A diuretikumok (diuretikumok) használatának korszerű megközelítése a krónikus szívelégtelenség kezelésében

Körülmetélt A.G., Shulenin S.N.

A "PHARM Index-Practitioner" kiadás dátuma 2004-ben 3-11. Oldal A gyártók és beszállítók javaslata, a drogok enciklopédiájának leírása a cikkben említett gyógyszerekről

A szintetikus diuretikumok vizsgálatának és gyakorlati alkalmazásának története valamivel több mint 50 év. Az első tiazid-diuretikus hidroklorotiazidot 1952-ben szintetizálták, és viszonylag rövid idő után, 1956-ban, bevezették a klinikai gyakorlatba. Intenzív laboratóriumi kutatás után 1963-ban először alkalmazták a hurok diuretikus furoszemidet. A következő évekre jellemző a diuretikumok aktív alkalmazása, a klinikai tapasztalatok felhalmozódása, új diuretikumok (ozmotikus, kálium-megtakarító) kialakítása. Az utóbbi évtizedekben a diuretikumok történetében új farmakológiai tulajdonságokkal rendelkező gyógyszerek (indapamid) jelentkeznek.

A diuretikumok fontos helyet foglalnak el, elsősorban a krónikus szívelégtelenség (CHF) kezelésében, egyedülálló farmakológiai tulajdonságaik miatt. Ez a körülmény lehetővé teszi számunkra, hogy alkalmazzuk néhány gyakorlati aspektusát ennek a nosológiai formának a példáján, amely sok szív- és érrendszeri betegség fejlődésének utolsó szakaszát képviseli.

A diuretikumok modern besorolása a következőképpen ábrázolható [1]:

· A labda:
- eufillin

· A proximális tubulusra gyakorolt ​​hatás:
- ozmotikus diuretikumok - mannit, karbamid, izoszorbit, kálium-acetát;
- karbonsavanhidráz inhibitorok - acetazolamid.

· Loopback:
- Furosemid, etacryninsav, bumetanid, piretanid, toraszemid;

· A távoli tubulus kezdeti részén való működés:
- tiazidszulfonamidok - hidroklorotiazid, politiazid, ciklopentazid, metolazon
- nem tiazid-szulfonamidok - Klopamid, klóralidon, indapamid, Xipamid.

· A távoli tubulus végére lépve:
- versenyképes aldoszteron antagonisták - Spironolakton, kálium-kanreonát;
- Na-transzport blokkolók - Triamteren, amilorid.

· Növényi diuretikumok: áfonya levél, nyír rügyek, áfonya levél, patkó fű, boróka gyümölcs, búzavirág kék fű.

· Kombinált diuretikumok: Triampur, Moduretik.

A diuretikumok csökkentik a szív előtti terhelését és utóterhelését, megszüntetik a belső szervek torlódását és a perifériás ödémát. Működésük hatékonysága attól függ, hogy a nefron melyik részét érinti. A legerősebb diuretikumok a furoszemid és az uregit, mivel az egész Henle-hurokon keresztül működnek, ahol a nátrium fő reabszorpciója jelentkezik. A tiazid-diuretikumok hatása kevésbé kifejezett, csak Henle-hurok kortikális szegmensében hat. Az aldoszteron antagonisták gyenge diuretikus aktivitással rendelkeznek, de más diuretikumokkal ellentétben gátolják a káliumot a szervezetben, hatékonyságuk másodlagos hyperaldosteronismussal növekszik, és az elsődleges hiper-aldoszteronizmus mellett a választott gyógyszerek [2].

A CHF kezelésében ténylegesen használt diuretikumok számos funkcióval rendelkeznek. A tiazid és a tiazid-szerűek mérsékeltebbek, mint a hurok-diuretikumoké, diuretikus és natriuretikus hatásuk van, veseelégtelenség esetén hatástalanok, és a diuretikus hatás fokozódik, ha a dózisuk nagyon korlátozott (25-100 mg hidroklorotiazid esetében).

A hurkok erős diuretikus hatásúak, a veseelégtelenségben nagy hatékonysággal rendelkeznek, a dózisra gyakorolt ​​hatás kifejezetten függ (a krónikus veseelégtelenségben a furoszemidet legfeljebb 2000 mg / nap adagolják);

A kálium-megtakarító (viszonylag gyenge) hatásos az elsődleges és a másodlagos aldoszteronizmusban. Hiperkalémiát okozhatnak, gyakran más gyógyszerekkel kombinálva.

A CHF kezelésére használt fő diuretikumok és szabadalmaztatott neveik az 1. táblázatban találhatók.

1. táblázat
A CHF és a szabadalmaztatott nevek kezelésére használt fő diuretikumok

A diuretikumok farmakológiai tulajdonságaikban és az alkalmazott dózisban nagymértékben különböznek [2, 4]. A fejezet összefoglalása a 2. táblázatban található.

2. táblázat
A CHF kezelésében leggyakrabban használt diuretikumok fő farmakológiai tulajdonságai

A diuretikumok CHF-hez való alkalmazása általában hurok-diuretikumokhoz kapcsolódik. Valójában a furoszemidet leggyakrabban szívelégtelenségben használják.

A furozemid (lasix) gyors, erőteljes, de nem tartós diuretikus hatást okoz. Meglehetősen kifejezett megvonási szindróma van. Javítja a kálium, a foszfát, a kalcium és a magnézium kiválasztását anélkül, hogy befolyásolná a glomeruláris szűrési sebességet, növeli a bikarbonátok kiválasztását és növeli a vizelet pH-ját. Veseelégtelenségben alkalmazható. Általában a hatóanyagot orálisan adagoljuk 20-240 mg / nap adagolás esetén, lenyelve 1 óra elteltével kezdődik, és 4-6 órán át tart, intravénás adagolás esetén a hatás 10-15 perc múlva következik be és 2-3 óra. A furozemid alkalmazása a CHF-hez magában foglalja a gyógyszer szájon át történő bevételét 1-2 alkalommal hetente. Veseelégtelenség kialakulása esetén és a megfelelő diurézis hiányában a terápiás dózisok esetében az utolsó maximális dózis megduplázódik, és a hatás eléréséig 30-60 percenként továbbra is megduplázódik (néha akár 2-3 g / nap).

Az etakrinsav (uregit) valamivel kevésbé aktív, mint a furoszemid, ellenkező esetben a gyógyszerek hasonlóak. 50-200 mg / nap. A hatás kezdete - 30 perc elteltével a szájon át szedett maximális hatás 2 óra múlva, 4-6 órán át tart, intravénás adagolás esetén a diuretikus hatás 15 perc múlva következik be és 2-3 óra.

Az intravénásán beadott furozemid és etakrinsav csökkenti a pulmonális artériában a nyomást és a bal kamra töltési nyomását, ami veno- és arteriolodilatációt okoz, ami a szívizom kontraktilitásának javulásával jár. A gyógyszerek befolyásolják a nátrium-reabszorpció különböző egységeit (a furoszemidnek további hatása van a proximális tubulusra), így egyidejűleg vagy egymással helyettesíthetők, miközben csökkentik a diuretikus hatást. Mindkét gyógyszer biotranszformációját a máj cirrhosisza zavarja.

A hurok-diuretikumok mellékhatásai: hyperchloremikus alkalózis, hypokalemia, hyperuricemia, hiperglikémia, toxikus hatások fokozása antibiotikumokkal (cefalosporinok, aminoglikozidok) együtt történő alkalmazás esetén.

A tiazid és a tiazid-szerű diuretikumok valamivel kevésbé fontosak a CHF kezelésében.

A hidroklorotiazidot (hypothiazide, dichlotiazide, nefriks, ezidreks) naponta 25-200 mg-on használják, naponta egyszer 6,25-12,5-50 mg fenntartó dózist, hetente 1-3 alkalommal. A hatás kezdete - 2 óra elteltével, a csúcs - 4 óra elteltével, a diuretikus hatás időtartama - kb. 10-12 óra. A CHF-hez kapcsolódó artériás hipertóniához a hidroklorotiazid a legmegfelelőbb, mivel a gyógyszer hosszú távú és mérsékelt vérnyomáscsökkentő hatása nagymértékben összhangban van a magas vérnyomás kezelésére. betegség.

A klopamid (brinaldix), a többi tiaziddal és más tiazid-szerű diuretikumokkal ellentétben, fokozza a vénás tónust (ortosztatikus reakciókban szenvedő betegek számára mutatják). 10-40 mg-os dózisban, napi 10-20 mg-os fenntartó dózisban vagy naponta alkalmazzák. A hatás kezdete 1-3 óra, időtartama 8-20 óra. A gyógyszer fő jellemzője hosszú diuretikus hatás, kényszer diurézis nélkül.

A CHF gyakran az artériás hipertónia következménye, ami előnyös az ACE-gátlók és a diuretikumok kombinált kezelésének alkalmazása. A diuretikumok közül választott gyógyszerek egyike tekinthető indapamidnak, amely csökkenti az intracelluláris kalcium szintjét, megőrzi a magnéziumtartalmat, csökkenti az erek falának merevségét és elősegíti a cardiomyocyták hatékonyabb relaxációját a diasztolában. Ugyanakkor a prosztaciklin szintézisének növekedése, a vérlemezke-aggregáció csökkenése és az A2-es tromboxán felszabadulása, amely végül pozitív hemodinamikai hatást fejt ki a bal kamra utóterhelésének csökkentésével. Feltételezzük, hogy az indapamid kardioprotektív hatása, összehasonlítható az ACE inhibitorokkal. A hatóanyagnak a vérnyomásra gyakorolt ​​hatása a diurézisre gyakorolt ​​szignifikáns hatása nélkül 2,5 mg-os napi dózisban jelentkezik; Az indapamidot reggel szedik, a hatás időtartama 24 óra.

A tiazid-diuretikumok mellékhatásai: atherogén és diabéteszes hatások, hypokalemia, hyperuricemia. Meg kell jegyezni, hogy ezek a mellékhatások a diuretikumok maximális dózisainak és hosszú távú alkalmazásának tanulmányozásakor voltak megfigyelhetők, azonban a klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a hypokalemia és a hyperuricemia kisebb tiaziddózisok esetén alakulhat ki, különösen olyan betegeknél, akiknél „veszélyeztetett” elektrolit- és purincsere vált. Az indapamid nagy előnye, hogy nincs visszaesési szindróma és kedvezőtlen anyagcsere-rendellenességek (negatív hatások a szénhidrát- és lipid-anyagcserére).

Az utóbbi években a CHF kezelésében különleges helyet foglal el a kálium-megtakarító diuretikumok.

A triamterént (pterofen) kálium-megtakarító szerként 25-100 mg / nap adagban alkalmazzák, további dózis-kiválasztással (legfeljebb 300 mg / nap 2 dózisban). Amikor a CHF-et gyakran hidroklorotiazid gyógyszerekkel kombinálják (triampur 1-2 fül. A recepción naponta 1-2 alkalommal). A hatás kezdete 2-4 óra, csúcs 6–8 óra, időtartama 7–9 óra. A triamterén idősekbe történő felvétele fokozott hyperkalaemia és hyponatremia kockázattal jár.

A spironolakton (veroshpiron) diuretikus hatású, az aldoszteron szintjétől függ a vérplazmában. A gyógyszer fő jellemzője az aktivált RAAS neuro-hormonális modulációja. CHF-ben hidroklorotiaziddal vagy furoszemiddel együtt adják be. A spironolaktont az aktívabb tiazid- vagy hurok-diuretikumok diuretikus hatásának beadása után 1-2 hét elteltével gyengítik. A cselekvés kezdete - 24-48 óra után, a csúcs - 2-3 nap a belépés, időtartam - 4-6 nap. A hatóanyagot 50-100 mg / nap dózisban adjuk be 1-2 adagban, de legfeljebb 400 mg / nap.

A standard ajánlott dózis, amely a maximális neurohormonális moduláció hatására 25 mg / nap. Ha a CHF-ben szenvedő betegekben a káliumkoncentrációt az agresszív diuretikus terápia hátterében meg kell növelni, a spirolakton dózisa 200-400 mg-ig emelhető, de csak rövid ideig, mivel a verokpiron nagyobb dózisai hozzájárulnak a daganatellenes védelem csökkentéséhez.

Az Eplerenon (Insra) egy új kálium-megtakarító diuretikum, amelyet a klinika gyakorlati alkalmazásának szakaszában aktívan tanulmányoztak.

A kálium-megtakarító diuretikumok mellékhatásai: hiperkalémia, menstruációs rendellenességek, a hang durvítása, hirsutizmus, nőgyógyászat.

A kálium-megtakarító diuretikumok hiperkalémia (krónikus veseelégtelenség vagy kálium-készítmények és ACE-gátlók kombinációja) esetén ellenjavallt. A klinikai gyakorlatban ez utóbbi körülmény nagyon viszonylagosnak tűnik, mivel a repolarizációs rendellenességekkel, arrhythmogenezissel összefüggő tartós és súlyos hypokalémia esetén a teljes rendelkezésre álló arzenál a káliumkoncentráció növelésére, beleértve a kálium-megtakarító diuretikumokat, és az ACE-gátlók és közvetlenül kálium-készítmények.

A diuretikumokat az ödéma szindróma első jelei alapján írják fel, és a terápia aktivitása közvetlenül függ a súlyossági fokától [3, 4].

Kezdje a kezelést kis dózisú tiazid- vagy tiazidszerű szerekkel (25 mg hidroklorotiazid vagy mások ekvivalens dózisa) a víz és elektrolitok nagy és gyors veszteségeinek elkerülése érdekében. Ennek oka a diuretikumokkal szembeni tolerancia gyors kialakulása és a renin-angiotenzin-aldoszteron és a szimpatikus mellékvese rendszerek aktiválása, egy antidiuretikus hormon, amely vezető szerepet játszik a szívelégtelenségben a központi és perifériás hemodinamika rendellenességeinek fenntartásában.

Szükség szerint növelje a gyógyszerek adagját, a tiazid hurok helyett diuretikumokat írjon fel, vagy 2-3 diuretikumot kombinálhat különböző hatásmechanizmusokkal. Ez a diurézis növekedésével lehetővé teszi a káros elektrolit-metabolikus eltolódások korrigálását, csökkenti a terápiás rezisztencia kialakulásának kockázatát. A tiazid- vagy hurok-diuretikumok kezelésében a kálium túlzott veszteségének elkerülése érdekében szükséges a só bevitele (legfeljebb 5 g / nap) és a víz (legfeljebb 1,5 l / nap) korlátozása. Jobb kombinálni a tiazid vagy hurok diuretikumokat az egyik kálium-megtakarító gyógyszerrel - veroshpiron, triamteren. A vészhelyzeteken kívül krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a diuretikus bevitelnek nem szabad több, mint 1,0 l / nap folyadékveszteséget okoznia (testsúlycsökkenés 1 kg-nál), hogy ne okozzon a keringő vér mennyiségének jelentős csökkenését, ami viszont hátrányosan befolyásolja a szisztematikus hemodinamika és neurohumorális szabályozás.

Ha a CHF II. Stádiumú hidroklorotiazidot szükség esetén hetente kétszer 1-2 alkalommal adják be, az adagot 100-150 mg-ra emeljük. A kezelés hatékonyságát diurézissel értékelik, melynek 1,5-2-szeresére (1,5-2 liter vizelet) kell növekednie. Súlyos ödémás szindróma esetén erős "hurok" diuretikumokat használnak. A furozemidet 40 mg parenterálisan vagy orálisan, hetente 2-3 alkalommal adják be. Elégtelen hatással az adag 160 mg / nap vagy annál többre emelhető. A folyadék felhalmozódása a hasi vagy más üregekben a másodlagos hyperaldosteronizmus jelenlétére utal, ilyen esetekben célszerű a furoszemidet a spironolaktonnal kombinálni (150-200 mg / nap).

Emlékeztetni kell arra, hogy az aktív diuretikus terápia dehidratáció, hipokalémia (izomgyengeség, anorexia, ST-szegmens depressziója, a T-hullám amplitúdójának csökkenése), a hiponatrémia komplikálható. Ezért, mivel a beteg állapota javul, a diuretikumokat ritkábban és alacsonyabb adagban kell alkalmazni.

A diuretikumokkal szembeni rezisztencia okai a következők: hígítás hyponatremia, hiperaldoszteronizmus, aktív gyulladásos folyamat, hipoproteinémia, pletusz (policitémia), hypotonia, hipoxia. A betegek nagy mennyiségű diuretikussá válhatnak, ha nagy mennyiségű nátriumot fogyasztanak étellel, vegyenek olyan gyógyszereket, amelyek gátolhatják a diuretikumok hatását (például NSAID-ok, beleértve a COX-2-gátlót), vagy jelentősen romlik a vesefunkció vagy a perfúzió.

Az ellenállás elkerülhető (okától függően), nátrium-klorid oldatok beadásával, Verochpirone, gyulladáscsökkentő és antibakteriális szerek alkalmazásával, albumin és plazma beadásával, vérzéssel, szívglikozidokkal és glükokortikoidokkal. A diuretikus rezisztenciát gyakran intravénás adagolással (beleértve a folyamatos infúziókat is), két vagy több diuretikum kombinációjával (például furoszemid és metolazon), vagy diuretikumokat alkalmazva olyan gyógyszerekkel, amelyek növelik a vese véráramlását (például pozitív inotróp szerek).

A diuretikus kezelésre való refraktivitás leküzdése érdekében fejlettebb módszereket lehet alkalmazni [5]:

1. A sótartalom szigorú korlátozása (és nem a folyadékok!).
2. A diuretikumok csak intravénásan történő felhasználása.
3. Nagy dózisú diuretikumok alkalmazása. A kezelésre vonatkozó refraktivitás leküzdéséről beszámoltak, amikor 2000 mg lasix-et adtak be. Különösen nehéz esetekben a lázx intravénás beadása 40-80 mg-os dózisban, majd 10-40 mg-os csepegtetéssel 48 órán át javasolt.
4. A nyomás normalizálásának feltételei:

- az értágító szedésének megtagadása leggyakrabban - ezek a nitrátok, indikáció nélkül adagolva, csak a CHD diagnózisa miatt;

- ha szükséges, szteroid hormonok alkalmazása (prednizon intravénásan 180-240 mg-ig és orálisan 30 mg-ig), cordiamin;

- kritikus helyzetekben a dopamin intravénás infúzióját 0,5-2,0 mg / kg / perc „vese” arányban alkalmazzák, amely egy napig tart. Ebben az esetben a dopaminerg receptorokra kifejtett hatás miatt izolált gyógyszer növeli a véráramlás vesefrakcióját, a glomeruláris szűrést és valamivel csökkenti a proximális reabszorpciót. A dopamin-adagolás időtartamának növekedésével, valamint az infúzió sebességének növekedésével a gyógyszer egyéb hatásai uralkodnak (béta-1 és ezután az alfa-1 receptorok stimulálása), ami a vérnyomás és az inotrop hatás növekedésével jár, ami elősegíti a glomeruláris szűrés elfogadható szintjét.

5. A neurohormonális profil normalizálása (ACE inhibitor és aldoszteron antagonisták kinevezése). Az aldaktont (Verohpiron) a legelőnyösebb reggel, az aldoszteron-szintek maximális napi 200-300 mg-os adagjának emelkedése során kell alkalmazni. Emlékeztetni kell arra, hogy az orálisan beadott hatóanyag csak a 3. napon kezd működésbe lépni, ezért az első 2-3 napban jobb a hatóanyag intravénás beadása.
6. A proteinprofil normalizálása - az albumin alkalmazása (200-400 ml / nap), diuretikumokkal együtt lehetséges, ami növeli a szűrés sebességét.
7. Megfelelő vérnyomás esetén a glomeruláris szűrési sebességet (pozitív inotróp gyógyszerek, aminofillin) növelő gyógyszerek további adagolása lehetséges.
8. Több diuretikum kombinálása. Már beszéltünk arról, hogy az aktív diuretikumokat szén-anhidáz inhibitorokkal kombinálhatjuk-e, ami lehetővé teszi az alkalózis kialakulásának elkerülését olyan körülmények között, amelyeknél a tiazid és a hurok diuretikumok hatása gyengül. Először a Diakarb savanyítja a vizeletet, másrészt a proximális tubulusban a nátrium-reabszorpció megsértése miatt megtartja az ion nagyobb koncentrációját az elsődleges vizeletben. Emiatt a Henle hurok felemelkedő része „betöltődik” a nátriumionokkal, és a szubsztrát a hurok és a tiazid diuretikumok hatására nő.

Hasonlóképpen, a hurok és a tiazid diuretikumok együttes alkalmazása fokozza a nátriumionok áramlását a disztális tubulusokba, ahol az aldoszteron antagonisták hatnak, és ezáltal növeli a veroszpiron alkalmazásának hatékonyságát.

Ez egy fontos szabály: bármely diuretikus gyógyszer kijelölése azt eredményezi, hogy a nátrium-reabszorpció megsértése miatt a nefron több disztális részének „betöltése” ezzel az ionnal nő. Ennek eredményeként az alsó tubulusokra szánt diuretikumok hatását fokozzák.

A spironolakton alkalmazási módszerei és adagolási rendjei a következő hatássorozatok lehetnek: 1) értékelik a CHF súlyosságát (a spironolaktont csak súlyos CHF-ben kell kijelölni); 2) győződjön meg róla, hogy a vérszérum káliumtartalma kisebb, mint 5,0 mmol / l, és a kreatinin kisebb, mint 250 mmol / l; 3) először 25 mg / nap dózisban jelölje ki a spironolaktont; 4) 4-6 nap alatt értékeli a kálium szintjét; 5) ha a kálium koncentrációja 5 - 5,5 mmol / l-re csökkenti az adagot 2-szer; ha a káliumszint meghaladja az 5,5 mmol / l-t, a spironolakton alkalmazását le kell állítani; 6) ha 1 hónapos kezelés után a HF tünetei fennmaradnak, és nincs hypokalemia, ajánlatos a spironolakton dózisát napi 50 mg-ra emelni, majd egy hét múlva a vér káliumszintjének értékelését.

A kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a diuretikumok növelik a nátrium kiválasztását a vizeletben és csökkentik a folyadékretenció tüneteit CHF-ben szenvedő betegeknél. Ezekben a rövid távú vizsgálatokban a diuretikus kezelés a CVP, a pulmonalis torlódás, a perifériás ödéma és a testtömeg csökkenéséhez vezetett, amelyek mindegyike a kezelés első napjaiban megfigyelhető volt. A középtávú nyomonkövetési vizsgálatok során a diuretikumok javították a szívműködést és a testmozgás toleranciáját, csökkentették a tüneteket a CHF-ben szenvedő betegeknél. A CHF-ben a diuretikus terápia hosszú távú vizsgálatát nem végezték el, így a morbiditásra és a mortalitásra gyakorolt ​​hatásuk nem ismert.

A diuretikumok optimális felhasználása a szívelégtelenség kezelésének minden sikeres megközelítésének sarokköve. Diuretikumok alkalmazása CHF-ben szenvedő betegeknél az orvosoknak emlékezniük kell az alábbi pontokra [6]:

1. A diuretikumok gyorsabb klinikai javulást biztosítanak, mint bármely más gyógyszer a CHF kezelésére. Csökkenthetik a tüdő- és perifériás ödémát néhány óra vagy nap alatt, míg a szívglikozidok, az ACE-gátlók vagy a béta-blokkolók klinikai hatásai hetekig vagy hónapokig tarthatnak.

2. A diuretikumok az egyetlen olyan gyógyszer, amelyet a CHF kezelésére használnak, amelyek megfelelően korrigálhatják a folyadékretenciót. Bár mind a szív-glikozidok, mind az alacsony ACE-gátlók növelhetik a vizelet kiválasztását, néhány CHF-ben szenvedő beteg fenntarthatja a nátrium-egyensúlyt diuretikumok használata nélkül. Az ACE-gátlókkal való diuretikumok cseréjére irányuló kísérletek folyadékfelhalmozódást eredményezhetnek a perifériában és az üregekben.

3. A diuretikumok nem alkalmazhatók monoterápiában a CHF kezelésében. Még akkor is, ha a diuretikumok sikeresen kezelik a tüneteket és a folyadékretenciót, egyedül nem képesek hosszú ideig fenntartani a CHF-ben szenvedő betegek klinikai stabilitását. A klinikai dekompenzáció kockázata csökkenthető, ha a diuretikumokat digoxinnal, egy ACE-gátlóval, egy béta-blokkolóval kombinálják.

4. A diuretikumok megfelelő dózisokban és megfelelő kezelési módokban történő alkalmazása a CHF kezelésére használt egyéb gyógyszerek hatékonyságának kulcsfontosságú eleme. A diuretikumok nem megfelelő alkalmazása és helytelenül alacsony adagjai folyadékretenciót okoznak, ami csökkentheti az ACE-gátlóra adott válaszreakciót, és növelheti a béta-blokkolók használata esetén a szövődmények kockázatát. Éppen ellenkezőleg, a nem megfelelő, nagy dózisú diuretikumok alkalmazása csökkenti a BCC-t, ami fokozhatja az ACE-gátlók és értágítók használatával járó hypotonia kockázatát és az ACE-gátlók és az angiotenzin II-receptor antagonisták kezelésében a veseelégtelenség kockázatát.

Beteg kiválasztása. A diuretikumokat minden olyan betegnek meg kell adni, akiknek tünetei (és a korábbi betegek többsége) folyadékmegtartó képességgel rendelkeznek. A diuretikumokat ACE-gátlóval és béta-blokkolóval (és általában digoxinnal) kell kombinálni [7].

Kezdje és vezesse a terápiát. A CHF kezelésére a leggyakrabban használt hurok-diuretikum a furoszemid, de néhány betegnél magasabb kategóriájú (például toraszemid) újabb gyógyszerekre adott válasz a magasabb biológiai hozzáférhetőségük miatt. A vizsgálatok azt mutatták, hogy a torsemid hatékonyabban csökkentheti a CHF progresszió kockázatát, mint a furoszemid, de ez a probléma továbbra is ellentmondásos.

A CHF-ben szenvedő járóbetegeknél a kezelés általában alacsony diuretikumok adagolásával kezdődik, és a dózis addig növekszik, amíg a diurézis növekszik, és a testsúly átlagosan 0,5-1,0 kg-mal csökken. Az aktív diurézis és a fogyás fenntartásához a diuretikus bevitel további dózisának vagy gyakoriságának növelése is szükséges lehet. A kezelés végső célja a folyadékretenció tüneteinek kiküszöbölése, akár a CVP normális helyreállítása, akár az ödéma jelenlétének kiküszöbölése, vagy ezek kombinálása révén.

A diuretikumokat általában a nátrium bevitelének mérsékelt korlátozásával kombinálják (kevesebb, mint 3 g naponta). Ha az elektrolit-egyensúlyhiány jelei jelennek meg, meg kell küzdeni a tartóssággal és folytatni kell a diuretikus terápiát. Ha a kezelési célok elérése előtt hipotenzió vagy azotémia jelentkezik, az orvos úgy dönthet, hogy csökkenti a diuretikumok dózisát, de a diurézist addig kell fenntartani, amíg a folyadékretenció megszűnik, még akkor is, ha ez a stratégia a vérnyomás vagy a vesefunkció mérsékelt csökkenéséhez vezet, míg a beteg tünetmentes marad. A hipotenzió és az azotémia túlzott szorongása nem megfelelő diuretikus adagoláshoz és rezisztens ödéma megjelenéséhez vezethet.

A folyamatos térfogat-túlterhelés nemcsak a tünetek tartósságához járul hozzá, hanem korlátozhatja a hatékonyságot és veszélyeztetheti a HF kezelésére használt egyéb gyógyszerek használatának biztonságát.

Amint a folyadékretenció leáll, a diuretikus kezelést folytatni kell, hogy megakadályozzuk a térfogat túlterhelését. A betegeket rendszerint rögzített diuretikus dózisban kapják, de ezeknek a gyógyszereknek a dózisait rendszeresen ki kell igazítani. Sok esetben ez a kiigazítás elvégezhető a beteg napi testsúlyának mérésével azáltal, hogy a dózismódosítással bizonyos mértékig meghaladja a testtömeg növekedését vagy csökkenését.

A diuretikumra adott válasz a gyógyszer koncentrációjától és a vizelettel való kiválasztás időpontjától függ. A mérsékelt CHF-ben szenvedő betegek kedvezően hatnak az alacsony dózisokra, mivel a bélben történő felszívódás gyors, és ezek a gyógyszerek gyorsan eljutnak a vese-tubulusokhoz. A progresszív CHF-ben azonban a gyógyszer felszívódása csökkenhet a bél-ödéma vagy az intesztinális perfúzió elégtelensége miatt, és a hatóanyag-leadás csökkenhet a vese perfúzió krónikus csökkenése miatt. Ezért a CHF klinikai progresszióját a diuretikumok dózisának növelésének szükségessége jellemzi.

A diuretikus kezelés veszélyei. A diuretikumok főbb mellékhatásai közé tartozik az elektrolit-egyensúlyhiány, a hipotenzió és az azotémia. A diuretikumok halláskárosodást is okozhatnak, de ez általában az egyéni intolerancia keretébe illeszkedik, vagy igen nagy dózisú gyógyszerek felírásakor jelentkezik. A diuretikumok jelentős kationok (kálium és magnézium) elvesztését okozhatják, amelyek a szívritmuszavarok, különösen a szív-glikozid-terápia [7, 8] esetén súlyos szívritmuszavarokat hajthatnak végre. Az elektrolitcsökkenés kockázata jelentősen megnő, ha két diuretikumot használnak együtt. Az elektrolitok elvesztése a nátriumnak a disztális vese-tubulusokba történő fokozott adagolásával és a nátrium kationokkal való cseréjével jár, ami a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválásával erősödik. A káliumhiány korrigálható a kálium rövid távú adagolásával és súlyos esetekben a magnézium további adagolásával. Az ACE-gátló vagy a kálium-tartósító szerekkel való együttes alkalmazása megakadályozhatja az elektrolitcsökkenést a legtöbb hurok-diuretikumot szedő betegnél. Amikor ezeket a gyógyszereket felírják, a kálium hosszabb ideig tartó orális beadása nem szükséges, és akár káros is lehet.

A diuretikumok túlzott használata csökkentheti a vérnyomást, károsíthatja a vesefunkciót és a testmozgás toleranciáját. A CHF progressziója következtében hipotenzió és azotémia is előfordulhat, amit a diuretikumok dózisának csökkentésére irányuló kísérletek növelhetnek. Ha nincsenek folyadékretenció jelei, a hipotenzió és az azotémia valószínűleg a BCC csökkenésével jár, és a diuretikus dózis csökkentése után megszűnik. Ha a folyadékretenció tünetei jelen vannak, a hipotenzió és az azotémia nyilvánvalóan tükrözi a progresszív CHF-t és a hatékony perifériás perfúzió csökkenését. Ezeket a betegeket a diuretikumok fenntartó adagjainak kezelésével és a célszervi perfúzió javításával kell kezelni.

A diuretikumok CHF-re gyakorolt ​​pozitív hatásának kritériumai: a betegek klinikai állapotának javítása (az ödéma csökkentése, a testsúly csökkentése, a légszomj, a testmozgás növelése stb.), A kamrai töltési nyomás tartós csökkenése a pihenés és a testmozgás során, a hirtelen halál gyakoriságának csökkentése, az akut érrendszeri balesetek kialakulása, a várható élettartam növekedése.

Így a bemutatott elemzés a rendelkezésre álló szakirodalmi adatokon és a diuretikumok alkalmazásával kapcsolatos gyakorlati tapasztalatokon alapul, és tükrözi a krónikus szívelégtelenségben a diuretikumok alkalmazásának főbb klinikai aspektusait. Az anyag szerzői azt remélik, hogy a cikkben megadott referencia, elméleti és gyakorlati információk segítenek az orvosoknak a diuretikumok CHF-ben szenvedő betegeknek történő beadásának optimalizálásában.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V. V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A. N., Circumcised A.G., Filippov A.E. A belső betegségek klinikai farmakológiája és gyógyszeres terápiája (módszertani útmutató), - Szentpétervár - 2000 - 365 p.

2. Kushakovsky, MS Krónikus pangásos szívelégtelenség. Idiopátiás kardiomiopátia. SPb.: Foliant, 1998 - 320 p.

3. Mareev V.Yu. Diuretikumok a szívelégtelenség kezelésében / / A szívelégtelenség. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Ajánlások a szívelégtelenségben szenvedő betegek racionális kezelésére // Сonsilium medicum. - 1999. - 1. kötet, 3. szám. - p.109-147.

5. Körülmetélt A.G., Vologdina I.V. Krónikus szívelégtelenség. - S-PB: "Vita Nova". - 2002. - 320 p.

6. Javaslatok a krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére // A szívelégtelenség. - 2001. - 2. kötet, 6. szám. - C.251-276.

7. ACC / AHA / A krónikus szívelégtelenségre vonatkozó iránymutatások //