Radiális artériás szúrás

A vénás hozzáféréshez hasonlóan az artériás ágyon keresztül történő hozzáférést különböző célokra használják:
• az artériás vérátömlesztés;
• az artériás katéterezés során.

Az artériás infúzióhoz a szívhez legközelebb eső edényeket használják. Az artériás vérátömlesztés technikailag nehezebb, mint az intravénás. Ezenkívül komplikációk lehetségesek az artériás törzsek károsodása és trombózisa formájában. Ebben a tekintetben ez a módszer gyakorlatilag nem használatos.

Jelzések:
• a klinikai halál a hatalmas, nem teljesített vérveszteség miatt;
• terminális állapot bármilyen etiológiai sokk esetén (a vérnyomás 60 Hgmm és ennél alacsonyabb);
• a vénákhoz való hozzáférés nincs.

Előnyök. Ez a hozzáférés lehetővé teszi, hogy a véráramba a lehető legrövidebb időn belül elegendő mennyiségű transzfúziós táptalajt öntsön. Közvetlen vérellátás az agy és a koszorúerek véredényeihez. A szív aktivitásának reflex stimulálása. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a tűk átmérője az artériás belépéskor lényegesen kisebb, mint a vénás.

Artériás szúrás

A manipuláció szükségessége akkor következik be, amikor:
• artériás vérminták fogadása;
• a vérnyomás közvetlen rögzítése;
• kontrasztanyagok bevezetése bizonyos vizsgálati módszerek végrehajtása esetén.
A radiális és a femoralis artériák leggyakrabban használt pontja.

Radiális artériás szúrás

A leggyakrabban használják, mint ebben az esetben, még a radiális artéria keringési zavarai esetén is, a kéz vérellátása általában nem változik. A szúrás előtt meg kell győződni arról, hogy az ulnar artéria és anasztómái normálisan működnek a palmar arch - Allen tesztje a kollaterális keringés megfelelőségére: az ujjakkal szorítsa meg az ulnar és radiális artériákat, hogy a vér a kézből a csuklóból áramoljon, és a vénák halványsá váljanak. A páciensnek többször kell préselnie és lerombolni a tenyerét. Ugyanakkor a tenyér élénk árnyalatot szerez. Az ulnar artériát felszabadítják, és elegendő biztosítékkal rendelkeznek, a megszorított radiális artéria ellenére a normál bőrszín 5-10 másodpercen belül helyreáll. Ha a kar színe ebben az időben nem tér vissza az eredetihez, az Allen teszt negatívnak tekinthető, ami a radiális artéria elzáródását jelzi.

Anatomy. A radiális és az ulnáris artériák a brachialis artéria ágai, és a felszíni és mély palmariíven keresztül a kezükbe szállítják a vért. A radiális artéria az alkar oldalsó széle mentén helyezkedik el, és a radiális csont távoli végén a csuklón tapintható. Itt csak burkolattal és bőrrel van borítva.

A szúrás folyamata. A görgőn elhelyezett csuklócsuklóban lévő ecsetelakadás meghatározza az artériák pulzálását. A bőrt és a bőr alatti szövetet egy érzéstelenítő oldattal infiltrálják, mivel az artériás szúrás fájdalmas eljárás a beteg számára. Az érzéstelenítés kiküszöböli az artériás görcsöket. Az edény az index és a középső ujjak közé van rögzítve, a tű a vízszintes síkhoz képest 45 ° -os szöget zár be a legközelebbi irányba. Az artériához való lassú megközelítés esetén az átmeneti pulzálás érzése van. A tű tovább halad, amíg a vér meg nem jelenik. Egy tapasztaltabb orvos meg tud szúrni egy artériát egy derékszögben, ami minimalizálja az artéria traumáját. A tű jelenléte az artériában azt jelzi, hogy belép a scarlet pulzáló vér fecskendőjébe.

A femoralis artéria szúrása

Anatomy. A combcsont artériája a külső csípő artéria törzsének folytatása. Az artéria keresztezi a vonal közepét, amely az Ilium elülső kiemelkedő gerincétől a gerinccsuklóig terjed. A femorális vénák mediálisan fekszenek az artériára, mindkét hajó áthalad a Scarpov háromszögben.

A szúrás folyamata. A femorális vénát a pupartic ligamentumban (gége) szúrjuk. Használjon nagy, 1,2 mm átmérőjű tűt.

A könnyebb kezelés érdekében a tűt a fecskendőre helyezik. A bal oldali középső és mutatóujja ujjaival megvizsgálja az edény falának pulzálását. A tű az ujjak között egy vágással van behelyezve, hogy elkerüljék az ellenkező fal szúrását, és enyhe szöget zár be a bőr felé. Amint a tű áthatol az artéria lumenébe, erős vérnyomás lép be a fecskendőbe. Ezután a fecskendőt leválasztják és további szükséges lépéseket folytatnak (transzfúzió, katéterezés).

Radiális artériás szúrás

A radiális artériás szúrás technikája

Húzza a megfelelő mennyiségű vért a fecskendőbe (a szükséges minimum). Az összegyűjtött vér térfogata nem haladhatja meg a BCC 3-5% -át. A tű eltávolítása után legalább 5 percig nyomjuk meg a csuklóra a gézszövetet, de az artériák teljes elzáródása nincs. edény manipulációk Mielőtt a kapott gázban meghatározzuk a vérgázokat, szükséges a légbuborékok eltávolítása és a fecskendő szoros lezárása. Ezután tegye a fecskendőt a jégre, és azonnal küldje el a laboratóriumba. KOMPLIKÁCIÓK • Fertőzés. • Hematoma. • Arteriospázia, trombózis és embolia.

Aneszteziológia, újraélesztés és intenzív ellátás

a műtéti műveletek referenciakönyvét

érzéstelenítés

sebészet

Az artériák szúrása és katéterezése

Az artériás szúrás mint önálló manipuláció jelzése az artériás vér epizódos biokémiai vizsgálatának szükségessége. Az artériás katéterezés szükséges, ha szükséges a vérnyomás monitorozása, a biokémiai paraméterek gyakori tanulmányozása, a vérgázok és a sav-bázis betegségek rögzítése, a szívelégtelenség meghatározása a festési módszerrel. A módszert az IC-vel végzett műveletek során és után, az újraélesztés során és azt követően használják rendkívül kritikus betegekben. Szúrásra és katéterezésre a leggyakrabban a radiális artériát használják, a második helyen a brachialis artériát, a harmadik helyen a combcsont artériát. A szerszámok és kiegészítők szinte megegyeznek a szublaviai vénák katéterezésével, csak a tűk, a vezetők és a katéterek átmérője valamivel kisebb.

Az artéria lyukasztási technikája meglehetősen egyszerű, hasonlít a venipunctúrára, a tű mélyebb (45-50 °) szögében különbözik. A csuklócsuklóban hajtsa végre a kefét és helyezze a görgőre. Amikor az artériát szúrjuk, miután a tű csúcsával rögzítették, és a tűn keresztül pulzálódik, a vér azonnal eljuthat, ha a tű áthatol az artériás lumenbe (ebben az esetben puha nyomás szükséges a szúrás ideje alatt), vagy ha a tű, amely mindkét artéria falát áttöri, meghúzódik. Az ilyen „retrográd” vértermelés általában akkor fordul elő, amikor egy tűvel ellátott tűt használunk. Ebben az esetben az artéria mindkét falát nyilvánvalóan áttörték, a szájüreget eltávolítják, és a tűt felemelik a vér befogadására. A vért száraz vagy heparinizált fecskendőben gyűjtöttük össze (heparin 5000 U / ml-es oldatával megnedvesített). A vér gravitációval kerül a fecskendőbe, ami kiküszöböli a dugattyú felemelésének szükségességét és a légbuborékok szívását (ez különösen fontos a vérgázok vizsgálatakor). A tű eltávolítása után az artéria lyukasztási helyét egy pamutgolyóval nyomjuk 5 percig, hogy megakadályozzuk a hematoma kialakulását. Ugyanezzel a céllal rövid idő alatt alkalmazható a nyomáskötés.

Az artériás katéterezés négyféleképpen hajtható végre: 1) egy perkután szúrás egy speciális műanyag kanül segítségével, melyet eltávolítandó fémstylettel; 2) szúrás vizuális ellenőrzés alatt az artériás expozíció után; 3) az arteriotomiás lyukon keresztül egy katéter behelyezése az artériát kitéve; 4) a Seldinger módszer szerint. Az első és negyedik módszerrel végzett manipuláció során a fentiekben ismertetett módszerrel kezdeti fázisban használjuk a perkután szúrást. Az első esetben, miután megkapta a vért, a kanül tűt vízszintes pozícióba helyezzük, a sztetilt eltávolítjuk, és a kanület az artériába a proximális irányba tesszük, az artéria Selteringer katéterezése után, miután a tű behatolt az artériába, ahogy azt pulzáló véráramlás jelzi. Az artéria lumenét egy fémvezető végzi, pamutgolyóval préseljük, a tűt eltávolítjuk, és a katétert a vezetőn keresztül az artériába helyezik. Néha tanácsos a szikét kissé a bőr fölé csúsztatni a vezető áthaladásának helyén. Az artéria katéterezéséhez a második és a harmadik módszerrel a felszíni időbeli artériát is sikeresen lehet használni, melyet a katéterezés befejezése után nem lehet gyakorlatilag bármilyen következménnyel zárni.

Az artéria szúrásának és katéterezésének leggyakoribb szövődménye a hematoma kialakulása, az arteria legszembetűnőbb és súlyosabb trombusképződése és elzáródása (20-60%). A radiális artéria trombózisa során a ulmaráris artérián keresztül a vér a palmarívon keresztül jut el. Ha az ulnáris artéria rosszul fejlett, a radiális artéria trombózisa az ujjak gangrénjét eredményezheti. A radiális artéria szúrása és katéterezése előtt biztosítani kell az ulnar artéria (!) Normális működését. Ehhez végezzen el egy sor tesztet: Allen vagy ujj pletizmográfia. Allen teszt: a radiális és az ulnáris artériák összenyomása; a páciensnek többször kell kinyomtatnia és kinyomtatnia a kéz ujjait, és hagyja őket a lecsupaszított (félig hajlított, nem élesen egyenesített, ami hibás eredményt adhat) helyzetbe; figyeljék a sápaság megjelenését; az ulnar artériára gyakorolt ​​nyomás megáll; ha a normál bőrszín legfeljebb 15 másodpercen belül helyreáll, akkor az ulnar artéria működése normális; a festés helyreállításának lassulása (több mint 15 másodperc) vagy annak hiánya azt jelzi, hogy a radiális artéria szúrásának ellenjavallata ebből az oldalról.

Ha a beteg eszméletlen (vagy érzéstelenítés alatt áll), akkor a következő tesztet alkalmazzuk: az a pont, ahol az impulzust a radiális artérián tompították tintával vagy jódoldattal; egy kéz felemelkedik, a könyök fölé heveder van elhelyezve, hogy megállítsa a véráramlást; a köteg fölé helyezze a mandzsettagépet, hogy mérje a vérnyomást és felfújja azt a szisztolés nyomás szintje felett; a tornyot eltávolítjuk (a beteg keze halvány, ischaemiás); az ujj összenyomja a radiális artériát a kívánt ponton, és oldja fel a mandzsettát; először, a kéz mediális margójának hiperémia van (véráramlás az ulnar artérián keresztül), majd a hiperémia az oldalsó oldalra terjed (véráramlás a pálmás ívben). Ha a fekélyes artéria vagy a radialis artériával rendelkező anasztómák nem működnek megfelelően, akkor a hiperémia lassan terjed az oldalsó oldalra, vagy egyáltalán nem történik meg.

Az ujj pletizmográfiáját használva csípje meg a radiális és ulnáris artériákat, és figyelje meg az impulzus eltűnését az ujján a görbén. Engedje el az ulnar artériát. Ha az impulzus visszaáll, akkor rendesen működik, és a szúrás nem ellenjavallt.

A katéter gondozása megköveteli az asepszis szabályainak betartását (!). Minden óránként 2-5 U / ml heparint tartalmazó oldattal mossuk, vagy a katétert heparin oldattal töltjük, és a katéter kanüljét egy speciális dugóval zárjuk le a tömítés céljából. Az artériás vérzés kockázata miatt rendszeres ellenőrzés szükséges; ahol a katéter áll. Miután a katétert eltávolítottuk, egy nyomáskötést viszünk fel a lyukasztóhelyre 1-2 órán át.

Arteriális hozzáférés (radiális artériás szúrás)

I. Jelzések. A radiális artéria szúrását úgy hajtjuk végre, hogy: 1) meghatározzuk a vérgázokat, vagy 2) kapjunk egy vérmintát, ha vénából vagy kapillárisból lehetetlen.

II. Felszerelés. 23. vagy 25. kaliber, 1 vagy 3 g-os fecskendő „alkoholos tűk”, alkohollal megnedvesített tamponok és povidon-jód (jódkomplex povidon polimerrel), 4 × 4 gézszalvéta, elegendő heparinoldat hígításban 1: 1000.

III. Teljesítmény technika

A. Egy kis mennyiségű heparinoldattal (hígítás 1: 1000) mossa le a vérmintát a laboratóriumba a vérgázok meghatározásához. Egy kis mennyiségű heparin, amely a fecskendő falát fedi le, elegendő ahhoz, hogy megakadályozza a vér koagulálódását. A túlzott heparin befolyásolhatja a laboratóriumi eredményeket. A heparin biokémiai paramétereinek meghatározásakor a vér nem mosható.

B. A radiális artéria legelterjedtebb pontja, amelyet az alábbiakban ismertetünk. Alternatív - a hátsó tibialis artéria szúrása. A femorális artériákat a vészhelyzetekben a legjobban meg lehet őrizni. A váll artériákat nem szabad szétszórni, mert nincs benne biztosíték.

B. Ellenőrizze a kollaterális keringés állapotát és az ulnar artéria türelmét az Allen teszt segítségével. Egyidejűleg nyomja össze a csuklóján lévő radiális és ulnarér artériákat, majd dörzsölje a tenyerét úgy, hogy fehér legyen. Csökkentse az ulnar artériára gyakorolt ​​nyomást. Ha a tenyér kevesebb mint 10 másodpercen belül rózsaszínre változik, akkor az ulnar artérián keresztül van megfelelő körkörös keringés. Ha a tenyér normál színe 15 másodpercen belül nem nő, vagy egyáltalán nem jelenik meg, ez azt jelenti, hogy a kollaterális keringés rosszul fejlett, és ezen a karon lévő radiális artéria jobb nem szúrni. Ezután ellenőriznie kell a fedezeti forgalom állapotát.

D. A vérmintához vegye be a beteg kezét a bal kezébe, és tegye le a csuklójába. A bal oldali kéz mutatóujjával tegye meg a radiális artériát (19. ábra). Néhány segítség lehet, hogy egy köröm van a szúrás helyén.

D. Törölje le a szúrási helyet először jód-povidonnal, majd alkoholos tamponnal.

E. A bőr szúrását kb. 30 ° -os szögben hajtsa végre, és lassan csúsztassa fel a tűt, hajlítsa felfelé, amíg a vér nem jelenik meg az összekötő csőben (lásd a 19. ábrát). Ha az artériából vért veszünk, akkor nem szükséges erős vákuumot létrehozni a fecskendőben, hogy töltse ki.

G. Írja be a fecskendőt a megfelelő mennyiségű vérre (a szükséges minimumra). Az összegyűjtött vér térfogata nem haladhatja meg a keringő vér teljes térfogatának 3-5% -át (az újszülöttben a keringő vér mennyisége kb. 80 ml / kg). Ezért ha egy újszülött 1 kg-os súlya 4 ml vért vesz igénybe, ez a teljes keringő vér mennyiségének 5% -a.

3. A tű eltávolítása után a megfelelő hemosztázis biztosításához legalább 5 percig 4 × 4 gézzel ellátott nyomáskötést alkalmazzon a csuklójára, de az artériák teljes elzáródása nélkül.

I. A kapott gázban lévő vérgázok meghatározása előtt el kell távolítani a légbuborékokat, és szorosan zárni kell a fecskendőt. Ha ez nem történik meg, az elemzési eredmények hibái lehetségesek.

K. Ezután a fecskendőt jégre helyezik és azonnal elküldi a laboratóriumba. Laboratóriumi formában vegye figyelembe a vérmintavétel időpontját, a beteg hőmérsékletét és a hemoglobin szintjét.

IV. szövődmények

A. Fertőzés. A fertőző szövődmények kockázatát minimalizálhatjuk a sterilitás szigorú betartásával az eljárás során. A fertőzést általában a gram-pozitív baktériumok, például az epidermális staphylococcus okozza. Őket nafcillinnel vagy vankomicinnel és gentamicinnel kell kezelni. Minden kórházban meg kell határozni a kórokozó érzékenységét az antibiotikumokra.

B. Hematoma. A hematoma kockázatának csökkentése érdekében a lehető legkisebb tűmérőt alkalmazzuk, majd azonnal, kb. A hematomák általában megszűnnek.

B. Arteriospázia, trombózis és embolia. Ezeknek a szövődményeknek a kockázata a lehető legkisebb tűmérővel csökkenthető. Ha egy bizonyos idő elteltével a trombózis rendszerint a tartály újbóli beállítására kerül sor. Az arteriospázist általában önállóan elimináljuk.

G. A vérpázsit meghatározásának eredményeinek pontatlansága. A túl nagy mennyiségű heparin a fecskendőben hibásan csökkentette a pH-t és a PCO2-t. Vér rajzolása előtt távolítsa el a heparin oldatot a fecskendőből. A vérmintában a légbuborékok jelenléte a fecskendő szivárgása miatt hibásan túlértékelt PO2-t és téves alulbecsülést eredményezhet.

Radiális artériás szúrás;

Előnyök: könnyű hozzáférés, alacsony vérveszélyes kockázat (0,58%).

Hátrányok: gyengén fejlett véráramlás esetén a radiális artéria trombózisa az ujjak ischaemiás nekrózisához vezethet, az idegek mechanikai sérülése tűvel, vagy a hematoma tömörítése, az artériás görcsök, amelyek klinikailag jelentősek a Raynaud-betegségben szenvedőknél is lehetségesek.

Ellenjavallatok: kifejezett helyi ateroszklerózis, negatív Allen teszt.

Szúrási technika:

· Ellenőrizze a véráramlás hatékonyságát - Allen teszt. A radiális és a ulnáris artériák anastomózist okoznak a felszíni és mély palmari íveken keresztül, az elégtelen fejlett véráramlás esetén az ulnar artéria medencéjében a radiális artéria trombózisa vagy görcse az ujjak nekrózisához vezethet.

Az Allen mintájának lefolytatásához a páciensnek többször próbálja összenyomni és kihúzni az ökölét, mielőtt a kéz megduzzadna, az ököl összeszorulva, majd az ulnar és a radiális artériák összeszorulnak (28. ábra). Megnyílik a kefe, amely után megáll az ulnar artériás nyomás. A természetes bőrszínnek legkésőbb 5 másodpercen belül vissza kell térnie.

Az ulnar artériától a legtávolabbi a hüvelykujj, a vérkeringés minősége, amelyben elsősorban a fókuszálásra van szükség. Ha az eredeti szín helyreállítása 5-10 másodpercet vesz igénybe, akkor azt az ulnar artérián keresztüli véráramlás megsértésének tekintik.

Ábra. 28. Allen tesztje. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Kézikönyv az orvosi manipulációk technikájáról.

Ha a vérfeltöltési idő több mint 10 másodperc, jobb, ha megtagadja a radiális artéria szúrását. Természetesen az Allen-teszt nem nagyon megbízható módja annak, hogy meghatározzuk a kollaterális keringés megfelelőségét, és főleg az artériás katéterezés előtt használják. Amint az a gyakorlatban kimutatták, a radiális artéria gyakori szúrásakor, különösen a hiperkoagulációs rendellenességek alatt szenvedő betegeknél gyakran előfordulnak a csuklóban a véráramlás zavarai, amelyek gyakran megnyilvánulnak az ujjak és az ujjak elpirulása formájában. A vazopresszorokat kapó betegeknél is megnövekedett az ischaemia kockázata a radiális artéria ismételt szúrásával. Véleményünk szerint az Allen tesztet a radiális artériában végzett bármilyen manipuláció előtt kell elvégezni, mivel az emberek 3–5% -ánál az arcus palmaris superficialis és az arcus palmaris profundus zárva van.

Az eszméletlen betegeknél a klasszikus Allen teszt elvégzése nem lehetséges. Ilyen betegeknél a vizsgálatot a kéz előzetes összenyomása nélkül végezzük, amihez elegendő az arteria nyomása a felemelt karon.

A vizuális értékelés változó kritérium, így a szerző módosított Allen tesztet javasol pulzoximetriával.

A pulzoximéter-érzékelő a vizsgált kéz hüvelykujjához van szerelve, majd az ulnar és a radiális artériák összenyomódnak, amíg az impulzushullám eltűnik a monitoron. Az ulnar artériára gyakorolt ​​nyomás megszűnését követően az impulzushullámnak legkésőbb 3 másodpercig kell megjelennie. SpO orientáció₂ nem pontos az artériás oxigéntelítettség változása és a monitoron megjelenő változás közötti bizonyos késés miatt. Csökkentheti a számítási időt SpO₂, ez azonban növeli a mérési hibát.

· A szúrási hely kezelése antiszeptikummal;

· A sugárirányú artériában a radiális csont távoli végén lévő pálcázható impulzus. A tapintás megkönnyítése érdekében a kefe kissé túllépte, a kefe túlzott kiterjesztése megnehezíti a tapintást. A helyi infiltrációs érzéstelenítés nem végezhető el, mivel az érzéstelenítő oldat elzárhatja az artériát, és gátolhatja annak tapintását;

· A 22 mm-es tű, amely heparinnal öblített 2 ml-es fecskendőt használ, a pulzáció irányában 30-45 ° -os szögben szúrta az artériát a bőrfelülethez (29. ábra);

· A fecskendőben lévő levegőt azonnal eltávolítjuk, a tűt sapkával zárjuk vagy egy speciális gumi kupakba vagy dugóba helyezzük;

· A heparin és a vér összekeverése érdekében a kapott mintával többször fecskendő van a tenyér között;

Ábra. 29. A radiális artéria szúrása.

· A fecskendő eltávolítása után a lyukasztási helyet szorosan nyomjuk 5 percig vagy annál hosszabb ideig a vérzés függvényében;

· Meg kell jegyezni a mintavétel időpontját, a testhőmérsékletet és a beteg helyzetét, FiO₂ és a mechanikus szellőzés paraméterei.

2. FEJEZET GYAKORLATOK

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Veroll von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Katéterek és szondák

2.1.1. Vénás hozzáférés

Perifériás vénás katéter telepítés

A perifériás vénás katéter állandó vénás hozzáférést biztosít. Ez lehetővé teszi a gyógyszerek és az infúziós oldatok gyors és magabiztos bevezetését. A perifériás vénás hozzáférés minden típusú érzéstelenítéshez szükséges (kivétel: az altatás indukálása a maszkon keresztül a kisgyermekeknél; ebben az esetben a katétert az érzéstelenítés során telepítik).

A vénás katéternek könnyen hozzáférhetőnek kell lennie az aneszteziológus számára, azaz a sebészeti területtől távol (pl. az idegsebészet és az otorinolaringológia lábánál). Ha szükséges, használjon speciális kiterjesztéseket.

A katéter rögzítésének és működésének megbízhatóságát a gyógyszerek bevezetésének megkezdése előtt ellenőrizni kell, különösen, ha egy másik személy telepítette. A katéter helyes helyzetét és átjárhatóságát az infúziós oldat vagy egy sóoldat bolusának vénájába való akadálytalan infúzió jelzi. Javasoljuk, hogy válasszuk ki a legmegfelelőbb és biztonságosabb pontot (a kéz, az alkar hátulja). Az ízületek területén lévő szúrást el kell kerülni a tű elmozdulásának és súlyos komplikációknak a lehetősége miatt a gyógyszer paravasalis beadása esetén.

A légbuborékok behatolása az edénybe az infúzió vagy a gyógyszerek beadása során teljesen elfogadhatatlan. A lakosság 30% -ának van az ovális lyuk nem diagnosztizált nem összeomlása, ami nagyon valószínűsíti a kereszt embolizmust az artériás ágyba.

A gyakori lyukasztással kis dózisú vénákkal kell kezdeni a nagyobbak mentése érdekében. Ez a sorrend ajánlott: a kéz hátulja, majd az alkar.

2-1. Táblázat. A perifériás vénás katéterek átmérője és átbocsátása

Külső átmérő, mm

Belső átmérő, mm

Teljesítmény, ml / perc

Folyékony infúziós oldatok

2-3 különböző méretű katéter. Standard felnőtteknek az infúziós oldatok bevezetésével - 17G (fehér) vagy 18G (zöld). A vakolat, néha helyi érzéstelenítő (például 1% lidokain vagy mepivakain oldat) rögzítése 2 ml-es fecskendőbe 25G tűvel; egyidejűleg vért kell vennie az elemzéshez - egy 20 ml-es fecskendőt és egy vércsövet, az infúziót infúziós rendszerrel és adapterrel („tee”) végezzük.

2-2. Táblázat. Katéterméretek

Ábra. 2-1. A kéz hátsó részének szúrása [A300-157].

• Bécsben csak egy fém tű, a vér áramlik ki;

• műanyag katéter a tartályon kívül;

• Jellemző: a katéter nem tolható előre.

• akut szögben a szúrás során a véna elülső és hátsó falai egymás ellen szorulnak;

• a tű mindkét falát áttört;

• releváns a szúrás irányában a tetején és az oldalon.

Ábra. 2-2. Hibák a perifériás vénás katéter telepítésekor [A300-157].

• Fertőtlenítse a szúrást, szükség esetén borotválkozzon.

• Szükség esetén helyi szubkután érzéstelenítés 1% -os lidokainoldattal (például lidokain *) vagy 1% mepivakain oldattal (scandonest *).

• Csökkentse a váll vénás kiáramlását felfújható mandzsettával vagy kötéllel.

• Szúrási irány: szúrási hely - 1 cm távolságra a kívánt vénától; bőrfeszültség.

• Gyorsan szúrja be a bőrt, kissé húzhatja vissza a tűt, és behelyezheti a vénába (amíg a vér nem jelenik meg a műanyag katéter pavilonban).

• 5 mm-re tolja be a tűt a vénába, majd a helyén tartsa a katétert, és vegye ki a fém tűt.

• Lassan mozgassa a katétert a vénába, amíg meg nem áll. Ellenőrizze a katéter helyzetének megbízhatóságát és rögzítse.

Teljes intravénás érzéstelenítés perifériás vénás hozzáféréssel

Az infúziós szivattyúk perifériás vénás katéterhez való csatlakoztatásának jellemzői

Teljes intravénás érzéstelenítés esetén a perifériás vénás katéterhez legfeljebb három infúzió áll rendelkezésre. Az eszközök által létrehozott nyomás hatására az infúziós rendszerben lévő folyadék különböző módon mozoghat:

• a nyomás gradiensnek megfelelően szabadon áramlik a vénán; ez ideális;

• nehéz a vénás kiáramlás (a vénák kis átmérője, a vállon felfújható mandzsetta stb.); a proximális vénában a magas nyomás a disztális irányban terjedő oldatot kényszeríti, és ennek következtében az érzéstelenítő eszköz nem éri el a hatás helyét. Ha egy szelep van felszerelve, hogy megakadályozza a folyadék visszafolyását a póló felé, akkor az összes túlnyomás a vénába kerül;

• a túlnyomás következtében fennáll a vénás fal szakadásának vagy az infúziós oldat szivárgásának veszélye abban a helyen, ahol a katéter tűje áttört a vénás falra. Ez a gyógyszer szubkután zsírszövetbe való bejutásához vezet.

! Az intravénás injekciót semmilyen esetben nem szabad elvégezni, ha a problémamentes infúzió vagy a 0,9% -os nátrium-klorid oldat bolus beadása sikertelen (paravasalis injekció jelei - ödéma, fájdalom, a fecskendő dugattyúja ellenállással mozog).

! A szúrási helynek jól látható helyen kell lennie a végtag két ízülete között.

! Nem szükséges, hogy szúrást végezzünk egy kézben arteriovenózisú shunt segítségével.

! A veseelégtelenségben szenvedő betegeknél nem kívánatos az alkar vénáinak szúrása a későbbi t

Ábra. 2-3. Teljes intravénás érzéstelenítés [A300-157].

sönt beiktatása (a szúrást csak a kéz hátsó részén kell elvégezni). ! A külső juguláris vénán keresztül történő hozzáférést gyakran hibásan „központi hozzáférésnek” tekintik, és ily módon megpróbálnak hiperoszmoláris oldatokat vagy K + oldatokat injektálni, amelyek paravasalis beadás esetén szöveti nekrózist okoznak. szövődmények

Az artéria véletlen szúrása: pulzáló véráramlás a katéterből, fájdalom. Kétség esetén vérgáz-elemzést kell végezni.

Véletlen intraarteriális injekció - lásd 2.1.2.

A vénás "burst": lehetséges, hogy a vénát túl nagy szögben szúrta és megrongálta az ellenkező falat vagy a "gyenge kötőszövetű" edényeket (például glükokortikoidok kezelésében) - megjelenik egy hematoma. Súgó: Közvetlenül a szúrás után lazítsa meg a vénás kábelt, és alkalmazzon nyomáskötést.

Fájdalmas szúrás: túl felületes vagy túlságosan lassú bőrszúrás, helyi érzéstelenítés hiánya.

Paravasalis bevezetés: távolítsa el a perifériás katétert! Adj a kezednek egy hatalmas pozíciót; rendeljen alkoholkészleteket

sy, gyulladáscsökkentő gyógyszerek (helyileg vagy szisztémásan). Talán a heparin kis adagjának bevezetése. thrombophlebitis

Klinikai megnyilvánulások: ödéma, bőrpír, fájdalom.

Kezelés: adja meg a kezedet a legmagasabb pozícióba. Alkohol-tömörítéseket, gyulladáscsökkentő szereket (helyileg vagy szisztémásan) rendeljen. Talán a heparin kis adagjának bevezetése.

A fém tű eltávolítása után nem lehet mélyen behelyezni a műanyag katétert, bár az edény lumenében van: lehetséges, hogy a vénák szelepei megakadályozzák. 0,9% -os nátrium-klorid-oldatot injektálunk be, miközben a katétert egyidejűleg tovább növeljük.

2.1.2. Az artériás katéterezés indikációi

Vérgáz-analízis, közvetlen vérnyomásmérés, arteriovenózus hemofiltráció. Ellenjavallatok

Relatív: fokozott vérzési hajlam.

Abszolút: gyulladás vagy duzzanat a szúrás területén, az artéria vérellátása, például a HOZANK, pozitív Allen teszt. Teljesítmény technika

Szúrási hely: lehetőleg a nem munkás kar vagy a femorális artéria radiális artériája. Reserve opció - a láb dorzális artériája, a brachialis artéria és a felszíni temporális artéria.

Felszerelés: 500 ml elektrolitoldattal és 1000 NE nátrium-heparinnal, egy érzékelővel és nyomásálló modullal ellátott, 500 ml elektrolitoldattal ellátott infúziós rendszer, egy merev vezető, három kimenettel ("tee"). Helyi érzéstelenítők (1% lidokain vagy mepivakain oldat), fecskendő, vékony tű, 0,9% -os nátrium-klorid-oldat, steril tömörítők és kesztyűk, fertőtlenítőszerek, egy lyukkal ellátott lap, steril munkaterület.

• Egyszeri szúrás a vérgáz elemzéséhez.

• Katéterezés közvetlenül az artéria szúrásával.

• Seldinger katéter bevezetése.

Ábra. 2-4. Nyomás görbék különböző edényekben: P_S = AD _syst, P_D = AD _Diaszt, MAP = AD _vö [A300-157].

Radiális artériás szúrás

! A radiális artéria szúrása elfogadhatatlan, ha a hegyes kézen arteriovenózis fisztula vagy shunt van, vagy ha a dialízis a jövőben valószínű. Szúrjon közvetlenül artériás katéter tűvel

Ha a beteg tudatos, egyszerűen és egyértelműen tájékoztatja őt a közelgő eljárásokról.

Ellenőrizze a biztosíték állapotát (2-6. Ábra).

Helyezze el és rögzítse a karot a páciens előnyös irányába (jobbkezes vagy balkezes). Ehhez kissé húzza meg az artériát (a csuklócsukló kiterjesztése: helyezzen egy kis görgőt), rögzítse. A túlhajlítást el kell kerülni.

Fertőtlenítsük a következő szúrás helyét, steril anyagot helyezzünk rá, végezzünk helyi érzéstelenítést.

A bal oldali mutató, középső és gyűrűs ujjak a radiális artéria lefolyásához, a radiális artériát 30-45 ° -os szögben szúrják. A vér megjelenése után helyezze a tűket 4 mm-re az edény lumenébe és helyezze be a katétert. Biztonságosan rögzítse a katétert és csatlakoztassa a mérőrendszert. Szúrás a Seldinger módszerrel

A radiális artéria szúrásához 30-45 ° -os szögben kell lennie; a tűt a lumenben úgy helyezzük el, hogy a vér pulzáló ritmusban áramlik; ha szükséges, kissé elforgathatja a tűt. Lágy csúcsvezetőt helyezünk be az edény lumenébe jelentős nyomás nélkül. A tű eltávolításra kerül, és a vezetőn keresztül egy katéter kerül. Győződjön meg róla, hogy az 1–2 cm-es vezető a katéter pavilonjából nyúlik vissza, hogy megakadályozza a vezető véletlen eltűnését az edény lumenében. Támogassa őt egy kis erő alkalmazásával.

A Seldinger-vezeték eltávolítása után egy nyomásmérő rendszer van csatlakoztatva (nincs szabad légbuborék bejutása), a nyomásérzékelőt a csuklórészbe helyezik, és a leolvasásokat összehasonlítjuk a légköri nyomás szintjével. Egy steril kötést alkalmazunk a lyukasztóhelyre, és a katétert szilárdan rögzítik egy vakolatsal.

Minták a mellékhatás jelenlétére

A világ népességének 5% -ában hiányzik a kéz (a pálmás ív) fedélzeti vérellátása.

Fertőtlenítse a kezét: nyomja meg az ulnar és a radiális artériát, emelje fel a kezét, aktívan nyomja össze vagy passzívan nyomja össze az ököl. Ha a radiális vagy ulnáris artéria dekompressziója után 3–10 másodperc múlva a kefe ismét rózsaszínre (kollaterális vérellátás) fordul elő, az Allen teszt negatív. Ellenőrizze mindkét artériát.

Pulsoximéter teszt

Általában ez a teszt sokkal könnyebben kivitelezhető, és az anesztézia idején is lehetséges a fedett vérellátás állapota. A vizsgálatot elvégezhetjük a lábra ható fedélzeti vérellátás meghatározására is.

A teljesítmény technikája: helyezze az impulzus-oximétert a mutatóujjra, és aktiválja a monitoron a fotopletmográfiai görbe képét. A radiális artériás jel tömörítése után

Ábra. 2-5. A radiális artéria szúrása [A300-157].

Ábra. 2-6. Allen tesztje [А300-157].

mentve. Meg kell várni egy kis időt, mivel a pulzoximéter nem feltétlenül tükrözi a jel változásait. Az ulnar artéria egyidejű tömörítésével a jel eltűnik.

Az eredmény értékelése: kollaterális keringés hiányában nincs fotopletizmográfiai görbe, míg az érrendszeri görcsökben, a krónikus obstruktív artériás betegségben vagy a központi keringésben az EKG-vel szinkronizált impulzusszerű jel még mindig felismerhető a maximális pulzoximéter jelerősítésnél. A combcsont artéria szúrása Seldinger módszerével

Ellenőrizze a véráramlást, a véralvadást és ellenőrizze a szúrási helyet (a gombafertőzés kizárására).

A lyukasztóhely fertőtlenítését végzik, egy steril szalvétát, amelynek közepén egy lyuk van, a munkaterület kezelése; szúrási készlet készítése; végezzen helyi érzéstelenítést.

A femoralis artériát az inguinalis kötés alatt pompázzuk (mnemonikus szabály: IVAN = belülről - Bécs - arteria - ideg) és szúrjuk meg a II. És III. A pulzáló véráramlás a fecskendőbe szinkronban van a szív összehúzódásaival

a tű helyes pozíciója az edény lumenében. Óvatosan vezessük be a Seldinger-vezeték lágy hegyét (ellenállással, a behelyezés megkönnyíthető a vezető vagy a tű enyhe forgatásával). Ezután egy katétert vezetünk be a vezetőn keresztül az edény lumenébe, amely szorosan rögzítve van sebészeti varratokkal, és egy nyomásmérő rendszer van csatlakoztatva.

! Az ellenállás jelenlétében a lehető leggondosabbnak kell lennie.

! A nyaki szegély feletti szúráskor fennáll a retroperitonealis hematoma veszélye.

Lehetséges mérési hibák, hibák csökkentése

A mérési helyhez kapcsolódó vérnyomás-indikátorok változása (2-7. Ábra) Állítsa be a nullpontot a szív magasságában

A nyomásérzékelőhöz vezető vonal, amelynek hossza legfeljebb 1 m (görbe torzítás) - kemény anyag használata (a görbe lapítása)

Kerülje el a légbuborékok belépését (embolia, görbék egyengetése) A mérőterület közelében lévő hajó görcsös / szűkületének változása megváltoztatja az érzékelő nullpontos eltolását (például nagyfrekvenciás koaguláció során)

• Az artéria vérellátása (ujjak, kéz, kar, lábujjak, láb, láb).

• Vérzés a nem megfelelő szúrás, az artériás perforáció vagy a rendszer elválasztása miatt.

• Hematoma, főként az elégtelen kompresszió miatt.

• Trombózis, fertőzés. Megelőzés: a katéter időtartama az edényben legfeljebb 10 napig, a helyi és szisztémás fertőzés tüneteinek napi ellenőrzése.

Ábra. 2-7. A vérnyomás mérésének torzulása [A300-157].

• Emésztés ateroszklerotikus plakkok, légbuborékok, katéteres anyag.

• 3 hónapig terjedő betegségek (reverzibilisek).

• Arteriás injekció, elsősorban a radiális és a brachialis artériába.

• Arteriovenózus tolatás. ! A szövődmények megelőzése

Szúrás előtt: anamnézisgyűjtés (szervi perfúzió és véralvadás megsértése), a javasolt szúrás helyének vizsgálata, piros adapterek és piros jelzésű autópályák. Minden hozzáférést „artéria” matricával látunk el; pulzoximetria, amely lehetővé teszi a katéteres artéria vérellátásának perfúziójának szabályozását.

Szúrás után a nem megfelelő perfúzió jelei: a bőr helyi elhomályosodása, nincs impulzus, nincs pulzoximéter jel.

Rendellenes szúrás és a katéter eltávolítása

A szúrási hely elégséges összenyomása négy ujjal a vérkeringés helyreállítása során (radiális artéria> 3 perc, femoralis artéria> 10 perc), nyomáskötés (a tapaszt nem szabad körkörösen alkalmazni). Szükséges a vérzés, a hematoma és a szöveti ischaemia hiányának rendszeres ellenőrzése. Véletlenszerű intraarteriális injekció

Égő fájdalom a bőr szúrási helyén vagy disztálisan (előfordulhat, hogy nem fejlődik ki azonnal), halvány, néha megfestett bőr, végtag cianózis; lehetséges nekrózis, impulzus hiánya a perifériában.

• Ne távolítsa el a tűt!

• 20 ml 0,9% -os nátrium-klorid-oldatot, majd 10 ml 1% -os lidokain oldatot adjon be intraarteriálisan lassan.

• 50 mg metilprednizolon intraarteriálisan vagy 200 mg dexametazon + 100 mg lidokain 50 ml 0,9% -os nátrium-klorid-oldatra, 10 ml / h intraarteriálisan infúziós pumpán keresztül.

• A súlyossági fokozattól függően a trombolízishez urokinázba vagy streptokinázba léphet.

• Ischaemia és súlyos fájdalom - az idegplexus blokád (szimpatikus blokád és fájdalomcsillapítás - lásd 7.4).

• Szisztémás antikoagulánsok bevezetése (nátrium-heparin 5000 NE intravénásan, 20 ezer NE / nap, ha lehetséges az infúziós pumpa segítségével).

• Bizonyos esetekben szükség van a műtétre (thrombectomia, fasciotomia).

Megelőzés: ne szereljen be perifériás vénás katétert a könyökcsukló területére, óvatosan tegye meg a vénát, indítsa el az infúziót közvetlenül a telepítés után, és ha kétség merül fel, elemezze a vérgáz összetételét. (Figyelem: a vérnyomás jelentős csökkenésével a pulzáló véráramlás nem mindig figyelhető meg), egyértelműen jelölje meg az artériás hozzáférést (piros „artéria” matrica).

2.1.3. Központi vénás hozzáférés és központi vénás nyomásmérés

A CVC állandó hozzáférést biztosít a központi vénákhoz. A központi vénák és a légköri nyomás közötti különbségek vérzést vagy légembólia okozhatnak. A szövődmények megelőzése

A vénák jó kitöltése jól láthatóvá teszi, megkönnyíti a szúrást és megakadályozza a levegő belépését a véráramba. A perifériás vénák szúrásakor a jó töltést a végtagból származó vér kiáramlásának megzavarása biztosítja; a mellkas területén lévő vénák kitöltése, ha a beteg Trendelenburg-pozíciót kap (a fej feletti lábak, a test dőlésszáma kb. 20?).

Nagy központi vénák szúrásakor emlékeznünk kell a nagy artériák (carotis, combcsont) és idegplexusok (brachialis plexus, femoralis ideg), testüregek (pleura, pericardium), üreges szervek (nyelőcső, légcső, szív) és más anatómiai struktúrák (mellkasi) közelségére. csatorna, mediastinum). Ezeket a manipulációkat egy tapasztalt orvosnak kell elvégeznie, aki megbirkózik a lehetséges szövődményekkel. A vérzés vagy szervkárosodás esetén gyakran szükség van azonnali intenzív beavatkozásra (például pneumothorax, pericardium tamponádé).

A központi vénák katéterezésének eldöntésekor meg kell gondolni, hogy milyen igények merülhetnek fel a további kezelés során.

• Egy vagy több lumen katéter (CVP mérése, katecholaminok bevezetése, parenterális táplálás), esetleg egy bevezetővel (a pulmonalis artéria katétere, infúziós terápia) kombinálva.

• A katétert bizonyos tartalékkal kell ellátni, mivel a szúrási helyen végzett további manipulációknál a fertőzés kockázata jelentősen megnő.

A CEC és az Introducer ugyanabban a tartályban történő telepítésekor mindkét Seldinger vezetőt egymás után kell bevezetni. Egy vénának a már beillesztett vagy beépített katéterrel történő szúrása ellenjavallt, mivel fennáll a veszélye annak, hogy a katétert a tűponttal elvágják. bizonyság

• Vénás hozzáférés, a perifériás katéter telepítésének képtelensége (például sokk, polytrauma).

• A vénás falat károsító anyagok bevezetése a koncentrációtól és az ozmolaritástól függően (például citosztatikumok, néhány antibiotikum).

• Erős gyógyszerek (katekolaminok, nyugtatók, fájdalomcsillapítók) folyamatos alkalmazása.

• Orvosi és diagnosztikai katéter bevezetése egy bevezetőn keresztül (a pulmonalis artéria katétere, ideiglenes EX, vénás kivonási angiográfia).

• Nagy mennyiségű folyadék infúziója (például, ha hasi aorta aneurizma szakad meg) csak az 5F vagy 8F bevezetőn keresztül.

• Kiterjedt műtét, mint például a szív vagy a mellkas.

Ábra. 2-8. Háromlumenes központi vénás katéter (általános nézet és keresztmetszet) [A300-157].

• Működés a beteg ülő helyzetében (úgy, hogy amikor levegőembólia alakul ki, lehetséges a levegő eltávolítása a vénás ágyból).

• Postoperatív intenzív ellátás: katekolamin adagolás, parenterális táplálás, transzfúzió, rendszeres vérvétel.

• Mesterséges vese egy Sheldon katéteren keresztül.

• EX (Introducer 5F).

• Hemodinamikai monitorozás (pulmonalis artériás katéter - lásd 3.4.3, CVP mérés - lásd 3.4.1).

• Az önkéntes beteg beleegyezésének hiánya. Kivétel: egy sürgősségi beteg számára, aki nem érhető el.

• Gyulladásos folyamatok és daganatok a szúrás területén.

• A tüdő, a mellkas és a mediastinalis szervek anatómiai változása.

• Carotis szűkület a másik oldalon.

• A vérzés hajlama (koagulálhatóság ellenőrzése). Ellenjavallata a szublaviai vénák szúrásának.

• A kontrasztális oldalról a szúrás utáni állapot radiológiai ellenőrzés nélkül.

• Pneumothorax a másik oldalon.

Korai: artériás szúrás (hematoma, ischaemia), pneumothorax, perikardiális vérzés, hematoma, embolia (levegő, katéter részei), szívritmuszavarok.

Késő: artériás szúrás (arteriovenózis fisztula, hamis aneurysma), pneumothorax (több napig), perikardiális vérzés, hidro- és hemothorax, idegkárosodás (3 hónapig tartó reverzibilis érzékenységi zavar, csillagcsomópont), trombózis, fertőzés.

2-3. Táblázat. Komplikációk a központi vénás katéterezés során

korán (másodpercről percre)

késő (perctől napig)

távoli időszak (hét)

Hematoma, ischaemia, vérzés

Arteriovenózis fisztula, hamis aneurizma

Pneumothorax, a nyelőcső perforációja, légcső, mellkasi cső, mandzsetta cső

Subcutan emphysema, hemopericardium, hidrothorax

Idegkárosodás: csillagcsomópont, hüvely és visszatérő ideg, brachialis plexus, combcsont, diafragma, medián, radiális ideg

Implantáció (Introducer, Guide, katéter)

Levegőembólia, thromboembolia, embolia a katéter részei, szívritmuszavarok, vérzés

Endokarditisz, miokardiális perforáció

A katéter rossz helyzetével: szívritmus zavarok, perforáció.

Könyökhajlítás: egy artéria (brachialis artéria) véletlenszerű szúrása, idegkárosodás (mediális ideg).

Femorális vénák: egy artéria (femoralis artéria), retroperitoneális hematoma, idegkárosodás (combcsont ideg) véletlenszerű szúrása.

Belső juguláris vénák: egy artéria (carotis, vertebrális artéria), arteriovenous fistula, pneumothorax, idegkárosodás (brachialis plexus), Horner szindróma véletlenszerű szúrása.

Kötetlen, szublaviai vénák: egy artéria (hemothorax, hemomediastinum, arteriovenous fistulas), pneumothorax, hidrothorax (bal oldali lyukasztás esetén a mellkasi csatorna sérülése) véletlenszerű szúrása, trachea sérülés (cső mandzsetta). Intézkedések szövődmények esetén

Az artériás vérzés: távolítsa el a szúrási tűt és erősen nyomja össze az artériát (miközben megtartja a perfúziót). Figyelemmel kíséri a beteg állapotát, adjon megfelelő belépést a betegség történetébe. Figyelem: a szublaviai artéria tömörítése nem megengedett!

Idegkárosodás: Az anesztézia vagy a kiterjedt helyi érzéstelenítés során bekövetkező károsodás figyelmen kívül hagyható. A tünetek meghatározása súlyos fájdalmak, amelyek azonnal előfordulnak, amikor a tű eléri az ideget, és az ösvény mentén sugároz, és a megfelelő izomcsoport összehúzódása kíséri. El kell távolítani a tűt, ellenőrizni kell az ideg működését, feszültség nélkül nyugodt helyzetben kell lennie, amint lehetséges, hívjon neurológusra és sebészre; leírja, mi történt az orvosi feljegyzésekben.

Horner-szindróma: a helyi érzéstelenítő beadása után, a cselekvés végét várva, a stellát ganglion stimulálásával eltávolítjuk a katétert.

Pneumatikus, hemato- és hidrothorax: a súlyosságától és más állapotoktól függően (AVL) a pleurális üreget azonnal le kell üríteni (lásd 8.2.5). Diagnózis: auscultation és ütőhangszerek, nyomás a légzési körben, röntgen. Figyelem: a pneumothorax néhány órával a szúrás után kialakulhat; ennek megfelelően előfordulhat, hogy nem jelenik meg magát az első röntgenfelvételen, rövid időn belül a szúrás után, ezért meg kell ismételni a vizsgálatot és a 4 hónap után!

Hemoperikardium: korai dekompresszió a sebész részvételével. Diagnózis: a nyaki vénák duzzadása, tachycardia, vérnyomáscsökkenés, sokk.

Hematoma: észrevétel készítése, leírása, mi történt az orvosi feljegyzésekben. Talán sebészeti eltávolítás.

Ischaemia: azonnal el kell távolítani az okot (hematoma), hogy a sebészet a lehető leghamarabb bevonjuk; írja le, mi történt az orvosi feljegyzésekben, növelje a perfúziós nyomást.

• Levegő - szívjon át a beépített katétert nagy térfogatú fecskendővel.

• A katéter részei - műtét. Arteriovenózis fisztula tolatással: gyakran befolyásolja a hemodinamikát, csökken az érintett terület perfúziója - a sebészeti rehabilitáció szükséges.

Műszaki teljesítmény Anyagok

Poliuretán: egy vagy több lumen katéter (a fertőzés valószínűségétől függő hatás időtartama), bevezető (fertőzésveszély miatt, legkésőbb 5 napon belül távolítsa el).

• Központi hozzáférés: egy vagy több lumen katéter.

• Szubkután alagút-katéterek: Hickman katéterek, Broviak.

• Subcutan port: szubkután injekciós tározó (hosszú ideig, például kemoterápiás kezelésre).

• Előnyök: puha anyag, nem károsítja az anyagot; az edény perforációjának kockázata minimális; hosszú távú kezelésre ajánlott; elfogadható a koraszülötteknél és a kisgyermekeknél; akár 40 napig is telepíthető.

• Hátrányok: gyakran jelentkeznek a telepítési problémák; kis lumen esetén a katétertörés veszélye nagy perfúziós nyomás hatására (infúziós pumpa); nem teszi lehetővé a CVP mérését; a vér aspirációja nehéz.

Tű katéter: szilikon katéter, több kanül (gyerekek).

Ábra. 2-9. Központi vénás katéter bevezetése EKG-szabályozás alatt [A300-157].

Cannula katéter: (Cavafix) vészhelyzetekben vagy perifériás központi hozzáféréssel (mediális szapén vénák).

Vezető katéter (Seldinger-módszer, lásd 2.1.3.), Bevezető a diagnosztikai és terápiás katéterezéshez.

Ultrahang alatt történő szúrás: könnyű és egyszerű a steril körülmények között történő alkalmazásra, az ultrahangeszközök (US) lehetővé teszik, hogy magabiztosan azonosítsa az edényeket és szabályozza a tű és a katéter helyes helyzetét a tartályban. A kontroll ultrahangot olyan anatómiai jellemzőkre használják, amelyek akadályozzák a láthatóságot (elhízás, goiter), nagy kockázatot (tüdő emphysema) és gyermekeket. Ez a legbiztonságosabb szúrás a rutin használat során.

Beépítés EKG-szabályozás alatt: a folyadékkal (vagy egy kifelé kinyújtott vezetővel) töltött katéter elektródaként szolgál az EKG intravasalis vagy intracardiacis keményedéséhez. A jobb vena cava jobb oldali pitvari csomópontjánál a P hullám jelentősen változik (növekszik).

A pozíciófigyelés és a katéter eltérése

Ha a katéter intravasalis pozícióját a katéter minden lumenéből származó vér sikeres beszívása igazolja, a katéter helyzetének röntgensugárzását el lehet hagyni (ha a katétert az érzéstelenítés előtt telepítették); más esetekben még mindig szükség van röntgenfelvételre (pneumothorax).

• Szúrási szövődmények kiküszöbölése (hematoma, pneumothorax). Kétséges esetekben 4 óra elteltével ajánlott az újradiográfia.

• A katéter végének iránya és helye: a katéter vége a mellkas röntgenfelvételén látható legyen a vetületben

superior vena cava legalább 3 cm-re a sternoclavicularis ízület alsó szélétől. ! A helytelen pozíciót csak egy vetítéssel lehet kizárni, ha a kontrasztanyag kiáramlik a szívbe.

EKG-vezérlés: folyamatos EKG-felvétel (a katéter elektróda vége, 2-9. Ábra), az intravaszkuláris pozíció ellenőrzésével, időszakos vér aspirációval. Különböző egyszerű technikák léteznek. A szükséges feltételek a sinus ritmusa és az EKG készülék jelenléte, amely lehetővé teszi az intracardiaciális vezetékek rögzítését.

! Az artéria véletlen szúrásának megakadályozása érdekében csatlakoztasson egy nyomásérzékelőt vagy egy eszközt a vér gázösszetételének elemzéséhez. Lehetséges párhuzamos vérminták az artériából: a központi vénás vér telítettsége (S. T_vO₂) - n = 70 - 85%; artériás vér (S_egyO₂) - n = 90 - 97%. ! A lokális és szisztémás gyulladás lehetséges jeleit ellenőrizni kell, és a katéter helyzetét rendszeresen ellenőrizni kell.

Feltételek: A CVP csak akkor mérhető, ha a beteg a hátsó sík felületen fekszik, és a központi katéter helyesen van elhelyezve, ami röntgenfelvételt határoz meg (helyes helyzet: a katéter vége 3 cm-rel a sternoclavicularis csatlakozás alatt).

A teljesítmény technikája: mérőeszköz beállítása. Jobb Atrium = 0 cm, 2 /₃ távolság a gerinctől a fekvő beteg szegycsontjáig. A manométert infúziós oldattal (0,9% -os nátrium-klorid-oldattal) töltik, majd az adaptercsapot kinyitják: a CVP-t vízben mérjük. (a légzési mozgások során bekövetkező változások).

Normál értékek: körülbelül 2–12 cm víz. = 1-9 mmHg (1 cm víz = 0,74 mmHg). A CVP függ a jobb pitvar bcc-től, érrendszerétől és működésétől

A mérési pont a felső axilláris hajtás szintjén van. Az erek szúrása a mellkas közelében

Általános előkészítés: mellkasi röntgen, koagulogram, biokémiai vérvizsgálat (elektrolitok), előzmények (perfúziós rendellenességek, szívritmus zavarok, gyógyszerek), vizsgálat (gyulladás, változások), auscultation (tüdő, artériák), az eljárás magyarázata és beleegyezés a beteg. Monitoring: EKG, vérnyomás-szabályozás, perifériás vénás katéter. Vészhelyzetekre szükség van egy elsősegély-készletre. Fektetés: Trendelenburg helyzet, ha szükséges, hajra borotválkozás a szúrás területén, és a fej vagy a végtag forgatása a tervezett hozzáférési oldalnak megfelelően.

• A nyak nyugalmi periódusában: a fej medián helyzetben van, mert a fej forgatásakor a juguláris vénák eltolódhatnak és lefedhetik a nyaki artériát. A fej túlterhelésének elkerülése érdekében ajánlott egy kis párnát helyezni (a sternocleidomastoid izom mediális részét egyenesen kell elhelyezni).

• A szublaviai vénák szúrása során a katéter előrehaladása során a fej a szúrás oldaláról fordul, és enyhén behajlítva a kar felé (a katéter nem igazodik el).

Munkaterület: készítse el a steril munkahelyet, ismételten fertőtlenítse a bőrt, tegye steril anyaggal.

Ha a páciens elérhető az érintkezéshez, minden egyes eljárásról figyelmeztetni kell, hogy elegendő helyi érzéstelenítés (1% lidokain oldat) legyen vékony tűvel. A hajó lehetséges próba-szúrása.

Anatómiai jellegzetességeket (például álla, állkapocs szög, jugularis, cricoid porc, sternoclavicularis-mastoid izom) határozunk meg, és a közelben fekvő artéria tenyerét végezzük; végezzen előzetes szúrást egy fecskendővel, amely 0,9% -os nátrium-klorid oldattal töltött finom tűt tartalmaz.

• Töltse fel a tűt a rendszerből egy töltött fecskendővel.

• A vénás vér akadálytalan aspirációja esetén a fecskendő leválik, megakadályozva a levegő bejutását, a Seldinger-vezetőt egy görbe, puha véggel, ellenállással (figyelem!) Helyezik be, a vezetőt enyhén elforgatják, és óvatosan előre mélyen előre; a szív perforációjának és aritmiájának elkerülése érdekében.

• Ha a vezető a tartály belsejében biztonságosan van elhelyezve, a tűt el kell távolítani, a bőrt pedig bugie kell, és egy előzőleg elkészített katétert / bevezetőt kell behelyezni a vezetőn keresztül. A bevezetőben a dilatátor be van ágyazva, és befelé mozog vele (az elválasztás és a vérzés veszélye: a bal oldali belső juguláris vénák perforációja különösen valószínű). Távolítsa el a vezetéket és csatlakoztassa az infúziós rendszerhez, erősen rögzítse a szalagot vagy a varratot.

2-4. Táblázat. A katéter központi behelyezésének mélysége (becsült értékek)

superior vena cava

Belső jugularis vénák

Mediális szappanos vénák

A beteg testétől függ

Perifériák. A fej- és nyaki műtétek számára a legjobb választás a mediális és az oldalsó vénás vénák; a szövődmények ritkák, de a helyzet gyakran rossz; EKG-szabályozás alatt adható be. A trombózis kockázata áll fenn.

Bécs központja. Belső juguláris, szublaviai, névtelen vénák. Ha a tapintást tapasztalt orvos végzi, ez a katéterezés akadálytalan hozzáférést biztosít a szívhez.

• A szublaviai vénák szúrása: a szövődmények fokozott kockázata.

• A jugularis vénája: ha lehetséges, jobbra (a szív közelsége miatt). A katéter erős rögzítése.

• A névtelen véna mediális (központi) szúrása: a komplikációk legnagyobb kockázata.

• Femorális vénák: rendkívül megbízható hozzáférés vészhelyzetben, szúrások elvégzése orvos nélkül, sok tapasztalat nélkül. A trombózis kockázata azonban magas.

• Brachialis vénák: alternatív lehetőség, amely magabiztosan rendelkezik a szúrási technikával.

2-5. Táblázat. A központi vénás katéter behelyezés helyének kiválasztási kritériumai

Mediális szappanos vénák

Külső juguláris vénák

Belső jugularis vénák

Műszaki bonyolultság: 1 (könnyű) - 5 (nehéz)

A komplikációk valószínűsége 1 (alacsony) és 5 (magas) között

A siker valószínűsége 1-től 4-ig (alacsony)

Ajánlott katétereltávolítási idő: 1 (hosszú) - 5 (gyors)

Bevezető bevezetése, 1-től (jó) 5-ig (lehetetlen)

Ábra. 2-10. A perifériás szúrás technikája [A300-157].

Belső jugularis vénák

Koponyán belüli hozzáférés (permuscularis): 1-2 ujj caudalis a maxilláris szögig, oldalirányban a carotis artériához. A tű a mellbimbó irányába halad (45 ° Dorsal és 30 ° -os szögben). Bécs a nyaki artéria és a sternocleidomastoid izom közötti ferde vonal mentén helyezkedik el, és nagy lumenje van. A hozzáférést a nyak caudalis régiójának változásaihoz használják.

Középső hozzáférés (központi átmeneti hozzáférés): a nyakháromszög felső sarkában, a sternocleidomastoid izom két fejével határolt. A belső juguláris vénák a carotis artériával párhuzamosan futnak. A tű a carotis artériával párhuzamosan van 45 ° -os szögben? hátsó irányban és 1-2 cm után a vénát lyukasztjuk. Ez a legbiztonságosabb szúrási technika, de fennáll a veszélye a pneumothoraxnak, mivel a tű a pleurális kupola felé irányul.

Ábra. 2-11. Központi hozzáférés [A300-157].

Oldalsó megközelítés (hátsó): a rossz vénás töltéshez használatos, mivel a névtelen vénák soha nem zuhannak össze.

• Technika: 3 cm-rel a kagyló fölött és a külső juguláris vénához képest oldalirányban, szúrja be a sternocleidomastoid izom oldalsó fejét, és a tűt közvetlenül a fascia alatt a jugularis horony irányába halad. 3-5 cm után a vénát lyukasztjuk.

• A módszer értékelése: mivel a tű kis szögben van, ez egy nagyon biztonságos módszer, de technikailag nehéz, mert a váll és a nyak hozzáférhető területe szűkös (kis fecskendő, 2 cm).

Központi hozzáférés („Notch” módszer): vészhelyzetekhez való hozzáférés (supraclavicularis hozzáférés, csak tapasztalt orvosok által). A lyukasztás 1 cm-re van a sternoclavicularis csukló felett, amely hasonlít a tapintási horonyba (angolul - „horny”); A tű 45 ° -os szögben halad előre? mediális és caudalis irányban és körülbelül 3-4 cm-es daganat nélküli névtelen vénában. Szubkláv vénák

A bőr szúrása után (az 1–2 cm-es cavalisra szökött középvonali vonalban) a tű szubkután, fej- és mediális irányban halad a sternoclavicularis ízület felső széle felé, egészen addig, amíg az érintkezésbe nem kerül. A csonttal való érintkezéskor az eredetileg meghatározott irányban elhaladnak a csontváz mögött és 5-7 cm mélységben szúrják a vénát.

Hozzáférés vészhelyzetekhez, vagy ha nagy fényáramú hozzáférés szükséges a hemofiltrációhoz (Sheldon katétere). A lyukasztást az inguinalis kötés alatt végezzük enyhén visszahúzott és elfordított kifelé. Bécs 1 cm-es mediálisan helyezkedik el a jól tapintható combcsont artériához. ! Központi hozzáférés

• A belső jugularis vénába való bejutást a megnagyobbodott pajzsmirigyben szenvedő betegeknél alkalmazzák.

• A vezető behelyezése után a bőrt szikével (2-es pengével) metszeni kell.

• A behatolók és a háromlumenes katéterek mindig a bőrre vannak rögzítve.

• Bőrrel való érintkezés és fertőtlenítés előtt a katéterek és a háromutas adapterek lumenét 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal töltjük.

• Állítsa be az EKG impulzusjelének hangerejét, a monitor a látómezőbe kerül.

• Ha a mediális szapén vénán keresztül érünk, a katéter mélységét egy útmutató segítségével értékeljük.

• A combcsont elhelyezkedése: IVAN (belülről - Bécs - artériás ideg).

2.1.4. A pulmonalis artéria előkészítésének katéterezése

Feltételek: EKG és két nyomásmodul megfelelő monitorral, működő elektromos defibrillátor, tartozékai

steril teret és steril ruhát, tapasztalt asszisztenst biztosít.

Tájékoztatott beleegyezés: A világos szem előtt tartott betegeket tájékoztatni kell az összes eljárásról, és írásos beleegyezést kell szerezni.

A beteg egy EKG-monitorhoz csatlakozik, egy perifériás vénás katéter van telepítve, és helyi érzéstelenítés történik.

Előzetes elrendezések: Steril munkahelyet, pulmonalis artériás katétert és bevezetőt, valamint egyéb tartozékokat kell készíteni. A pulmonalis artériás katéter lumenje 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal van feltöltve és háromutas adapterrel van fedve. Ellenőrizze a ballont. A distalis lumen a pulmonalis artériában lévő nyomásmérő érzékelőhöz kapcsolódik. Tegyen egy steril védősapkát.

Fertőtlenítse a szúrási helyet és fedje le steril anyaggal.

Szellőzés: a nem intubált betegek belélegezve hidratálhatók.₂.

Fektetés: Trendelenburg pozíció (gondossággal kell eljárni a szívelégtelenség esetén).

Ábra. 2-12. Hattyú-Ganz katéter, ékszíj [A300-157].

A hozzáférések hasonlóak a CEC telepítéséhez a Seldinger-módszer szerint (lásd 2.1.3). Amikor a mediális szapén vénán keresztül jutunk el, akkor a bal oldal előnyös. Az 5F vagy 7F bevezető megfelel az 5F vagy 7F katéternek. A szikével kis bőrszeletet készíthet; a vezető bevezetése után egy bevezetőt vezetnek át rajta (van egy perforációs veszély!) A hígító eltávolítása után a levegő felszabadul az oldalsó térdtől (fennáll a vérzés és a levegőembólia veszélye!).

A tüdő artériás katétert körülbelül 20 cm-re helyezzük be a bevezető burkolatába, és a nyomásgörbe vezérlése alatt haladunk. A jobb pitvarban egy léggömböt töltünk 1 ml levegővel, és egy véráramú katétert vezetünk be a pulmonális artériába. Az ékelési pozíció a görbe megváltoztatásával észlelhető; a léggömb leeresztése után látható a pulmonalis artéria nyomásgörbéje.

! A jobb kamrába történő katéter bevezetésével lehetséges a kamrai extrasystolák vagy a kamrai tachycardia - szükség van a katéter visszahúzására, amikor a léggömb nyitva van. Beléphet a lidokainba (1 mg / kg), vagy használjon defibrillátort. Ha a belső jugularis véna 60-70 cm-es áthaladása után még mindig nem érhető el az elakadási pozíció, a katéter csomóba való kötésének veszélye miatt meg kell próbálnod újra katéterezni. A megfelelő pozíció elérésekor rögzítse a pulmonalis artéria katéterét úgy, hogy steril körülmények között megváltoztathassa a helyzetét (steril kupak). A pozíció spontán változása lehetséges a hemodinamika vagy a beteg testhelyzetének változása esetén. Ellenőrizze a röntgenfelvételt. Csatlakoztassa a proximális távolságot a CVP megfigyeléséhez.

Ábra. 2-13. A vénás nyomás görbéje [A300-157].

• A pulmonalis artériában a nyomásgörbe folyamatos monitorozása a pulmonalis infarktus megelőzésére az ékelési helyzetben.

• Állandó EKG-monitorozás a ritmuszavarok (gyakran légzéssel járó) kimutatására.

• A fertőzés lokális vagy szisztémás jeleinek azonosítása. A pulmonalis artéria katétert legkésőbb 5 nappal később eltávolítjuk.

• Supraventricularis és kamrai aritmiák.

• Henger törés: kis mennyiségű levegő nélkül következmény nélkül, ha nincs jobb bal oldali shunt. A jobb bal oldali shunt jelenlétében töltse ki a palackot szén-dioxiddal!

• Pulmonális infarktus a pulmonalis artéria vérellátásában.

• A hajó szakadása, amikor a ballont több mint 1-1,5 ml-rel felfújják (a klinikai jel hemoptysis).

• Az endokardium, a szívszelepek veresége nagyon rövid idő alatt lehetséges, így a katétert a lehető leghamarabb távolítsa el.

• Katéter csomópontok kialakítása.

• A pitvari ligatúra véletlenszerű rögzítése szívsebészet után.

2.1.5. Szívritmus-szabályozók (ideiglenes, perioperatív)

• Gyógymód-rezisztens bradycardia kevesebb, mint 40 percenként. Először 0,5-1,5 mg atropint adunk be intravénásán, majd 100-200 µg ortsiprenalin? iv.

Ábra. 2-14. Pacemaker [А300-157].

• III. Atrioventrikuláris blokk.

• Az His + AV 1 fokozat blokád mindkét lábának blokádja, különösen a helyi érzéstelenítők tervezett bevezetésével (epidurális érzéstelenítés, idegplexus blokád, közepes és magas spinális érzéstelenítés).

! A jelzések kiterjednek, ha a művelet során nehéz hozzáférni az EX vezeték bevezetési pontjaihoz. Intracardialis stimuláció Telepítés EX

Az EX szondát az 5F Introducer (mediális szappénos, juguláris, szublaviai, névtelen vénák; lásd 2.1.4.) Segítségével az EKG-szabályozás és az esetlegesen fluoroszkópia segítségével fejezik ki. A kamrai ingerléshez helyezze a próba végét a jobb kamra aljára, kissé nyomja meg a falat (lásd 2.14), a pitvari stimuláció érdekében, a jobb pitvar fülében. Az elektródák egy impulzusgenerátorhoz vannak csatlakoztatva (távoli és negatív, proximális és pozitív).

A kívánt pulzusszám (HR) beállítása: profilaktikus beültetéssel - valamivel alacsonyabb, mint a természetes frekvencia, kb. 20 percenként. Független szívveréseknél kezdetben egy „érzékenységi küszöb” kerül meghatározásra. Ehhez lassan csökkentse az érzékenységet (optimálisan, ha a saját vágásai 2 mV-nál kisebbek). Ezután állítsa be a szívritmus-szabályozót „keresletre” (vagyis a szívizom saját összehúzódása elnyomja a pacemaker impulzusait); az impulzus erősségét lassan növekszik, nullától kezdve, amíg a pacemaker impulzusok tükröződnek az EKG-n (bőr ECGelectrodes) [EX-impulzusok („tüskék”) az ő kötegének bal ágának blokádjával; az optimális „ritmusvezérlő-váltási küszöb” kisebb, mint 1,5 mA]. Ha a pontszám nem kielégítő, változtassa meg a pacemaker elektródák helyzetét. A megbízható stimuláció érdekében 3-5-ször növelje a pacemaker impulzusainak feszültségét. Kritikus helyzetben az áram elérheti a 10-15 mA-t. Állítsa be a kívánt szívfrekvenciát, például 70-80 percenként.

Rögzítse a pacemaker vezetéket. A mellkas röntgenátvétele történik. Transthoracikus (külső) stimuláció

A bradycardia vagy asystole esetében nincs lehetőség intracardiacis stimulációra.

Gyors telepítés abnormális viselkedés esetén.

- piros (+) a mellkas bal oldalán (a lapát és a mellkasi gerinc között);

- fekete a szegycsont és a bal mellbimbó között;

- ha ez nem lehetséges, használjon elülső elülső elektródákat.

Ábra. 2-15. Külső átmeneti ingerlés vészhelyzetben [A300-157].

• Az EKG-elektródák ragasztása és az EKG-készülék szinkronizálási üzemmódba kapcsolása.

• Állítsa be az EX frekvenciáját.

• Bradycardia esetén a szinkronizálás jelei láthatók, és az aszisztolával nem láthatóak. Fokozatosan növelje az áramerősséget, amíg az EKG-re (általában 120–200 mA-nél) megjelenik a stimulációra adott elektromos válasz.

! Szükséges a beteg állapotának vizuális vizsgálata. ! Az elektródokat legfeljebb 24 órán át használják.

! Az aszisztolában a kardiopulmonális újraélesztés minden eseményét elvégezzük.

! Ha a pacemaker elektródákat óvatosan alkalmazza, valóban fennáll a bőrégés veszélye. Figyelem!

• Bármely EKS lehetséges pitvarfibrilláció és kamra használata esetén.

• Külső stimulációval - bőrirritáció.

• Intrakardiális stimuláció, thrombophlebitis, miokardiális perforáció, szonda csomópontok kialakulása, az elektródák eltolódása és a membrán stimulálása lehetséges.

A pacemaker működési módjainak kijelölése A kód öt betűből áll, például a DDDRO.

• 1-3: bradycardia letartóztató funkció (például DDD).

• 4: Programozhatóság (R).

• 5: Tachycardia cupping funkció (O).

Gyakran csak az első három betű jelenik meg (például VVI).

2-6. Táblázat. A pacemaker módok kijelölése

A programok sokasága miatt itt csak klinikailag fontos kezelési sémák szerepelnek.

Állandó, nem szinkronizált vagy aszinkron mód (VOO):

EX-beállítja a kontrakciók állandó gyakoriságát. A vészhelyzeti üzemmód akkor aktiválódik, ha egy állandó belső pacemaker kivetített területére mágnes kerül elhelyezésre; Külső szívritmus-szabályozó használata esetén állítsa az érzékenységet „minimumra” (teljesen az óramutató járásával ellentétes irányba). Figyelem: A kamrai fibrilláció lehetősége miatt kerülni kell az R-re való T-re gyakorolt ​​jelenséget.

„Kereslet” vagy szinkronizált mód (VVI): kamrai ingerlés, amelyet a szívizom (R-hullám) összehúzódása elnyom; fix szívfrekvencia (60-70 per perc). Egyszerű és megbízható mód, a pitvari stimuláció hiányában, a szívteljesítmény és a vérnyomás 20% -kal csökken.

Atrioventrikuláris (AV) vagy szekvenciális stimuláció

• ÁFA mód: rendszeres pitvari összehúzódások és a megfelelő kamrai összehúzódás hiánya (például AV-blokád, III. Fokozat); az impulzust a kamrába mereven rögzített idő (kb. 120 ms) után adagoljuk.

• VAI mód: pitvarfibrilláció, a kamrai ingerlés elnyomódik az atria mozgása és kemény gyakorisága.

• A pitvari összehúzódások hirtelen növekedésének (például supraventricularis tachycardia) okozta újbóli belépő tachycardia megelőzése érdekében a refrakciós időt beállíthatja (400 ms percenként 150 perc, 500 ms körülbelül 120 percenként).

• DVI mód: teljes asystole esetén (például összetett beavatkozások után a szívszelepeken vagy a jobb pitvari területen), egy adott frekvencia stimulálása (például 90 percenként) csak az atriáknak adódik, és egy idő után (120-150 ms), és a kamrákon.

Szívritmus-szabályozók frekvenciaváltással: lehetővé teszik a szívfrekvencia módosítását az edzés alatt. Ebben az üzemmódban az izomaktivitást és a mozgások gyorsulását piezoelektromos érzékelők rögzítik, vagy a perc légzés térfogatának (MOU) változását a mellkas elektromos ellenállásának változása határozza meg. Mindkét módszer egyidejű alkalmazása esetén az artifact tachycardia kockázata kisebb.

! Az anesztézia jellemzői a szívritmus-szabályozók frekvenciaváltással történő használatakor

A probléma lényege: a szívfrekvencia adaptációját szabályozó szenzorok intraoperatív ingerekkel (sebészeti beavatkozások vagy mechanikus szellőztetés) „megtéveszthetők” és tachycardiát okozhatnak.

Kezelés: meg kell szüntetni a túlzott irritációt (pl. Kézi mechanikus szellőzésre való váltás); az aszinkron módot csak vészhelyzetben szabad használni, mivel előfordulhat, hogy a T-ről R-hullám bevezetése jelenség.

Ismerje meg a frekvencia adaptációval rendelkező EX jelenlétét (az ötödik "R" betű).

Ha szükséges, váltson egy adott frekvenciával (pl. VVI) szinkron üzemmódba. A pacemaker betegek preoperatív kezelése

! Fontos tisztázni a következő kérdéseket:

• EX-elhelyezés: külső (epikardiális vagy transzvenzális), belső (implantálható EX);

• pacemaker aktivitás: EKG-monitorozás, az aktivitást egy pulzus felismerte, majd egy P-hullám vagy blokád-minta;

• hemodinamikai stabilitás: pulzoximetria, auscultation, perifériás pulzus-palpáció.

Ha van egy belső állandó ECS vagy egy automatikus beültethető cardioverter-defibrillátor, akkor:

• ellenőrizze a szívritmus-szabályozó útlevélét: az elmúlt év során végzett ellenőrzést (ha szükséges, ellenőrizze a tervezett beavatkozások során);

• megtudja a pacemaker telepítésének okát;

• értékelje a szív egészének vezetőképességét;

• szerezzen adatokat a defibrillátor legújabb epizódjairól;

• meghatározza a szívritmus létezését. Stimulációs mód:

• ha frekvencia-adaptáció van jelen, programozza át a VVI módot;

• tiltsa le a defibrillációt. Értékelje az interferencia lehetőségét.

Figyelje az EKG-t a szívritmus kijelzésével. Szükség esetén konzultáljon a kardiológussal.

Műveletek külső transzvenziós vagy epikardiális pacemaker jelenlétében

Ellenőrzik a készülék beállításait: csak a hemodinamika és egy megfelelően felszerelt szobában (ébresztő, intenzív osztály, kardiológiai laboratórium).

Van-e független szívritmus? A megbízható információk csak az eszköz rövid leállítása után szerezhetők be. Az alternatíva, hogy a szívritmus-szabályozó frekvenciáját percenként 30-ra csökkentsük: ha ebben az esetben nem jelenik meg saját szívritmusa, akkor abszolút függ a szívritmus-vezérlőtől.

A pacemaker érzékenysége és aktivitása helyes?

Szükséges interjút készíteni a személyzetről a szívritmus-szabályozó meghibásodott funkciójáról (például a beteg mozgása, a vezeték gyenge érintkezése közben), és készenléti állapotban kell lennie egy tartalék pacemakerrel. A műtét során

• Az elektromos aktivitás monitorozása (EKG monitor és perifériás véráramlás pulzoximetriával).

• Monitor pulzusszám: aktiválja az EX-módot, vagy engedélyezi az EX-impulzusok felismerését az EKG monitor programjában.

• A beteg kültéri EX-vel történő szállításakor vagy áthelyezésekor ellenőrizze az elektródák és a készülék állandó helyzetét.

• Vészhelyzeti stílusnak kell lennie.

• A defibrillátornak (ha szükséges + külső EKS) közel kell lennie (preoperatív). Biztosítson hozzáférést az elektródákhoz és berendezésekhez. A bőrelektródák előre rögzíthetők

• Ellenőrizze az egymásra helyezett monopoláris működési elektródákat. A szabálytalanságokat a lehető leghamarabb észlelik és jelentik a sebésznek.

• Tárgyalja a helyi érzéstelenítők bevezetését (esetleg epinefrin hozzáadásával, például az ENT műtét során).

Diatherma és programozható EKS esetén a funkciók és a stimuláció módja ellenőrizhető; lehet, hogy újra kell programozni. A defibrillációs funkciót azonnal be kell kapcsolni, még a beteg megfigyelési időszakában is.

! Az EX átvitele aszinkron üzemmódba (a mágnes EX alkalmazása után fix frekvenciát állít be) csak vészhelyzetben szükséges. ! MRI az EX-lehetetlenségben szenvedő betegeknél. ! Programozható EKS a beavatkozásokat követően

a diathermia (elektrokaguláció, elektrokautéria) ellenőrzése alá esik. ! Ha bármilyen nehézség merül fel az ECS-sel, az elektromos defibrillátor és (ha lehetséges) transthoracic ECS készen áll.

A szívritmus-szabályozó megszakadása

Diathermy: az alkalmazás a FORMER funkciójának és beállításainak megváltozásához vezethet:

• bipoláris mód: az elektromos áram hatása a működési mezőre korlátozódik; a jogsértések szinte lehetetlenek;

• monopoláris üzemmód: a semleges elektródát az ECS-től a lehető legtávolabb kell elhelyezni.

El kell kerülni az elektród közvetlenül az EKS tetején történő elhelyezését, mivel az indukált áramok kamrai fibrillációt, miokardiális károsodást vagy rendellenességeket okozhatnak az EKS működésében.

Az extracorporális ultrahang litotripszia váltakozó nyomású hullámokat hoz létre, és szívritmus zavarokat okozhat. Ebben az esetben az EKG-adatok által kiváltott defibrillációt kell használni, és figyelembe kell venni az interferenciát.

Perifériás ideg-stimulátor, relaxometria bipoláris módban működik, és gyenge áramokat generál (?.

• A probléma lényege: az erős áram, amely szöveti égést okozhat, a kábelen (kívül, az epikardiumon) vagy az implantált szondákon keresztül történik - az érzékenység és az ingerlékenység küszöbértékei változhatnak, a funkció kikapcsolható.

• Lehetséges intézkedések: a defibrillátor áramlása nem megy át a kábelen és az EX-nél, de ha lehetséges, távolítsa el őket és 90 ° -os szögben. Az elektrofibrilláció vagy az elektrokardioverzió után ellenőrizni kell a funkciókat.

Elektroterápiás rendszerek rosszindulatú szívritmuszavarok esetén

Szinonimák: automatikus beültethető cardioverter defibrillátor; implantálható EX, cardioverter és defibrillátor.

! Az érzéstelenítés automatikus beültethető cardioverter-defibrillátor jelenlétében történik

A művelet kockázatának felmérése érdekében szükséges a beteg pontos kardiológiai előzményeinek összegyűjtése: a szívritmus zavarának jellege, az ok és esetleg további orvosi hatások, valamint a defibrilláció bekövetkezésének körülményei.

2-7. Táblázat. Cardioverter-defibrillátor módok kijelölése

Az automatikus defibrillációs funkciót csak akkor lehet kikapcsolni, ha a páciens már csatlakoztatva van az EKG monitorhoz, és az elektrofibrillátor és a transthoracic ECS használatra kész. Szükséges szabványos felszerelés rendelkezésre állása vészhelyzetekben.

A defibrillátor dezaktiválását közvetlenül a művelet előtt kell elvégezni, míg a további szabályozás lehetséges (a kardiológus felvilágosítása; a defibrillátor számának rögzítése a protokollban).

A kardiológus azonnal ellenőrzi és aktiválja az ECS-t.

2.1.6. Nazogasztikus indikációk és célok

Gyomorürítés: teljes gyomor, aspiráció megelőzése, laparotomia, retroperitonealis beavatkozások, a beteg fekvése a gyomrán.

A posztoperatív időszakban: a kezelés (élelmiszer, mosás), diagnózis, hosszan tartó mechanikus szellőzés esetén.

• Vér koagulációs rendellenesség: Szükséges a vizuális ellenőrzés alatt a szonda szigorú feltüntetése és bevezetése.

• Traumatikus agykárosodás (TBI): a szondát csak a mély érzéstelenítésben, esetleg a szájon keresztül végzett diagnózis után telepítik.

• A koponya állkapcsának és arcának sérülése: a szonda behelyezi és rögzíti a szájsebészeti sebészt.

• A nyelőcső anomáliái: egy szondát behelyeznek és rögzítenek egy gyermekgyógyász.

• A gége és a garat tumorai és rendellenességei: a szondát a sebész a műtét során behelyezi és rögzíti.

PVC-szondák (polivinil-klorid): egyszeri és kettős lumen, a fekélyképződés miatt nem több, mint 5-7 napig.

Poliuretán: lágy próbák a hosszú távú kezeléshez; A szonda pozíciójának és bőrfelügyeletének kötelező ellenőrzése kötelező.

Szilikon: lágy szondák táplálékhoz, gyermekeknél használatosak vagy a szondának a vékonybélbe történő telepítésekor; a használat időtartama 3-4 hét

a bőr helyzetének és vizsgálatának rendszeres ellenőrzésével. Ha nagy nyomású folyadékot injektál, fennáll a szonda megszakításának veszélye.

! A próba bevezetésével szembeni ellenállás - a nyelőcső perforációjának veszélye, meg kell próbálni megszüntetni a hajlítást a szonda forgatásával vagy a beteg fejének megdöntésével.

! Hosszú távú intubirovanny betegeknél és tracheotomiás betegeknél a szilikon szondát felváltva 10 naponta kell behelyezni egy vagy másik orrlyukba.

! A gyomornedv-szonda fogadásához jobb, ha a beteg a bal oldalon fekszik.

! A gyomornedv jelentős csökkenésével kompenzálni kell az elektrolit egyensúlyt: a gyomornedv minden literére - 10 meq K +, 40–100 meq Na +, 70–120 meq Cl -.

! A parenterális tápláláshoz vékony szondákat csak a szonda pozíciójának radiológiai ellenőrzése alatt lehet használni.

! A próba hosszantartó használata esetén a reflux eszophagitis veszélye áll fenn. Meg kell akadályozni a H blokkolókat₂-receptorokhoz. edzés

Felszerelés: gyomorcső, gél és spray lidokain, 20 ml-es fecskendő, szekréciós edény, sztetoszkóp, Magil csipeszek, laringoszkóp, antikolinerg (0,5 mg atropin tárcsázott), antiemetikus, pl. 10 mg metoklopramid, perifériás vénás katéter.

• az első jelet 45 cm-es (I) szinten helyezzük el, a következőket 10 cm-rel (55 cm = II, stb.) Választjuk el egymástól;

• általában egy felnőtt beteg szondát vezetnek be 60 cm-en (a II. És a III. Pont között).

! A kisgyermekek és a csecsemők először a gyomorcsövön próbálkoznak: a xiphoid folyamatból a fül mögé, majd az orr csúcsára költöznek.

2-8. Táblázat. Ajánlott gyomorcső méretek

Kis és csecsemők

aspiráció és regurgitáció

az anasztomosis túlterhelése és posztoperatív meghibásodása

posztoperatív hányás: gyomor kiürítése fejsebészet után

Egy intubált páciensben egy ventilátor

A gyomorszondát az alsó kanaába vezetik be. Amikor a szonda a torok hátsó részén nyugszik, ajánlatos kissé húzni a vezetőt magad felé. További előrehaladással a szonda gyakran elakad a torok területére, vagy bejut a légcsőbe (a levegő mozgása hallható, szinkron a beteg légzésével). Forgassa a 180 szondát? lehetővé teszi, hogy megszüntesse a keletkező görbületet, majd a gyomorcső a torok hátsó részén csúszik a nyelőcsőbe.

! Kiegészítő technikák: döntse meg a beteg fejét; A szondát laryngoszkóp és Magil csipeszek segítségével helyezik be (a vákuum aspirátort és az atropint készen kell tartani).

Tudatos beteg: magyarázza az eljárás lényegét. Az ülő helyzetben egy lidokain-kenésű szondát helyezünk az orrlyukakba, és a páciens aktív nyelési mozgásaival a próba a nyelőcsőbe kerül. Megkérheti a betegt, hogy kis tejet vagy teát inni.

Szonda pozícióvezérlés: gyomornedv aspiráció, levegő befúvás auskulációval, radiológiai és endoszkópos kontroll, intraoperatív kontroll a sebész által. Komplikációk és kezelésük

Vérzés a nyálkahártya károsodása esetén: a vérzés intenzitása alulértékelt a vér kiáramlása során a gyomorba. Tevékenységek: állítsa le a vérzést tömörítéssel (tamponádé). Ha nincs eredmény, forduljon egy orrnyálkahártya-orvoshoz, ellenőrizze a véralvadást.

Ábra. 2-16. Gyomorszonda bevezetése [A300-157].

A próba belép a légcsőbe: ha a beteg tudatában van, van köhögéses támadás, az intubált betegek levegőáramlást kapnak, amely szinkronban van a légzéssel, a nyomás az áramkör változásaiban és a MOU csökken, a levegő belép a szekréciós edénybe, az inhalációs érzéstelenítő szaga érzi. Műveletek: Távolítsa el a helytelenül behelyezett szondát, és próbálja újra.

Nasopharyngealis csúszás. Műveletek: távolítsa el a helytelenül behelyezett szondát, és ismételje meg a bevezetőt.

A szonda behatol a nyálkahártyába (alagút): a szonda különböző irányokban mozoghat (nyelőcső, gége, koponya alja). A reperforáció is lehetséges, ha a szondát visszahelyezzük az igazi lumenhez. Lehetséges súlyos vérzés, különösen terhes nőknél. Műveletek: távolítsa el a szondát és állítsa le a vérzést, ellenőrizze a szonda helyzetét.

2.1.7. Húgyhólyag-katéterezés Transzetretrális katéter

Akut vizeletretenció az ürítés rendellenességeiben a szimpatikus idegrendszer megnövekedett tónusának köszönhetően, neuroleptikussal kezelve, spinális érzéstelenítés után.

Hatásmód: paraszimpatomimetikus hatás - a bél és a húgyhólyag simaizomainak gerjesztése.

Mellékhatások: bradycardia, alacsonyabb vérnyomás, izzadás, hányinger, hányás.

Ellenjavallatok: myocardialis infarctus, AV blokád, kardiogén sokk, peptikus fekély, bronchialis asztma.

Húgy katéter telepítése hosszú ideig: 4 óránál hosszabb művelet, a folyadékegyensúly fenntartása, a vesefunkció ellenőrzése, a műtét utáni időszak intenzív terápiája, megfelelő jelzésekkel járó vészhelyzetek (dekompenzált szívelégtelenség, polytrauma).

Abszolút: urethritis, prosztatitisz, epididimitis, húgycső hamis lumen, a húgyúti húgycső. Relatív: húgycső szűkület.

! A parafimózis elkerülése érdekében elengedhetetlen a fityma cseréje.

! A sebesült betegeknél a sebész vagy urológus a húgyhólyag katéterezését végzi. felszerelés

Katéter (14, 16 vagy 18Ch), steril katéterezési készlet 1-2 vese alakú tálcával, piszoár, 6 hüvelyk, kesztyű, olajszövet lap, lyuklemez, steril csövek, fertőtlenítőszer, lidokain fecskendő (felszíni érzéstelenítéshez) és vazelinolaj.

• Technika! A transzuretrális katéterezés férfiaknál A beteg a hátán fekszik.

• A lapot úgy borítják, hogy a húgycső külső nyílása látható legyen, és a külső nemi szerveket fertőtlenítsék (steril kesztyű nélkül).

• Tartsa a péniszet steril kesztyűs kézzel, távolítsa el a fitymat és húzza ki a húgycsőnyílást; A pénisz fejét és a húgycső külső nyílását háromszor fertőtlenítik egy tamponnal.

• A húgycső felszíni érzéstelenítését vezikulain géllel végezze.

• A bal kezével vegye a katétert a távoli végből, és jobb oldali steril csipesszel eps5 cm távolságra rögzítse a proximális végtől.

• Rögzítse a katéter távoli végét a kis ujj és a jobb kéz gyűrűs ujja között.

• Emelje fel a péniszet a bal kezével, és egy csipesszel nyomja a katétert körülbelül 15 cm-re a húgycsőbe. Ha ellenállást éreznek, akkor a tagot leengedik, miközben egy kicsit nyúlik, és a katétert a vizelet áramlás kezdetéig befelé mozgatja; Ha szükséges, használjon kisebb katétert.

• Ha a vizelet belép, mozgassa a katétert a végéig, majd töltse fel a ballont 5 vagy 10 ml desztillált vízzel (ha lehetséges, ne használjon 0,9% -os nátrium-klorid oldatot úgy, hogy a szelepek ne rontják!). Óvatosan húzza vissza a katétert, amíg meg nem jelenik az erős ellenállás.

! Szükség van a fityma visszaadására a helyszínre (parafimózis veszélye).

! Ápolás: tisztítsa meg és fertőtlenítse a pénisz és a katéter fejét naponta. A katéter kicserélése legalább 2-3 hetente történik (3 hónaponként szilasztikus katéterek). ! A transzuretrális katéterezés nőkben

• A páciens hátán fekszik, egymás mellett, egymástól térdelve.

• Fedjük le úgy, hogy hozzáférjen a húgycső nyitásához.

• Először, a genitális hasadékot fertőtlenítik (a kocsmától a perineumig), majd a bal kezével (steril kesztyűben) a labia majorát elválasztják, és a labia majorát háromszor fertőtlenítik. Fertőtlenítse a húgyhólyag nyitását. Az utolsó tupfer a hüvelybe kerül. A fertőtlenítő oldatot kefékkel tartják és csak egyszer használják.

• Vegyen egy másik fogót, helyezze be a katétert a húgycsőbe, és tolja be a húgyhólyagba. Hosszabb katéterezés során egy ballont 5 vagy 10 ml desztillált vízzel töltünk, és a katétert óvatosan magához húzza, amíg a rugóállóság meg nem jelenik.

• Távolítsa el a hüvelyi nyílástól. Suprapulse húgyhólyag-katéter

Azonosítja a jelzéseket és telepíti a katéter urológust.

Ellenjavallatok: javasolt vagy diagnosztizált húgyhólyag tumor, véralvadási zavar, hasi műtét előtt.

Komplikációk: vérzés, gyulladás, bél- vagy szövetkárosodás, peritonitis.

! A transzuretrális katétert előnyben kell részesíteni, mint a szuprapubikus, jelentős elhízással, vastag zsírréteggel, nagy nyaki hernia, véralvadási zavarokkal, kolosztiával és ambuláns beavatkozással.

! A transzuretrális katéter hiánya a szuprapubikushoz képest a húgycső traumatizációja (mikroabssedizálása), a későbbi szűkület kialakulásával. A fertőzés valószínűsége mindkét módszerben azonos.

2.2. Maszk szellőztetés

Verica von Pidoll

2.2.1. Főbb rendelkezések

Levegő-, oxigén- és / vagy érzéstelenítő gázkeverékek ellátása egy arcmaszkon keresztül egy önzáró páciensnek, vagy kiegészítő vagy szabályozott lélegeztetőgépként egy elégtelen független légzésű betegnek vagy teljes hiányának. A maszkok típusai

Vannak különböző modellek és méretű maszkok (például Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

A maszkok színei, anyagai (például gumi, szilikon) és az átláthatóság mértéke különböznek (lehetővé teszik a légzés szabályozását, vizuálisan a vízgőzzel telített levegő vizuális megfigyelését). Figyelem: ezek a különbségek meghatározzák a beteg kényelmét (például a gumi kellemetlen szaga), de nem befolyásolják a maszk szellőzésének sikerességét.

Minden maszk 22 mm-es belső kúppal van ellátva a légzsák vagy a „tee” érzéstelenítő rendszer csatlakoztatásához.

A "Rendell-Baker" maszk: puha termék, amelynek a vastagsága a gyermek szélével szomszédos.

Egyéb maszkok: felfújható sűrűség van az él mentén, ezért egy adott páciens arcához illeszthető. A halott hely növelése

A beteg funkcionális holtterülete a maszk holtterének térfogatának megfelelően nő (a modelltől függően kb. 15-35 ml). Ez nem olyan jelentős az idősebb gyermekek és felnőttek esetében, de ez fontos a koraszülöttek, újszülöttek, csecsemők és kisgyermekek számára (lásd 10.3.3). Ezeknél a betegeknél előnyben kell részesíteni a „Rendell-Baker” maszkot, amelynek mérete 0-3, és minimális holtteret (2-15 ml).

Verica von Pidoll

2.2.2. Jelzések és ellenjavallatok

• Bevezetés az érzéstelenítésbe a trachealis intubáció előtt (lásd 6.4).

• Készülék-maszk érzéstelenítés (lásd 6.3).

• Az elégtelen regionális érzéstelenítés kiegészítéseként.

• oxigénben gazdag keverék (0. T₂/ N₂O) vagy segített szellőzés fájdalomcsillapító és szedációs betegeknél (intravénás érzéstelenítés, lásd 6.1 pont, ataralgesia, lásd 6.1.4).

• Sürgősségi helyzetek akut légzési elégtelenséggel vagy légzési megállással (újraélesztésért lásd a 8.2.1. Pontot).

• A maszkon keresztül történő szellőzés javasolt technikai megvalósíthatatlansága (malformációk, betegségek, sérülések): meg kell próbálkozni intubációval a fibrobronchoszkóp ellenőrzése alatt, ahelyett, hogy egy maszkon keresztül lélegezne (lásd 6.4.1).

• Teljes gyomorral rendelkező betegek: például bélelzáródás esetén a táplálékfelvétel a műtét előtt.

• A teljes gyomorbetegek csoportjába rendelt betegek: például a nők a terhesség második felében; szülés alatt (lásd 15.2.1).

! Klinikai helyzetek, amikor a maszkon keresztül történő mechanikus szellőzés vagy érzéstelenítés ellenjavallattal ellentétes: nehéz intubáció intesztinális obstrukció esetén, vészhelyzeti műtét nehéz vagy lehetetlen intubáció esetén.

Minden olyan vészhelyzetben, amelyhez tartozik a hipoxia vagy a spontán légzés hiánya, a létfontosságú jelzések szerint azonnal el kell menni a ventilátorba egy maszk segítségével, légzőzsákot vagy ventilátort használva; a szükséges felszerelés hiányában - a száj és a száj közti mesterséges lélegeztetést az orrba kell vezetni.

Verica von Pidoll

2.2.3. A szellőzés technikája a maszkon keresztül

Nemcsak a tervezett érzéstelenítés, hanem a vészhelyzet esetén is a tüdő megfelelő szellőzése maszkon keresztül (légzőzsák vagy szellőztető segítségével) az első, a beteg számára létfontosságú oxigénezési módszer. Ezért minden orvosnak gyakorlati gyakorlatokat és rendszeres gyakorlatokat kell kifejlesztenie.

A maszk méretének kiválasztása: hozzávetőleges becslés (például 2-es nő, 3-as férfi) nagyon durva. A szélén lévő sűrűségű maszknak meg kell ragadnia az orrát, mind a száj sarkát, mind az alsó állkapcsot az állat és az alsó ajak között.

! A kezelőasztal párnája nélküli sima felülete a legtöbb beteg számára kényelmetlen, és a maszkon keresztül történő elégséges légzés gyakran nehéz. Ebben a helyzetben a Jackson egyszerű pozíciója (a fej elhagyása az atlantocicle ízületben) általában nem javítja a ventilátor minőségét. Jackson jobb pozíciója (2-17. Ábra): ez a készlet az intubáláshoz a legmegfelelőbb. Ugyanakkor a fej egy 7-10 cm vastag kemény párnára támaszkodik (hajtogatott lap, intubációs párna stb.; Gyűrűk és U-alakú párnák nem alkalmasak), a nyak hajlítva van, a fej nem zárható az atlanto-hátsó csuklón (nem a visszacsapó).

Felvételi Esmarch: mindkét kezével meg kell ragadnia a páciens alsó állkapcsát (eszméletlen) a mentális nyúlványtól az állkapocs sarkáig, és nyissa ki a száját; ugyanakkor óvatosan húzza az alsó állkapcsot, hozza azt utódállamba, és rögzítse azt ebben a helyzetben a bal kéz III-V ujjaival (középső ujj, amely az állat kiemelkedését, kis ujját - az alsó állkapocs szögét). Így a légutak maximálisan nyitottak és minimális ellenállást biztosítanak mind a független légzés, mind a segített / szabályozott mechanikus szellőzés ellen.

• jobb oldali maszkkal, először az orrra helyezve, majd lefelé haladjon az arcra (a megfelelő méretű, az orr és a száj teljesen fedett). A maszk alkalmazása előtt a bal kéz mutatóujjával kissé engedje le a beteg alsó ajkát; A maszk sűrűsége a végső rögzítés során enyhén nyitva tartja a száját.

• A bal kéz hüvelykujjával és mutatóujjával (C-alakú markolat) kissé megtartja a maszkot. (Figyelem: ne nyomja meg a páciens arcát!) III-V ujjak úgy, mintha az alsó pofát a maszk irányába húznák, míg az I és II ujjak

Ábra. 2-19. Az S-alakú csatorna helyes pozíciója [A300-157].

tsy csak kissé tartsa őt; a tömítés a regionális sűrűség rovására történik. ! Túl gyakran a technikának tapasztalatlanságából és / vagy tökéletlen birtoklásából adódó hiba a külső körülmények vagy a beteg magatartásának hatása. Módosítások S-cső (Guedel)

Jelzések: megfelelően kiválasztott méretűek (000, 00, 0, 1-4, a koraszülöttek méretétől kezdve) a légcsatorna nem teszi lehetővé a nyelv, a nyelv gyökere vagy a száj lágy szöveteinek a szájüregben és a garatban történő áramlását.

Technika: csak anesztézia állapotban léphet be a betegbe - különben hányás veszélye áll fenn. A légcsatornát a homorú oldallal a szájba vezetik; a 180-as cső fordítása után? tolja tovább a torkán. A csatorna végét kb. 1 cm-re kell elhelyezni az epiglottishoz.

Nasopharyngealis cső (Wendl)

Jelzések: ugyanazokat a funkciókat hajtja végre, mint az S-alakú csatorna. A betegek jól tolerálják a kevésbé mély anesztézia stádiumát. A régebbi modellek, amelyek gumiszalaggal vannak felszerelve, és az orrjáratok kiváló hossza, kevésbé kényelmesek, ha egy maszkon keresztül lélegzik.

Bevezetés: az alsó orrjáraton keresztül (az orr-septumhoz ferde irányban). A cső végét a puha szájpad nyelvének mögött kell elhelyezni, nem érve az epiglottist. ! A fogak nélküli betegeknél a nyelv és a lejtő alsó ajak Esmarch befogadása ellenére átfedik a garatot, és a száj lágy szövetei a maszk mellé tolják a garatba. Koraszülött csecsemőknél, csecsemőknél és kisgyermekeknél a nyelv viszonylag nagy, és könnyen zárhatja a garatot.

Az arc masszív lágy szövetei, egy nagy nyelv és egy „nyaklánc” miatt az elhízás miatt az Esmarch bevitele nem teszi lehetővé a beteg optimális helyzetét Jackson jobb helyzetében.

3 évesnél fiatalabb fejek, amelyek a sík felületen helyezkednek el (gyűrűvel rögzíthetők), az alsó állkapocs az utódpozícióban nem kerül átadásra; a normál pozícióban lévő száj kissé nyitott és nyitva marad egy egymásra helyezett maszk segítségével. Lehetséges S-alakú légcsatorna használata, de könnyebb a spontán légzés vagy a nyitott szájjal és maszk nélküli mechanikus szellőzés.

Ha egy beteg szakáll, elhízás vagy fogak hiánya, a hermetikusan lezárt maszk és a felső légutak átjárhatósága gyakran csak akkor érhető el, ha mindkét kezével tartja a maszkot. A jobb kezek cselekedeteinek tükrözniük kell a bal kéz cselekedeteit; Hosszú érzéstelenítésre is ajánlott a maszkban a spontán légzés hátterében (lásd 6.3). Spontán légzés hiányában az asszisztensnek gondoskodnia kell a mechanikai szellőzésről.

! Ha az arc-koponya rendellenességei, az arc lágy szöveteinek betegségei, a műtéti beavatkozások miatti sérülések vagy állapotok a ventilátor maszkon keresztül, néha lehetetlen.

A maszk megfelelő helyzetében a légutak nyitva vannak, a spontán légzés nem nehéz; független légzés hiányában a mechanikus szellőztetés könnyen és ellenállás nélkül történik. Ha ez nem így van (például a légutak mentén akadály van, a maszk nincs szorosan rögzítve), a maszk beállítása; talán ismételje meg a fenti technikákat és azok módosításait. A tapasztalt orvos a klinikai kép teljes benyomása alapján határozhatja meg az esemény sikerességét (a spontán légzés hiperventiláció és feszültség nélkül, az epigasztrium egyenletes légzési mozgása a diafragmatikus légzés túlsúlyával, a bél légzés alig észrevehető).

! Állandó légzészsák kitöltése (O₂-Push) időigényes és nem biztosítja a sikert. Különösen a hosszan tartó maszk-érzéstelenítés során (lásd 6.3) többször is szükség lehet a maszk helyzetének korrigálására: végül is a kisebb helyzetváltozások zavarhatják a légutakat. Hardverfigyelés

Szellőzés-monitorozás - légzésfigyelés.

Pulzoximetria: Egy univerzális módszer a vér oxigenizációjának megfigyelésére (lásd 3.5.8.).

Nyomás a légzési körben: szabályozott IVL-nyomás kevesebb, mint 20 cm-es víz; a magasabb arányok a légutak megsértését jelzik (a maszk helyzetének korrigálása), a levegő beszivárgása a gyomorba lehetséges (a kardia "sphincter" nyomása kb. 25 cm vízvonal). Ha a maszk nem illeszkedik szorosan, a nyomás az áramkörben nem észlelhető, a légzsák üres vagy üres marad. Az áramkörben lévő szivárgások észlelésére gyakorolt ​​nyomás nyomon követése önmagában nem igazolható. A maszk hiányos illeszkedését egy „buborékos” maszk és egy üres légzsák mutatja.

TO és MOD: ha a maszk helyesen van elhelyezve, a mutatók megfelelőek. Túl alacsony a sebesség a maszk helytelen helyzetében. Az is lehetséges, ha a maszk laza illeszkedésével a kilégzett levegő elegendő TO ellenére részben a környező térbe kerül.

Kapnometria: tipikus CO görbe₂ a maszk helyes helyzetéről beszél. Atípusos, lapos vagy teljesen hiányzó CO görbe₂ - A maszk helytelen és / vagy kilégzett levegő szivárgásának jele.

Szellőztetés légzőzsákkal és maszkkal (például kardiopulmonális újraélesztéssel): a hardverfigyelés szinte lehetetlen. A megfelelő légzés klinikai jele az epigasztrium légúti mozgása: a mesterséges szellőzéssel szinkronban emelkedik és csökken (figyelem: hasonló mozgások lehetségesek, ha a levegő a gyomorba kényszerül), és kisebb mértékben a mellkas. A bőrszín és a pulzoximetria lehetővé teszi a perifériás szövetek perfúziójának értékelését.

! Ha a maszkon keresztül történő szellőztetés során nem lehet kapnométert csatlakoztatni, akkor a légbevezető csövet a maszk sűrűsített széle alá lehet nyomni, és ezáltal határozza meg a CO indikatív értékeit.₂.

Verica von Pidoll

• A hipoventiláció következtében fellépő hipoxia a maszk helytelen elhelyezkedése esetén korlátozott légutakkal.

• Belching, csuklás, hányás (az anesztézia alatt vagy után) a levegőnek a gyomorba kényszerítése miatt, a saját légzés elégtelen szinkronizálása és a tüdő asszisztált szellőzése miatt a maszk-érzéstelenítés során.

• S-alakú légcsatorna fulladás vagy hányás.

• A szájüregi hematomák, a fogak vagy a fogak és a légutak között az ajkak összenyomásából eredő vérzés.

• Nasopharyngealis légcsatorna orrvérzése (nem a megfelelő méret, nincs kenés).

• Az állkapocs egy- vagy kétoldalas eltolása az Esmarch vételének kényszer végrehajtásával (ritkán).

• A szemgolyók kompressziós károsodása (ritkán).

• Az arcüreg kompressziós károsodása (ritka).

! A tökéletes cselekvési technika érdekében a következő kisebb szövődmények fordulhatnak elő: fájdalom az érzéstelenítés után, az állkapocs szögeinek duzzadása és / vagy a ragasztó ujjak almandibuláris duzzadása. Ezt előzetesen meg kell említeni, amikor ilyen komplikációk jelennek meg, figyelmet kell fordítani a betegre (magyarázza a helyzetet, alkalmazzon hideg, kenőcs, stb.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Maszk szellőzés: emlékeztető

• A maszk méretét külön kell kiválasztani.

• Állítsa a fejét a párnára a Jackson jobb helyzetében, 3 év alatti gyermekek számára - sík felületen.

• Végezze el az Esmarkh, utódok fogadását (kivéve a 2-3 évnél fiatalabb gyermekeket).

• Rögzítse az állkapocs III-V ujjait.

• Helyezzen egy maszkot az orrra, húzza le az arcra, és C-alakú markolatot készítsen az index és a hüvelykujj végével.

• Módosítások: S-alakú vagy orrnyálkahártya, mindkét kezével tartsa a maszkot.

• A koraszülöttek, újszülöttek és csecsemők, kisgyermekek, fogak nélküli betegek, szakállas betegek és elhízás problémái lehetségesek.

• Ellenjavallatok: malformációk, betegségek, sérülések, teljes gyomorbetegek.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Laryngeal maszk

A felfújható gyűrű a gége bejárata körül helyezkedik el, és elválasztja azt a szájtól, a garattól és a nyelőcsőtől. A légcsatornát egy csőön keresztül felfújható gyűrű táplálja, és belép a légutakba. értékelés

• Kevésbé invazív módszer, mint a trachealis intubáció; a fájdalom a torokban és a nyeléskor, valamint az érzéstelenítés utáni rekedtség.

• Ha a garat funkciója megmarad - megbízható hozzáférés a légutakhoz. Ez lehetővé teszi a tüdő szellőzését az újraélesztés során és az intubáció folyamatában váratlan nehézségek esetén.

• Nincs veszély a tüdő egyoldalú szellőzésére (például, ha az endotracheális cső túl mélyen fejlett).

• Az arcmaszktól eltérően a helyesen alkalmazott gége maszk szilárdan rögzítve van, és nem kell két kézzel tartani. Ez nagyobb mozgásszabadságot biztosít az aneszteziológusnak.

• A garat nem irritálja az orrüregből való kilépést.

• A gége maszk a sekély érzéstelenítés során is jól tolerálható.

• Nincs szükség izomlazításra a telepítés során (jelentős költségcsökkentés!).

• Az érzéstelenítés kivételével az anesztézia legfelületibb szakaszára várhat; A gégemaszkot csak a védő reflexek teljes helyreállítása után kell eltávolítani. A gége maszkban szenvedő beteg áthelyezhető az ébresztőhelyiségbe, és áthelyezhető az átlagos személyzet felügyelete alatt.

• A gége maszk az archoz képest jobb feszességet biztosít - az inhalációs érzéstelenítők expozíciós idejének egyértelmű csökkenése, különösen gyermekkori érzéstelenítés során.

• A maszk csak 25 cm víznyomás mellett illeszkedik. - hardver alapú szellőztetés esetén a csúcsnyomás növelése a levegő elvezetéséhez vezethet a gyomorban. Szükséges korlátozni az érzéstelenítő készülék nyomását 20 cm-es vízoszlopra.

• Nem védi a gyomor tartalmának aspirációját a trachealis intubációval azonos mértékben.

• A gége maszk elmozdulásának veszélye a működés során.

• Magas költségek. alkalmazási körét

Felnőtteknél: különböző műtétek érzéstelenítése; elsősorban urológiában, ortopédiában, nőgyógyászatban, sebészetben, otolaryngológiában és fogászatban (ASA-I-III). Az Egyesült Királyságban az összes érzéstelenítés 64% -ában használják őket, beleértve a súlyosabb beavatkozásokat (gastroectomia, hemicolectomia), valamint szülészetben a tervezett császármetszés során. A beavatkozás becsült időtartama legalább 2 óra.

Gyermekekben: diagnosztikai vizsgálatok általános érzéstelenítéssel, a strabismus megszüntetésére irányuló műveletek, a könnycsatornák öblítése, a sérülés javítása, az orrban és a fülben történő beavatkozások.

! Ellenjavallatok: a bizalom hiánya, hogy a beavatkozást üres gyomorban végezzük, a mellkas és a tüdő alacsony szintje. A technika

A maszkon keresztüli szellőzés a gége maszk bevezetése előtt nem megfelelő, mert a levegő a gyomorba kerül.

Önálló betegek előzetesen előírt hidratált O inhalációt₂.

Bevezetés az érzéstelenítésbe: a legjobb a propofol (a garat reflexek megfelelő elnyomása). Figyelmeztetés: ha a maszkot a barbiturátok vagy etomidát bevezetése ellen telepíti? lehetséges laryngospasma.

Az érzéstelenítés fenntartása: felnőtteknél és idősebb gyermekeknél, főleg a teljes intravénás érzéstelenítésen keresztül (lásd 6.1.3.): A propofol (Diprivan *) hosszan tartó beadása és a fentanil 0,5-1,0 mg dózisban intravénásan történő beadása az IVL hátterében.₂ és N₂O. Rövid beavatkozások (6,5 kg), 2. méret (6,5–20 kg), mérete 2,5 (20–30 kg), 3. méret (30 kg-tól kis felnőtt méretig), 4. méret (felnőtt), 5. méret (felnőtt> 90 kg). Figyelem: a határértékeknél a testtömeg félrevezető lehet!

A gége maszk beállítása

Teljesen engedje fel a levegőt a felfújható gyűrűből.

A maszknak az ég felé néző oldala gélrel van elmosva.

Enyhén emelje fel a páciens fejét a bal kezével (jobbkezeseknek!) az asszisztens kissé kinyithatja a beteg száját.

A vezető mutatóujja leeresztett gége maszk a kemény szájpad mentén, mélyen a szájüregbe.

A maszk előtti szellőzés a gége maszk alkalmazása előtt nem kivitelezhető, mivel fennáll annak a veszélye, hogy a levegőt a gyomorba kényszerítik; spontán légzés jelenlétében ajánlatos egyszerűen belélegezni az O-t₂.

Miután áthaladt a szögben a hátsó garat falán, a gégemaszkát mélyen tolja be addig, amíg enyhén rugós ellenállás jelenik meg, ami megfelel a maszk helyes helyzetének.

A légpárnának (10-20 ml, a méret függvényében) felfújásakor maga a maszk a helyes pozíciót veszi a torok bejárata körül. (Figyelem! Amikor a levegőt a maszkba kényszeríti, ne tartsa a kezével: ez megakadályozza a helyes elhelyezést!)

Gondos mechanikus szellőzés légzsákkal; a maszk helyzetének ellenőrzése: a tüdő auscultációja, a mellkas, a capnometria, a pulzoximetria mozgásának megfigyelése (hallható a "gurging" zaj).

Ábra. 2-20. A gége maszk beállítása [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Oropharyngealis cső mandzsettával (Copa)

Kombinálja a gége maszk előnyeit az S-alakú légcsatorna használatának egyszerűségével és megbízhatóságával; alternatív szellőztető, amely elhagyja az asszisztens kezeit. alapelv

Az S-alakú csővezeték egy nagy térfogatú, kisnyomású mandzsettával, amely a garat hátulját fedi le, egy standard 15 mm-es adapterrel (színkóddal) a ventilátor rendszerhez való csatlakoztatáshoz. A beépített védelem nem teszi lehetővé a betegnek a cső megharapását.

Sebészeti műtétek a beteg független lélegzésére nőgyógyászatban, urológiában, ortopédiában, műanyagban, érrendszeri sebészetben, a végtagok sebészeti beavatkozása során, radiológiában és gasztroenterológiában.

Ábra. 2-21. Sora cső [A300-157].

! A Copa-csövet rövid ideig kell hagyni (20 cm-es vízoszlop).

• A légutak anomáliái, maxillofacialis daganatok.

• A fej éles dőlésszögű működési stílusa (például az állát a mellkasra nyomva) vagy a beteg testének pozíciójának megváltozása a művelet során (például az oldal vagy a hasi helyzet).

• Műveletek lézer vagy elektromos sebészeti eszközökkel a cső közvetlen közelében.

• Gyermekek méretei még nem állnak rendelkezésre.

• Fogak nélküli betegeknél a rögzítés nehéz.

• Nem védi a légutakat az aspiráció ellen. Copa cső alkalmazás

A cső méretének kiválasztása: válasszon az érzéstelenítés előtt. A tapasztalat azt mutatja, hogy nagyobb Copa csövet kell venni, mint a megfelelő S alakú légcsatorna.

Bevezetés az érzéstelenítésbe: a legjobb a propofol, mert a gyógyszer jelentősen gátolja a gége és a garat reflexeit.

Ellenőrizze a mandzsettát és az adaptert

• Óvatosan helyezze be a fecskendőt a szelep nyílásába, és töltse fel a ballont levegővel. Figyelmeztetés: nem túladagolás!

• Húzza ki a fecskendőt egy gyors csavarral. Figyelem: a felfújt mandzsettának szimmetrikusnak kell lennie.

• Tartsa a mandzsettát, nyomja meg többször a ballont, ellenőrizze a levegő integritását és mozgását.

• Ellenőrzés után fecskendővel távolítsa el újra a levegőt. A mandzsettának a cső testéhez kell illeszkednie. Hajlítások finoman kiegyenesednek.

• Ellenőrizze a 15 mm-es adaptert és a légzőkört. (Figyelem: lehetséges a leválasztás.)