vagy más típusú tevékenység elvégzésének képességéhez.

A szívbillentyű cseréje utáni műtét utáni betekintések gyakrabban pozitívak. A fellendülés időtartama mindenki számára eltérő, de a többség pozitív tendenciát mutat az első hat hónapban, és a rokonok hálásak a sebészeknek a szeretett ember életének meghosszabbítására. Viszonylag fiatal betegek jól érzik magukat, néhányan még elfelejtik a protetikus szelep jelenlétét is. Az idősebb embereknek nehezebb ideje van, de jelentős javulást tapasztalnak.

A szívszelep átültetése ingyenes az állam kárára. Ebben az esetben a beteg a sorba kerül, és a prioritás azoknak szól, akiknek sürgősen vagy sürgősen kell a műtétre. A fizetett kezelés is lehetséges, de természetesen nem olcsó. A szelep maga, attól függően, hogy a tervezés, az összetétel és a gyártó költsége akár másfél ezer dollárt, a művelet - 20 ezer rubelt. A művelet költségének felső küszöbét nehéz meghatározni: egyes klinikák 150-400 ezer főt fizetnek, másokban a teljes kezelés ára másfél millió rubelt.

Aorta szelep protézisek

A szívszelepek protézise - az érintett szívszelep protézis cseréje. A mitrális (bal oldali atrioventrikuláris) szelep és aorta szelepek a szelepszerkezet szerkezetének és működésének megszerzett vagy veleszületett változásaiban leggyakrabban helyettesíthetők. Sok esetben az érintett szelep protézissel történő cseréje az egyetlen módja a hemodinamika normalizálásának és a beteg egészségének és teljesítményének helyreállítására.

A tartalom

A történelem története

A szívszelep-műtét korszerű lehetőségei az ékbe való bevezetéssel, a kardiopulmonális bypass készülék (lásd: keringési keringés) bevezetésével járnak, ami lehetővé tette, hogy egy megállt szíven működjenek az üregek megnyitásával. A protézisszelepek létrehozásához nagyban hozzájárult Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovszkij, H.M. Amo-C.. V. I. Burakovszkij, B. Zverev, A. M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

Első alkalommal egy ékben, P. gyakorlata. Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) és mtsai. (1954). A használt szelepprotézis metil-metakrilátból készült és golyó volt. egy kemény henger belsejében mozog.

P. k. használjon mechanikai és biológiai (szöveti) protéziseket. Általános orvosi és műszaki követelmények számukra (a tervezési jellemzőktől függetlenül): a funkció tartóssága: a záróelem minimális tehetetlensége. alacsony gradiens (nyomáskülönbség) biztosítása a protézis szintjén és a regurgitáció hiányában; lamináris véráramlás, csökkentve a vérsejtek pusztulásának kockázatát; tromboembóliás szövődmények hiánya; könnyű tárolás és sterilizálás.

Mechanikai protézisek

Mechanikus protézisek - mesterséges szelepek (1. ábra, a - e) - szirom- vagy szelep típusú záróelemekkel vannak ellátva, mesterséges anyagból (teflon, szilikongumi, szerves szilíciumvegyületek), és különböző szerkezetű, szintetikus anyaggal bevont fémkeretbe helyezve (lásd Alloplastic, implantátumok).

A tricuspid modellek, amelyek utánozzák az aorta félautomata szelepek természetes geometriai alakjait, a legjobb hemodinamikai jellemzőket biztosítják. Fő hátrányuk az anyag fáradtsági feszültségének előfordulása és a szelepek hajlítása következtében bekövetkező megsemmisítése.

A legszélesebb körben használt szelepek záróelemmel, gömb formájában, nagy megbízhatóságuk, tartósságuk és kielégítő hemodinamikai paramétereik miatt. Az ilyen (golyós) szelepek hátránya a szerkezet nagy mérete, ami a posztoperatív időszakban számos komplikáció kialakulását okozza. A bal kamrai üreg vagy egy keskeny aorta kis térfogatú betegeknél a modell protéziseinek alkalmazása nem ajánlott.

Az alacsony profilú protetikus szelepek túlnyomórészt lemezzáró elemekkel rendelkeznek. Annak érdekében, hogy megakadályozzuk a reteszelőelem anyagának egyenetlen kopását a kerettartókon, különböző ferde forgó lemezprotézisek javasoltak. A kompakt szelepprotézisek különböznek a golyóktól a kis magasságuk, a könnyű súlyuk, a reteszelőelem kisebb tehetetlensége és a hemodinamikai áramlás közelsége között.

Az ékkel kapcsolatos főbb problémák. bármilyen típusú mechanikai protézis használata tromboembóliás szövődmények veszélye és az ezt követő állandó antikoagulánsok bevitelének veszélye.

Biológiai protézisek

A szívszelepek biológiai protézisei (1. ábra, g, h) általában természetes vagy modellezett biol tricuspid obturátorral rendelkeznek, melyet mesterséges támasztó keretre rögzítenek. A biológiai protézisek között különböznek a graftok és a bioprostézisek.

transzplantáció

A graftok biol szelepek. előzetes vegyi anyag nélkül. életképes állapotban történő feldolgozás vagy az élettan, az folyadékok és az antibiotikumok oldatainak megőrzése és sterilizálása után (lásd a transzplantációt). Megkülönböztetjük az autotranszplantátumokat - a tüdő törzsének szelepét, az autofascionális szelepeket vagy az autoperikardiát; az allograftok (a kiindulási anyag humán cadaver szövet) és xenograft (a kiindulási anyag a nagy állatok szövete). Eredményeik az ékük, a felhasználás nem kielégítő, mert az első hónapokban vagy a transzplantáció utáni években a redőnyök megsemmisülnek a mechanikai és biol tényezők hatására.

bioprosthesis

Bioprostézisek - biol szelepek, szövetek, glutáraldehidoldatokban tartósított szövetek (lásd a szervek és szövetek megőrzése), amely növeli a szerkezeti stabilitást és csökkenti az immunrendszer kialakulásának valószínűségét (lásd: Transplantációs immunitás). Az eredetektől függően megkülönböztetjük az alloprotéziseket (az emberi holttest agyának és gerincvelőjének dura materjától) és a xenoprostézisektől (a szelepektől és az állatok perikardiumától). A bioprostéziseket jó hemodinamikai jellemzők, a test kis súlya és magassága, valamint a vérsejtek romboló hatásának hiánya jellemzi. A biológiai protézisek mechanikai protéziseken való fő előnye a tromboembóliás szövődmények kialakulásának hiánya vagy kis kockázata. Azonban a betegek megfigyelésének időzítése, a szem által termelt P. k. P. a biológiai protézisük cseréjével nem haladhatja meg a 10 évet.

A mitrális szelep cseréjére vonatkozó indikációk a mitrális szelephibák, amelyeket a kalcifikáció komplikál, a cusps durva fibrózisa, az obturátor funkció elvesztése és az akut subvalvularis szűkület kialakulása.

A protézis aorta szelepei az aorta szájának hibái (aorta nyílások, T.): szűkület ≥ 40 mm Hg nyomásgradienssel. Cikk: a sokk kioldódásának ≥10% -ában bekövetkezett meghibásodás és az aortahiba vegyes formái. A protézises tricuspid (jobb atrioventrikuláris) szelepet szerves károsodásokkal, valamint veleszületett szívbetegséggel - Ebstein anomáliával - mutatják.

A beteg preoperatív előkészítése magában foglalja az összes lehetséges fertőzésfókusz kötelező átszervezését, a reumás hatású szerek kijelölését, a vérkeringés maximális kompenzációjának elérését, a víz és az elektrolit egyensúly egyensúlyának és a véralvadási rendszer pontos szabályozását, az összes homeosztázis indikátor normalizálását; az antibiotikum terápiát közvetlenül a kezelőasztalon kell elkezdeni.

Különböző protetikai szívszelepek technikája

A különböző protetikai szívszelepek beültetésének technikája majdnem azonos. A szívhez leggyakrabban használt hozzáférés a hosszanti medián sternotomia (lásd a Mediastinotomy-t), kevésbé gyakran más hozzáféréseket használnak.

A mitrális szelepcsere esetén a mesterséges vérkeringés körülményei között gyakran alkalmazzák a sztornotomiát. Az antero-lateralis thoracotomia (lásd) balra vagy jobbra is használható, valamint a transz-peritoneális transeuralis pleurális megközelítés. A pericardiumot hosszirányú metszéssel nyitja meg, és a fogantyúkra húzza. A szív-tüdő gép az aorta-üreges vénás mintázatban van csatlakoztatva. A műveletet célszerűen megállt szívvel végezzük (lásd Cardioplegia).

A bal átriumot a tüdővénák előtti bemetszéssel nyitják meg. A bal oldali pitvar kis méretével kombinált hozzáférést használnak, a jobb oldali átriumot a koronária szájrészének ferde bemetszésével átmegy a jobb felső pulmonális vénáj szája felé, majd nyissa ki az interatrialis szeptumot e vénából az ovális fossa, ami a bemetszést felfelé vezeti, hogy ne lépjen át a partíción, hogy ne lépjen át a partíción. közvetlenül a koszorúér-száj szája előtt, amely tele van az His (atrioventrikuláris köteg, T.) kötegének károsodásának veszélyével.

Az atriotomiát követően az átriumba visszahúzó van behelyezve, a mitrális szelepet a szárnyak rögzítik, felemelik és kivágják. A szelepet egyetlen egységként próbálják eltávolítani, beleértve a szelepeket, az ínszálakat (akkordokat, T.) és a papilláris izmok tippeit. A szálas gyűrű a szelepszövet egyik oldalát kb. 3 mm. A szétmorzsolódáskor (lásd) a szelep a bal kamra üregét lazán tamponozzák szalvétával, majd fiziol, r-rummal mossuk.

A protézis méretét mérőeszközzel állítjuk be. A bal oldali atrioventrikuláris nyílás kerületén, a rostos gyűrű kötelező megragadásával 12-16 egyedi U-alakú vagy 8-alakú varrást helyeznek el, amelyek között nincs nagy rés. Ezután a szálak végei öltik a kiválasztott protézis mandzsettáját (2. ábra). A protézis rögzítésének különböző lehetőségei vannak, beleértve a matrac varratokat, az egyszerű megszakított varratokat és a folyamatos varratokat. A protézis pitvari vagy kamrai pozícióban legyen. Az átrium bemetszése folyamatos U-alakú és takaróvarratokkal van varrva.

A protézises aorta szelepekhez túlnyomórészt medián sternotomiát alkalmazunk. A műtét mesterséges vérkeringés körülményei között történik, a szívizom kötelező védelme az átmeneti anoxiával szemben hideg és kémiai cardioplegia segítségével (lásd) vagy koszorúér-perfúzió alkalmazásával. A szív-tüdő gép az aorta rendszere szerint van összekötve - a vena cava vagy a femoralis artéria - a jobb pitvar.

Miután a szorítót az aorta felemelkedő részére alkalmazzuk, az elülső fala egy tűvel van összekötve, amely a rendszerhez van csatlakoztatva egy hideg kardioplegikus oldat intravénás injekciójához, és ezzel egyidejűleg elkezdenek lehűlni a szívét. Súlyos regurgitáció esetén az aortát rögzítik, lumenét kinyitják, a jobb és bal szívkoszorúerek nyílásait kanülezik, és a koszorúér-tartályokat közvetlenül szívizom p-rummal perfundálják, amíg a szív mechanikai és elektromos aktivitása teljesen le nem áll.

Az aorta felemelkedő részét egy keresztmetszetű nyílás nyitja meg, kb. 1 cm-rel a szelepek elfordulása felett, vagy ferde metszéssel jégkorongbot formájában. Az aorta margóit hígítjuk, és a szelepek félszárnyú szárnyait kivágjuk, így a szövet egy oldala 2-3 mm széles. A bal kamra szelepkalcifikációval szükségszerűen lazán tamponozott. A szelepkivágás és az azt követő varrások során fellépő veszélyes zóna a nem koronária (hátsó félholdos szelep, T.) és a jobb koronária (jobb oldali félhold), szelepek között helyezkedik el. Három szektorban U-alakú vagy 8-alakú varratokat alkalmaznak, a rostos gyűrűt varrjuk, és a szálak végét rögzítik a szelep mandzsettájához, rögzítve a protézist. Lehetséges különálló takaró és matrac varratok használata, ritkábban folyamatos varrás. A protézis rögzítése után az aortát először egy folytonos U-alakú varrattal varrjuk, és egy folytonos függöny kerül rá.

Többszelepes protézisek esetén a medián sternotomia használatos. A mitrális szelep és az aorta szelepek cseréjének technikája megegyezik a protetikus szelepeknél. Szükséges szigorú működési lépések követése: az aorta felemelkedő részének rögzítése és a szív lehűtése, a bal átrium és a mitrális szelep cseréjének megnyitása, az aorta szelepek cseréje, a levegő kiürítése az aorta felemelkedő részéből, és a bilincs eltávolítása belőle, a bal átrium falának varrása és a végső levegő megakadályozása érdekében. embólia. Szükség esetén plasztikai sebészet vagy protetikus tricuspid (jobb atrioventrikuláris, T.) szelep, ezt a stádiumot az utolsó körben egy már működő szívvel végezzük a szív-tüdő gép folyamatos munkájával, ami biztosítja a véráramlás hiányát a szívkamrákon.

A nyitott szívben végzett sebészi beavatkozások legfontosabb szakasza a levegőembólia megelőzésére szolgáló intézkedések (lásd), amelyek az alábbiak: 1. A szív defibrillálása (lásd a defibrillációt), ha üregei nyitottak vagy nyitottak, csak aorta szorítása és spontán a szívaktivitás helyreállítása azonnal összenyomja az aortát. 2. Minden műveletben a bal kamra és az aorta emelkedő részének lefolyását kell végezni. 3. Az aorta felemelkedő részének rögzítését megelőző műveletekben, mielőtt a szorítót kényszer szellőztetéssel eltávolítjuk, a levegőt ki kell üríteni a tüdővénákból; az aorta felemelkedő részét egy tűvel fecskendezzük, amikor a bal kamra leeresztését nyomjuk meg, és a levegőt szívjuk; a jobb szívkoszorúér-szájnyílást csipesszel megnyomva fokozatosan szabadítsuk fel az aortát a bilincsből, beleértve a bal kamra elvezetését és a tű aspirátort az aorta emelkedő részében. 4. A mitrális szelepen végzett műveletek során, ha az aortát megszorították, először ugyanazokat az intézkedéseket hajtják végre, mint az aorta tömörítésével járó más műveleteknél; a protézist nyitva tartják (a szalag tapadása vagy a cső behelyezése); a tüdő lebegése és a bal pitvar csúcsának szúrása; helyezze el a szívét (a szelep nyitva) feltölteni; a bal oldali átütést a kezével, a fülével és a tüdő szellőztetésének folytatásával a szív bal kamra szívásával felszívja; az aorta emelkedő része felszabadul a bilincsből, és a kamra a helyére kerül. 5. A perfúzió befejezése után a tű aspirátort eltávolítjuk az aortából (lásd).

A műtét végén átmeneti elektrokardiostimulációs elektródákat kell a szívizomhoz kötni (lásd ingerlés), a vízelvezetést pedig a perikardiális üregben és a mediastinumban kell hagyni, és amikor a pleurális üreg megnyílik, a megfelelő oldalon további vízelvezetés történik.

Miután elvégeztük a művelet főbb intracardiaciai fázisát a transzsternális hozzáféréssel, a szegycsont széleinek alapos hemosztázisát végeztük el. A csont élek összehangolása 5-6 huzalvarrót vezet be. Az első két varratot áthaladják a szegycsont csontján, a többit pedig a szegycsonton, a szűk keresztmetszet mentén, a belső mellkasi artériák és a pleura széleinek károsodását elkerülve. A varratokat addig húzza meg, amíg a szegycsont szélei szorosan illeszkednek. A következő varratok alkalmazásakor a fóliát a periosteummal rögzítjük, majd a rostra és a bőrre csomópontokat alkalmazunk.

A posztoperatív periódusban (lásd), különösen az első 12 órában szükséges az összes létfontosságú szerv és testrendszer állapotának alapos értékelése: a szív-érrendszer teljesítménye, a mechanikus szellőzés megfelelősége, a máj és a vesefunkció, a c. n. a. A páciens spontán légzésre és extubációra való átruházása csak akkor lehetséges, ha e funkciók súlyos megsértése hiányzik.

szövődmények

Az elkövetkező napokban, műtét után, lehet vérzés (lásd), szívritmuszavarok (lásd), alacsony perckisüléses szindróma, az artériás hipotenzió, a kardiogén sokk (lásd), a tüdő szövődmények, a máj-veseelégtelenség (lásd: Hepatorenal) szindróma); c. n. C. - hipoxiás agyi ödéma (lásd az agy ödémája és duzzanata), embolia (lásd), vérzés (lásd) egy komatikus állapot kialakulásával; miokardiális infarktusok (nekrózis) a károsodott koszorúér-keringés következtében, vagy a szívizom elégtelen védelme anoxiából (lásd myocardialis infarktus); gennyes-szeptikus szövődmények - perikarditis (lásd), mediastinitis (lásd), bakteriális endokarditisz (lásd), szeptikus sokk (lásd), a szegycsont osteomyelitis; mentális zavarok.

A későbbi időszakokban lehetséges az artériás tromboembólia (lásd), amelynek előfordulását az atriomegália, a pitvarfibrilláció, a nem megfelelő antikoaguláns terápia vagy annak hirtelen törlése, a reumás folyamat súlyosbodása stb. a késői szeptikus endokarditisz, a rogo provokáló tényezői a fertőzés fókuszainak jelenléte, akár járóbeteg, műveletek és műszeres vizsgálatok anélkül, hogy kiterjednének antibakteriális terápiára, a felső légúti betegségekre; paravalvularis fistula, a varratok kitörésével, a szelepprotézis rögzítésével, a szelep kalcifikációjának és a szeptikus endokarditisnek a hátterében; protetikus szelepfunkció (a reteszelőelem mechanikai kopása vagy a bioprostetikus szelepek kalcifikációja, protetikai trombózis, a reteszelőelem elakadása); ritmuszavarok: a mitrális szelepen végzett műtétek után - pitvarfibrilláció (lásd), aorta protézisek után - extrasystole (lásd) vagy rendellenességek a szívvezetési rendszerben; keringési elégtelenség (lásd) a dyspnea, a szívdobogás, a megnagyobbodott máj és a perifériás ödéma megjelenésével (a protetikus szelep normális működésével, a szövődmények oka a nem megfelelő szívterápia, károsodott mód, a reumás folyamat aktivitása, az egyidejű betegségek előfordulása, miokardiális gyengeség); funkcionális jellegű neuropszichiátriai rendellenességek.

A kórházból való kilépést követően szükség van a véralvadási rendszer monitorozására (lásd), és ha szükséges, gyulladásgátló terápiát kell végezni.

1980-ig a világon több mint 300 ezer protetikus szívszelepprotézissel rendelkező beteg volt. E beavatkozások eredményeit, valamint más műveleteket a közvetlen (kórházi) halálozás, a hosszú távú túlélés és az életmód hasznossága (a beteg állapota, fizikai és mentális egészsége, munkaképességének szintje) alapján értékelik. A működési kockázatot ch. arr. a beteg kezdeti állapota és kompenzációs képességei. A hosszú távú eredmények klinikai és statisztikai vizsgálata (a Szovjetunió Orvostudományi Akadémia Szövetségi Tudományos Központja szerint) a mitrális szelep cseréje után 10 éves túlélést jelez 65-75% -a, az aorta szelepek cseréje után - 75–80%, és többszelepes protetika után - 60–65 %, míg a nem működtetett betegek csoportjában, akiknél hasonló a szívbetegség, a túlélési arány nem haladja meg a 40% -ot.

A szelepprotézisek hordozóinak életmódjának teljes értékét két fő tényező határozza meg: a szív szivattyúzási funkciójának biztonságossága és a protézis mechano-hidraulikus jellemzői (a tényleges nyitási terület mérete, a véráramlás ellenállása, a regurgitáció mértéke stb.). A jó funkcionális eredmények megszerzése szempontjából nagy jelentőséggel bírnak a működtetett korszerű rehabilitációs módszerek is.

Bibliográfia: Atlas of Thoracic Surgery, szerk. B.V. Petrovsky, 1. kötet, M., 1971; Burakovszkij V.I., Lischuk V. A. és Storozhenko I.N. A könyvben egy modern megközelítés az akut keringési zavarok és a diagnózis felépítésének értékelésére.: Aktuális. vopr. hirurgich. szívbetegségek és beteg, nagy edények kezelése, ed. V.I Burakovsky, p. 5, M., 1981; In és l m-ben DF és R kb. R.-nél. Implantátumok a műtétben, a sáv vele. Angol, M., 1978; M és és körülbelül N és N és Konstantinov B. A. Ismétlődő szívműveletek, M., 1980, bibliogr.; Martsinkyavichus A.M.Isirvi-dis V.M. A comb autológ széles fóliájának alkalmazása a mitrális szelep cseréjéhez, Grudn. hir., № 3, p. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G. M. és Shumakov V.I. Prosztetikus szívszelepek, M., 1966, bibliogr.; Cooley D. A. A tökéletes szívszelep keresése, Med. Instr., V. 11, p. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbon mellkasának műtétje, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Az aorta szelepcsere modern aspektusai: ki a műtét és milyen beavatkozások léteznek

A szívszelepek cseréjét több mint 50 éve végezték.

Ugyanakkor, figyelembe véve a modern technológiákat és a felhalmozott tudást, számos sebészeti technikát fejlesztenek ki, amelyek minimális traumatizációt és maximális hatást mutatnak.

Ilyen újítások például aorta szelepcsere műtétnek tekinthetők.

Miért szükséges a sebészeti kezelés

A legtöbb szívbetegség kezdetben konzervatív kezelést igényel. Gyakran azonban hatástalan, ami a betegek szenvedéséhez, életszínvonaluk csökkenéséhez és fogyatékossághoz vezet. Ilyen esetekben sebészeti kezelés javasolt. A jelzések a következők:

1. Súlyos aorta kalcifikus szűkület, jellegzetes klinikai kép kíséretében:

• ájulás;
• súlyos légszomj;
• fájdalom a szív összenyomó vagy szűkítő jellegű régiójában (hasonlóan a stroke-hoz);
• az ultrahangos vizsgálat eredményei szerint csökkentett ejekciós frakció - kevesebb, mint 40%.

1. Akut reumás támadás a betegség kialakulásával és a krónikus reumás szívbetegség (CRBS) kialakulásával.
2. Fertőző endocarditis.
3. A veleszületett szívhibák (Ebstein anomália).
4. Idiopátiás aorta szelepbetegség.

A műtét csak a beteg írásos beleegyezésével történik.

Ki nem kezelhető?

Számos olyan beteg esetében, akiknél aorta szelepcsere volt, ellenjavallt a műtétre. A legtöbb esetben az ilyen esetek konzervatívak. Tilos sebészeti kezelést végezni olyan betegeknél, akik:

• a szív- és érrendszeri betegségek dekompenzációjának jelei;
• szabályozatlan vércukorszint a glükózcsökkentő gyógyszerek szedése ellenére;
• elemzési eltérések: alacsony vörösvérsejtek, hemoglobin, leukociták;
• zavarok a véralvadási rendszerben;
• a vese- vagy májelégtelenség jelenségei;
• a szívizominfarktus akut stádiuma;
• ismeretlen eredetű láz;
• aktív fertőző és gyulladásos betegség;
• a fertőző endocarditis akut fázisa;
• bármely helyszín megerősített rosszindulatú daganata;
• öregség (több mint 80 év).

Ne végezzen műtétet terhes nők számára.

A kontraindikációk ilyen bősége annak a ténynek köszönhető, hogy a legtöbb aorta szelep protézisét nyitott szíven végezzük mesterséges vérkeringés és hipotermia körülményei között. Az ilyen helyzetekben a szövődmények kockázatai nagyon magasak, az orvosokat arra kényszerítik, hogy megtagadják a betegeknek a szükséges kezelést.

A műveletek típusai

A sérült szívszelep helyett beültetett protéziseket graftoknak nevezik. Azokat az anyagokat osztályozzák, amelyekből készültek. Két fő típus van:

1. Mechanikus mesterséges szelepek.
2. biológiai:

• a sertések, borjak szövetéből származó xenograftok;
• emberi szövetből készült homograftok (holttest);
• autograftok - a betegből vettek.

Amely pontosan a protézis kiválasztása, a szívsebész úgy dönt.

A mesterséges szelepek előnyei:

• elméletileg korlátlan élettartam.

Az ilyen protetikus szelep hátrányai:

• az antikoagulánsok élethosszig tartó bevitele;
• fogyókúra;
• magas vérzési kockázat;
• a terhesség hordozhatatlansága;
• a szelep mechanikus zaját, távolról hallva.

A xenograftok előnyei közül érdemes megjegyezni:

• nincs szükség az egész életen át tartó gyógyszerekre és étrendre;
• nincs zaj a szelep működéséből.

Az ilyen típusú protézisnek azonban számos hátránya van:

• egy idegen anyag visszautasítási reakciójának nagy kockázata;
• 10 év elteltével a helyettesítés szükséges a degeneratív változások és a biológiai implantátum kalcinálása miatt.

A homogépek csak egy mínusz - kis számuk van. Az ilyen típusú protézis előnyei:

• nincs szükség ismételt sebészeti beavatkozásra;
• a tartós reproduktív funkcióval rendelkező nők számára a gyermek hordozásának lehetősége;
• alacsony posztoperatív és tromboembóliás szövődmények előfordulása;
• antikoagulánsok hiánya;
• 100% pozitív hatás endocarditisben szenvedő betegeknél;
• lehetőség a legkisebb betegeknél.

A leggyakrabban használt kardiovaszkuláris típusok a következők:

• krioprezerválás;
• kezelt antibiotikum;
• friss szelep.

Mivel a forrásanyag az aorta vagy a pulmonalis artéria szövetét veszi.

A protézis implantációs műveletek maguk is két nagy csoportra oszthatók:

• transthoracic (a mellkas szétválasztásával);
• transzkatéter a bioprostézis telepítésével;
• transaortikus beültetés.

A beavatkozás típusát a beteg kora, az aorta szelep károsodása és az ezzel járó patológia alapján választjuk ki.

Egyes műveletek típusai

Az aorta szelep bioprostézisének transaortikus implantációja egy hibrid minimálisan invazív műtétre utal. Az ilyen beavatkozásra vonatkozó jelzések:

• a beteg fiatal kora;
• a kardiopulmonális bypass műtétének relatív ellenjavallatai;
• a légzési funkció megsértése;
• a transzkatéteres protézisekhez való megfelelő hozzáférés hiánya.
• a műtét utáni szövődmények kisebb sebészeti kockázata;
• az aorta gyökér anatómiai jellemzői.

A TAVI aorta-szelep transzkatéteres beültetését úgy végezzük, hogy a femoralis artériát CoreValve (Medtronic) és SAPIEN ST (Edwards) bioproteesekkel érjük el.

Szükség van a folyamatos monitorozásra az angiográfiai monitor képernyőjén. Minden fontos paramétert a szív folyamatos ultrahangával értékelünk.

A protézisek után az artérián keresztül érkező betegek 2-4 napig ürülnek. Végezze el a műveletet a betegek számára a következő mutatókkal:

• szimmetrikus kalcifikált aorta stenosis;
• az aorta szájának megfelelő területe;
• az aorta szelepgyűrű átmérője kisebb, mint 16 mm vagy nagyobb, mint 28 mm;
• a közös combcsont artéria lumenének megfelelő szélessége;
• súlyos, egyidejűleg kialakuló patológia, amely nem teszi lehetővé a tranzisztoros operatív hozzáférést.

A transzkatéteres beavatkozás ellenjavallt az alábbi esetekben:

1. A szelep aorta stenosis felett.
2. A veleszületett szívhibák.
3. Hipertrofikus kardiomiopátia.
4. Szükség van egyidejűleg a koszorúér-bypass műtétre.
5. Súlyos mellkasi deformáció.
6. Fertőző endocarditis.
7. Intrakardiális thrombus.

Számos ellenjavallat ellenére a szívsebészet legkorszerűbb fejlődése a transzcatéteres aorta szelepcsere.

Egy ilyen művelet lehetővé teszi a legbiztonságosabb biológiai graftok beültetését, ami nagyban megkönnyíti a betegek életét és további kezelését.

A tortaszkuláris hozzáférés, amelyet aorta szelepcsere követ, hosszantartó kórházi kezelést, rehabilitációt és masszív drogterápiát igényel. Ezért az utóbbi években hajlamos volt minimálisan invazív műveletek végrehajtására.

A beteg élete aortás szelepprotézissel

A betegek rehabilitációja a sebészeti kezelés típusától függ. Nyitott szívműtét után körülbelül egy hónapig tart, és tartalmazza:

• kötést visel;
• légzési gyakorlatok;
• gyógyszerek;
• varratok napi kezelése;
• mért fizikai aktivitás.

Ha transzkatéteres vagy transaortikus aorta-szelep implantációt végeztek, akkor a rehabilitációs időszak körülbelül 1-2 hétig tart. Ennek oka a tromboembóliás szövődmények alacsony kockázata és a mély posztoperatív seb hiánya.

Így az aorta szelep cseréje biológiai vagy mesterséges protézisekkel elkerülhetetlen eljárás számos beteg számára. Tekintettel a jelenlegi fejlődésre, az ilyen műveletek minimális szövődmények, rövid rehabilitációs időszak és kedvező prognózis az életre vonatkoznak.

Kardiológus - a szív és a vérerek betegségei

Szívsebész Online

Aorta protézisek

Súlyos aorta stenosisban szenvedő betegeknél az aorta protézis az egyetlen hatékony kezelés. Az aortás szelepgyulladás lehetséges az aorta stenosisban szenvedő gyermekeknél és néhány tüneti felnőtt betegnél, akik sikertelenül jelezték a sebészeti kezelést.

Az aorta-szelep cseréjét általában olyan betegek számára ajánljuk, akiknek jelentős klinikai jelei vannak az aorta-stenosisban, nem szignifikáns egyidejű kórkép hiányában. A műtét kockázata jobban függ a bal kamra összehúzódási funkciójától.

Az aorta stenosis műtéti indikációi

Az utóbbi években végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy az aorta-stenosisban szenvedő anginában szenvedő betegek átlagos élettartama 4 év, és a szinkronban szenvedő betegek esetében ez nem haladja meg a 3 évet. Szívmegállás időszakos megfigyelése esetén a várható élettartam nem haladja meg a 2 évet. Ezért az aorta-károsodás tüneteit mutató betegek átlagos éves halandósága 10%. A diagnózis felállításától számított első öt évben az aszimptomatikus betegségben szenvedő betegek körében évente körülbelül 7% -uk volt műtét vagy fejlesztés. A következő 5 megfigyelési évben ez a százalék 38% -ra nő. Az aorta stenosisban szenvedő betegeknél az aorta szelepnyílás területének átlagos csökkenése évi 0,12 cm2, amit a transzvalvuláris nyomásgradiens 15 mm Hg-os emelkedése kísér. A hirtelen haláleset ezekben a betegekben megfigyelhető, körülbelül évi 0,4% -os gyakorisággal. Ezek közül a betegek közül a betegség tünetei csak egy hónappal a halálos kimenetel kialakulása előtt jelennek meg.

Az aorta-stenosisban szenvedő betegek és a ≤ 30 Hgmm-es nyomásgradiens esetén a legnehezebb megérteni. alacsony ejekciós frakcióval (≤ 20%) kombinálva. Ezekben a betegekben a bal kamrai myocardium csökkent kontraktilitása miatt a transzvalvularis gradiens alacsony marad, ezért nehéz megbecsülni az aorta stenosis súlyosságát. Ezeknél a betegeknél a műtéti jelzések nem világosak, mivel a posztoperatív időszakban továbbra is nehéz megjósolni a műtét hatékonyságát. Ebből a szempontból a valódi stenózis mértékének meghatározásához a dobutaminnal stressz-echoCG-t kell végezni, amely egyidejűleg lehetővé teszi számunkra a művelet prognózisának meghatározását.

A műtétet a betegség tüneteit mutató összes beteg esetében is fel kell tüntetni, mivel ezeknek a betegeknek 10% -os éves halálozási aránya van, ha nem végeznek sebészi kezelést. A tünetmentes betegek, akiknek kamrai diszfunkciója évente kevesebb, mint 6%, és a hirtelen halál kevesebb, mint 0,2% évente, nem jelentenek műtéti kezelést.

A tünetmentes betegekben az aorta szelep protézise továbbra is ellentmondásos kérdés. Számos szerzõ csak tüneti betegeknél javasolja a műtétet, mivel úgy vélik, hogy a kamrai myocardium változása reverzibilis. Más szerzők azonban azt állítják, hogy sok olyan tünetmentes aorta stenosisban szenvedő beteg van, akiknél a bal kamra myocardiumának hirtelen végzetes vagy visszafordíthatatlan depressziója van, akik sebészeti kezelésben részesülnek a klinikai tünetek megjelenése előtt. Nincsenek egyértelmű kritériumok, amelyek meghatározzák ezt a betegcsoportot. Sokan azonban azt állítják, hogy a 0,60 cm2 vagy annál kisebb aorta szelep területe bizonyíték arra, hogy nem kielégítő a vérnyomáscsökkentő reakció, súlyos bal kamrai diszfunkció, kamrai tachycardia, vagy túlzott hipertrófia (bal kamrai vastagság> 15 mm) jelzi a műveleteket. Rosenhek et al. Tanulmányaiban kimutatta, hogy a véráram csúcssebességének évi 0,45 m / s-nál nagyobb növekedésével ez a szelepprotézisek jelzése. A koronária patológiájának magas előfordulását tekintve az aorta-szelep cseréje javasolt a tünetmentes, közepes aortás stenosisban (1–1,5 cm 2) szenvedő betegeknél, akik szívizom revaszkularizációban vagy más szeleppatológiai korrekcióban szenvednek.

Az aorta szelepcsere minden betegnek tünetei vannak, valamint olyan betegek esetében, akiknél nincsenek tünetek magas transz-szelepnyomás-gradienssel (60 mmHg-nál nagyobb), ≤ 0,6 cm-es nyílással, koronária vagy szelepes patológiával, mielőtt kialakul bal kamrai dekompenzáció.

További információk a műtéti jelzésekről itt találhatók.

Az aortahiányos műtét indikációi

Az aorta-szelepcsere jelenleg nem ajánlott krónikus aorta-elégtelenséggel és normál kamrai funkcióval rendelkező, tünetmentes betegeknél, akiknek jó a testmozgás. Azokban az esetekben, amikor az ejekciós frakció ≤ 55%, és a diasztolés átmérő 75 mm, vagy a szisztolés átmérő 55 mm, egy művelet látható. Az akut aorta-elégtelenség szintén a korai szelepcsere jelzésének tekinthető.

Az aorta szelep protéziseit a testmozgás tolerancia és a szívelégtelenség első megnyilvánulásának csökkenése mutatja. Ugyanakkor az aszimptomatikus betegek kioldódási frakciójának csökkenése a fizikai terhelés alatt a normál szisztolés funkció során a nyugalomban szintén jelzi a szelepcserét. Az ejekciós frakció nagysága és a művelet szükségessége közötti korreláció hiánya annak a ténynek köszönhető, hogy az ejekciós frakció számos tényezőtől függ, és nincs meggyőző bizonyítéka abszolút prognosztikai értékéről.

Ideális esetben a szelepcserét az apoptózisból adódó irreverzibilis myocardialis károsodások kialakulása előtt kell elvégezni. Annak ellenére, hogy a bal kamrai funkcióval rendelkező betegeknél nagyobb a műtét kockázata, várható élettartama hosszabb, mint az orvosi kezelésnél, mivel ebben a kohortban a betegek 50% -a hal meg egy éven belül.

A műtét előtt a bal kamrai diszfunkció jeleinek időtartama szintén azt mutatja, hogy a posztoperatív időszakban csökken a gyógyulás. A bal kamra tömeges regressziója akár három évig is eltarthat.

További információk a műtéti jelzésekről itt találhatók.

Működési technika

Az izolált aorta-szelep cseréjét standard AIC-csatlakozással végezzük egy kettős lumen-vénás kanül segítségével, amely a jobb oldali átriumba van behelyezve, az aorta-kanülést a szokásos módon végezzük. A szívkoszorúér és a szívkoszorúér-megbetegedés a szívkoszorúérek szájában, és egyidejűleg a koszorúér-patológiával - retrográd, a keresztirányú aortotomia kb. 5-10 mm-rel a jobb szívkoszorúér-száj szája fölött kerül végrehajtásra. Az is lehetséges, hogy ferde aortotómiát hajtsunk végre, különösen akkor, ha egy műveletet mini-hozzáférésből hajtunk végre.

Elérkezett aorta-szelep expozíció. A szálas gyűrű mentén eltávolítjuk és alaposan kalcium-szennyeződést eltávolítunk. A kalcium-extrakciót óvatosan kell végrehajtani, hogy ne okozzon perforációt a bal kamra kimeneti útjáról, és ne sértse meg az His és a szívvezetési rendszer kötegét. A kalcium mély eltávolításával a mitrális szelep elülső szórólapja területén a sértetlenséget egy perikardiális tapasz segítségével helyreállítják.

Aorta szelepek expozíciója és eltávolítása

Aorta szelepcsere mechanikus vagy csontváz bioprostézissel

A bal kamrai üreg alapos megtisztítása és mosása után a kalcium-embolia megelőzésére szolgáló oldattal megmérjük a szelepgyűrű méretét, majd 12-16 matracvarrást alkalmazunk tömítéssel vagy anélkül 2-3 mm-es lépésben. A tömítések elhelyezkedése lehet alacsonyabb vagy magasabb, mint az aorta gyűrű. Az aortát kettős polipropilén varrattal zárjuk 3 szálral. Közvetlenül a szorító eltávolítása előtt az aortából végezzük el a levegő alapos eltávolítását a szívkamrákból. Ehhez megáll a bal oldali kamrai vízelvezetés, amely a jobb felső pulmonális vénán keresztül történik, a szív megtelt, és a levegő a bal kamra csúcsán és egy speciális nyíláson keresztül távozik az aorta emelkedő részén.

Az aorta szelep protézisek és a koszorúér-bypass műtét kombinált kezelésének végrehajtásakor, ha antegrade plagiumot alkalmazunk, először a disztális anasztomózisokat hajtjuk végre, retrográd cardioplegia alkalmazásával, a művelet első szakaszában elvégezhető aorta szelep protézis, majd a disztális proximalis anasztomosis bevezetése.

Bizonyos nehézségek lehetnek a 21 mm-nél kisebb méretű, keskeny aorta gyűrűkkel történő aorta-szelep cseréje. Ehhez az alkalmazott eljárások Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) és Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), amelyek az aorta gyűrű méretének növekedését írják le egy tapasz beillesztésével az aorta gyökérbe. Ezekben a helyzetekben az aortotomiás bemetszést ezen túlmenően az elülső mitrális szelepen lévő bal koronária és nem koszorúér-szelepek között végezzük. Ez lehetővé teszi a szelep átmérőjének 2-4 mm-es növelését.

Az aorta gyökér átmérőjének kiterjesztése R. Nicks módszerrel

S. Konno et al. 1975-ben javaslatot tett az aortoventriculoplasztika elülső technikájára, amely lehetővé teszi az aorta gyökér átmérőjének 4 mm-nél nagyobb növelését, de traumásabb. Ehhez a keresztirányú metszés a Valsalva jobb koronáriaszinuszán és a jobb kamra kimeneti útjának elülső falán keresztül az aorta elülső faláig terjed. Ezután az interventricularis septumot is eltávolítjuk, és egy tapaszot vagy egy részét az allograftnak egy konzervált mitrális szelep formájában varrjuk össze a kapott ablakban. A jobb kamra kimeneti útvonalának helyreállítását külön foltban hajtjuk végre.

Az aorta gyökér módszer átmérőjének bővítése S. Konno

Az aorta szelep protézisei beskarakasny bioprostézis

A bioprostézis típusától függően az alábbi implantációs technikákat alkalmazzuk: szubkronikus helyzetben, "hengerrel", "teljes aorta gyökér".

Implantáció a szubkronikus helyzetbe

A keresztirányú aortotomia 5–7 mm-rel magasabb, mint a standard protézisek, hogy elkerüljük a bioprostézis deformálódását az ezt követő aorta zárás során. Szükség esetén az aortotomiás metszést varrjuk és megismételjük.

Az aortotomia a bioprostézis beültetésére szubkronikus helyzetbe

A natív szelep kivágását követően a szelepgyűrű átmérőjét mérjük, majd az alkalmazott bioproteézis méretéhez igazítjuk. Ellentétben a keretprotézisekkel, nagyon óvatosan kell figyelni a méretek megfelelőségét a szelephiba megelőzésére, kisebb átmérőjű, mint a szelepgyűrű mérete, vagy az ellenkező esetben nagy nyomású gradienst kell létrehozni.

Az aorta szelepgyűrű mérete és átmérőjének mérése

Az első öltések sorát a bioprostézis aljának rögzítésére vízszintes síkban hajtjuk végre, amely megfelel az aorta csigák alsó szélének helyének. A varrási vonal kezdete a jobb kamra és a bal koronárszelepek közötti baloldali kamrai kimeneti traktus izomrészéből az óramutató járásával ellentétes irányban 2-3 mm-es lépéssel. Emlékeztetni kell a varratok mélységére, hogy megakadályozzuk a kitörést vagy az atrioventrikuláris blokk kialakulását. Ezt követően a bioprostézis varrásra kerül, úgy, hogy a varratok helyzete a natív szelep commissures alján megfelel a bioprostézis megkötéseinek.

Az első öltések sora keret nélküli bioprostézis használata esetén. Sárga, zöld jelzi a felületes varrást.

A jövőben a Valsalva-sinus bioprostézis alapja az aorta gyökérhez állandó folyamatos 5-ös varrással van rögzítve. Először a bal koszorúér-bázis alapja, majd a megfelelő. Ugyanakkor a varratokat úgy alkalmazzuk, hogy a koszorúér-szájnyílások szabadok legyenek, és a varrási vonal fölött helyezkedjenek el. Az utolsó a nem koszorúér sinus. Ezt a fázist a bioprostézis commissure csúcsainak rögzítésével lehet végezni az utóbbi irányával a natív szelep commissures helyének irányába. Ugyanakkor meg kell követni a rögzítés magasságát annak érdekében, hogy megakadályozzuk a bioprostetikus szelepek elszaporodását. A második öltések sora hordoz, így pontosan és deformáció nélkül kell végrehajtani.

A varratok második sorának kialakítása aorta szelepcsere során keret nélküli bioprostézissel

„Tartalmazott henger” típusú beültetés

A "mellékelt henger" típusú beültetést ritkán használják. Javasolták az implantációs technika egyszerűsítését, de a későbbi gyakorlati alkalmazás azt mutatta, hogy két másik technikai módszer lett a választási módszer - a szubkronikus és az aorta gyökér technika. A beültetéshez speciális bioprostéziseket használnak.

Keret nélküli bioprostézis implantáláshoz a "mellékelt henger" típusának megfelelően
Az implantációs technika gyakorlatilag nem különbözik a fentiekben leírt implantációs technikától a szuboronában.

Teljes aorta gyökér implantáció

A „teljes aorta gyökér” típus beültetése azt jelenti, hogy a teljes natív aorta gyökér és szelep átáll az aorta gyökér bioprostézisére, és más módszerek alkalmazása nélkül. A koszorúérek szájait „gombok” formájában mozgatják.

Keret nélküli bioprostézis a típusú és a "teljes aorta gyökér" beültetéséhez
A bioprostézis a bal kamra kilépési útjához van kötve, a matracos varratokkal a párnákon egy 3 szálral. Szükséges a bioprostézis orientálása a natív koszorúér-nyílások nyílásainak helyével. A koszorúér-helyeket 5/0 folyamatos takaró öltéssel varrjuk. A bioprostézis és a felemelkedő aorta disztális anastomosisát folyamatos 4/0 varrattal végezzük.

Aorta szelepcsere aortai allograftdal

Az implantációs allograftok működését ugyanúgy végzik, mint az aorta szelepcsere szabványos működését keret nélküli bioprostézissel. Szükséges a bal kamra kivezetőcső belső átmérőjének és az aorta gyűrűjének gondos mérése, mivel az allograft mérete 2-4 mm-rel nagyobb, mint az aorta gyűrű belső átmérője. Jelenleg 4 allograft implantációs technikát alkalmaznak: az allograft szinuszainak kivágásával; beültetése két koszorúér-üreg kivágásával és a Valsalva nem koronária szinuszának megőrzésével; az aorta allograft alkalmazása az aorta gyökér protézisének hengereként a koszorúerek nyílásainak beültetésével; Aorta szelep cseréje minicorn formájában.

Az aorta szelep protézisek alkalmazásához használt allograftok típusai: A - szubkronáris helyzetbe történő beültetésre; B - Allograft a Valsalva nem koronária szinuszának megőrzésével; C - allogrft a "mellékelt henger" és az aorta szelep cseréjéhez minicore formában

Implantáció a szubkronikus helyzetbe

A keresztirányú aortotomiát 10–15 mm-rel a jobb szívkoszorúér nyílása alatt végezzük, az első típusú technikát alkalmazva az allograft 120 ° -os elforgatásának hatását úgy alkalmazzuk, hogy a leggyengébb része a bal kamra kimeneti traktusának izomrészével a nem koszorúér-szelep területén helyezkedik el.

Allograft beültetés szubkronikus helyzetbe

A varrási vonal alsó része folytonos varratokkal, vagy a szelep-allograftnak a bal kamra kiömlőcsatornába történő megfordításával párhuzamosan varrható az aorta gyűrű és allograft teljes kerületén.

A varratok első sorának az allograft szuboronáris helyzetbe történő beültetése során alkalmazott eljárás: egyenesen különálló varratok (1), inverziós technika (2)

A következő lépés a commissures tetejének felemelése, a Valsalva allograft szinuszának széle a szívkoszorúérek szája alá van varrva, folyamatos varrással.

A második öltések sorának beültetésének technikája az allograft szuboronáris helyzetbe történő beültetésére

A második típusú technológia alkalmazása esetén az allograftban csak a jobb és bal koronáriaszinuszokat kivágják, és az allograft a befogadó nem koronária szinuszához viszonyítva. A technika alapvető alapadatai megegyeznek az első módszerrel.

Allograft implantáció két koronáriaüreg kivágásával és a Valsalva nem koronária szinuszának megőrzésével

Az aorta gyökér implantációs technikát henger formájában először Albertucci M., Karp R.B. írta le. (1997). Az alsó sor a varratok köré kerül. A felső varrási sor közvetlenül a szinubuláris csomópont területén helyezkedik el. Az allograft koronária artériáinak szája a befogadó szívkoszorúereinek szájával összhangban van elhelyezve, és folyamatos 5 0 varrással van varrva.

Allograft implantációs technika "mellékelt henger" formájában

Protézis aorta szelep minicorn formájában

Ennek a technikának megfelelően az aorta gyökér teljesen kivágásra kerül, és az allograftot a bal kamra kimenő traktusa és az aorta között hengerként implantáljuk. A proximális anasztomosis egyszerű vagy matracos varratokkal hajtható végre 4/0 szál használatával, bár egyes szerzők folyamatos varrást használnak. A szívkoszorúéreket az allograftba 5 hüvelykes gombok formájában implantáljuk. A növekvő aortával a disztális anasztomosist folyamatos 4 0 varrással végezzük.

Aorta szelepcsere pulmonalis autograftdal (Ross működés)

Az aorta szelep protézis javítása pulmonalis autograftdal számos előnnyel jár: a tromboemobikus szövődmények csökkentése és az antikoaguláns terápia szükségességének hiánya, a hemodinamikai jellemzők javítása, az autograft növekedése idővel, ami különösen fontos a fiatal betegek számára, abszolút kompatibilitás a xenomaterialokkal szemben. A fő probléma a pulmonalis autograft stabilitása az aorta magas nyomására. Ennek az eljárásnak az egyetlen abszolút ellenjavallata a Marfan-betegség, az autoimmun betegségek szelepének jelentős patológiája. A pulmonális allograftok alkalmazásának prognózisa a táblázatban található.