Tünetek és igazi policitémia kezelése

. vagy: Eritrémia, Wazez-betegség

A valódi policitémia a myelopoiesis prekurzor sejtjeiből eredő vérrendszer tumorja (az összes vérsejt elődje, a limfociták kivételével a fehérvérsejtek speciális típusa (fehérvérsejtek)), amely megtartja az érett vörösvértestek (vörösvértestek), fehérvérsejtek és vérlemezkék (vérlemezkék) kialakulásának képességét. ). Az igazi policitémia a krónikus leukémia változata (érett vagy majdnem érett vérsejtek daganatai a csontvelőben a tumor kezdeti helyével) és a legkedvezőtlenebben áramló vérdaganat (vagyis a hosszú szövődmények késői tumor).

Az igazi policitémia tünetei

Az igazi policitémia minden tünetét két szindrómává (egy stabil fejlesztésből álló, stabil tünetegyüttes) kombinálják.

• Plethorikus szindróma (teljes vérű - a szervek vérének megnövekedésével):
  • fejfájás;
  • szédülés;
  • préselés, fájdalom szorítása a mellkasban a terhelés alatt;
  • nehézség a fejben;
  • eritrocianózis (bőrpír, kékes árnyalattal);
  • „Nyúlszem” (a szemek vörösvérzése, melyet a véredények kiterjesztése okoz);
  • a megnövekedett lép miatt a bal felső hasi nehézség;
  • viszketés, súlyosbodik a vízeljárások után (a bőr vörösvérsejtek bomlástermékei - vörösvértestek) által okozott irritáció miatt jelentkezik;
  • a vérnyomás emelkedése, a standard kezelés segítségével enyhén csökkent, de vérzéssel csökkentve (bizonyos mennyiségű vér eltávolítása a szervezetből gyógyászati ​​célokra);
  • Erythromelalgia - éles égési fájdalmak az ujjhegyekben, a vérhígítók bevétele után csökken. Kifejezhet egyfajta ödémát a láb vagy a láb alsó harmadának vörösségével, amit éles fájdalom kísér.

• Myeloproliferatív szindróma (a vörösvértestek (vörösvértestek), vérlemezkék (vérlemezkék) és fehérvérsejtek (fehérvérsejtek) fokozott képződésével összefüggésben):
  • csontfájdalom;
  • a megnövekedett lép miatt a bal felső részén fennálló nehézség;
  • a megnövekedett máj következtében a jobb hasi fájdalom;
  • általános gyengeség;
  • fáradtság;
  • a testhőmérséklet emelkedése.

alak

A valódi policitémia több szakaszában van:

• Én - a kezdeti szakasz.
  • 5 vagy több évig tart.
  • A plethorikus szindróma mérsékelt megnyilvánulása (azaz teljes vérű, a szervek fokozott vérellátásához kapcsolódik).
  • A lép nem növekszik.
  • Általánosságban elmondható, hogy a vérvizsgálat mérsékelt növekedést mutat a vörösvértestek (vörösvértestek) számában, a csontvelőben - a vörösvérsejtek vagy az összes vérsejt képződése, a limfociták kivételével (a fehérvérsejtek speciális változata - fehérvérsejtek).
  • A szövődmények ritkák.
    
• A IIA egy policitémiás (azaz a vérsejtek számának növekedése).
  • 5-15 évig tart.
  • Kifejezett plethorikus szindróma, megnagyobbodott máj és lép, thrombosis (az edény lumen zárása trombussal - vérrög) artériákban és vénákban, vérzés.
  • A megnagyobbodott lép miatt a vér megnövekedett, és a megnövekedett vérsejtek száma megsemmisül.
  • Nincsenek daganatnövekedési területek a lépben.
  • A vérzés vashiányhoz vezethet (egy fém, amelyet hemoglobin képez - egy speciális vörösvérsejt anyag, amely oxigént hordoz).
  • Általában a vérvizsgálat a vörösvértestek, a vérlemezkék (vérlemezkék), a leukociták (a limfociták kivételével) számának növekedését tárja fel.
  • A csontvelőben - a limfociták kivételével - a vérsejtek fokozott képződése jelentkezik, a csontvelő cicatriciális változásai megjelennek.
    
• IIB - myeloid metaplazia a lépben (azaz a vérsejtek számának növekedése, kivéve a limfocitákat, és a tumor növekedésének a lépben való megjelenése) - a máj és a lép növekvő növekedése.
  • Bizonyíték a daganat növekedésére a lépben - a szövet egy darabját kutatva - a lépből és a biopszia szövettani vizsgálatát (egy szervrész szúrásakor vettük).
  • A klinikai képen a trombózis, a kimerültség, a vérzés stb.
  • A II. És B. szakaszban a legnagyobb veszély a trombózis.
  • Általában vértesztet figyeltek meg az összes vérsejt tartalmának növekedése, kivéve a limfocitákat, különböző méretű és alakú eritrocitákat, valamint éretlen vérsejteket.
  • A csontvelőben - a cicatricialis változások növekedése.
    
• III - anémiás (azaz a hemoglobinszint csökkenése) - a betegség kimenete.
  • A vérben a vörösvértestek, a vérlemezkék, a leukociták számának csökkenése nő.
  • A máj és a lép kifejezett növekedése.
  • A csontvelőben - kiterjedt cicatricialis változások és a vérsejtek maradék képződése.
  • Ez a szakasz 15-20 évvel a betegség kialakulását követően alakul ki.
  • Gyakran előfordul, hogy egy másik vérdaganat csatlakozik - akut leukémia (az éretlen vérsejtekből származó daganat) vagy krónikus leukémia (az érett vérsejtekből származó tumor).

okok

A betegség okai nem ismertek.

• Nincs egyetlen elmélet, amely elmagyarázza az igazi policitémia előfordulását, mint más hemoblastózis (vér tumorok).
• A legismertebb a vírus-genetikai elmélet.
  • Szerinte speciális vírusok (15 ilyen típusú vírusok) kerülnek be az emberi szervezetbe, és az immunitás lebomlását okozó prediszponáló tényezőknek kitéve behatolnak a csontvelő vagy nyirokcsomók éretlen sejtjeibe.
  • Ezt követően az érés helyett a nyirokcsomók éretlen sejtjei gyakran osztódnak, hogy új sejteket képezzenek.
  • Az öröklődés szerepe a hemoblastózis előfordulásában nem kétséges, mivel ezek a betegségek gyakrabban fordulnak elő néhány családban, valamint a károsodott kromoszómális struktúrában (örökletes információ hordozói).

Előrejelző tényezők.

• Fizikai: ionizáló sugárzás, röntgensugárzás (például az atomerőművek biztonságtechnikájának megsértése vagy röntgensugárzással végzett bőrdaganatok kezelése esetén).
• vegyi:
  • termelés - lakkok, festékek, stb. (ezek behatolhatnak az emberi testbe a bőrön keresztül, belélegezve vagy élelmiszerből és vízből);
  • gyógyászati ​​- az aranysók hosszú távú használata (az ízületi megbetegedések, egyes antibiotikumok stb. kezelésében).

• biológiai:
  • vírusok;
  • bélfertőzések;
  • tuberkulózis (az emberek és állatok fertőző betegsége, amelyet egy speciális mikroorganizmus - mikobaktériumok okoznak, amelyek elsősorban a tüdőt, a csontokat és a veséket érintik);
  • sebészeti beavatkozások;
  • stressz.

A hematológus segít a betegség kezelésében.

diagnosztika

• A betegség történetének és panaszainak elemzése (amikor (milyen hosszú) az általános gyengeség, légszomj, szédülés, fájdalom és nehézség a bal és jobb hypochondriumban, az ujjhegyi fájdalom, a szempírváltozás, vérzés és egyéb tünetek jelennek meg, amelyekkel a páciens hozzátartozik)
• Az élet történetének elemzése. Függetlenül attól, hogy a betegnek van-e krónikus betegsége, akár örökletes betegségekről van-e szó, akár a beteg rossz szokásairól, akár sokáig gyógyszert szedett, akár daganatokat észleltek, akár toxikus anyagokkal érintkezett.
• Fizikai vizsgálat. Meghatároztuk a bőr színét (esetleg kékes árnyalatú bőrpír, a vérzés megjelenése). Palpáció (tapintás) és ütőhangszerek (rapping) esetén megnagyobbodott máj és lép lép fel. Az impulzus lassú lehet, a vérnyomás megnő.
• Vérvizsgálat Meghatározható az eritrociták számának (vörösvérsejtek, 4,0-5,5x10 9 g / l norma), a hemoglobinszint (az eritrocitákon belüli speciális vegyület, az oxigént hordozó speciális vegyület, 130-160 g / l) növekedése. A színindikátor (a hemoglobinszint 3-as szorzata a vörösvértestek számának első három számával) általában normális marad: általában ez a mutató 0,86-1,05. A leukociták száma (fehérvérsejtek, a norma 4-9x10 9 g / l) növelhető, normális vagy csökkenthető. A vérlemezkék száma (vérlemezkék, amelyek kötődése biztosítja a véralvadást) kezdetben normális marad, majd ismét emelkedik és csökken (a norma 150-400x10 9 g / l). Általában csökken az eritrocita-üledék (ESR, nem specifikus laboratóriumi érték, amely a vérfehérje-fajták arányát tükrözi) aránya.
• Vizelet elemzés A társbetegségek (betegségek) azonosítása. A vese vérzésének vagy a húgyutakból származó vérzés kialakulása során a vérben megjelenhet a vér.
• A vér biokémiai vizsgálata. A koleszterin (zsírszerű anyag), glükóz (egyszerű szénhidrát), kreatinin (bomlástermék), húgysav (a sejtmagból történő lebomlási termék), elektrolitok (kálium, nátrium, kalcium) szintje határozza meg az egyidejű szervkárosodást. A valódi policitémia legjellemzőbb a húgysavszint növekedése a nagyszámú vérsejt lebontása miatt.
• A csont csontvelő szúrásával (belső tartalmak kivonásával), leggyakrabban a mellkas (a mellkas elülső felületének központi csontja, amelyhez a bordák vannak csatolva) végzett vizsgálata. Megmutatja a vörösvérsejtek, a vérlemezkék, a leukociták (kivéve a limfocitákat - egy speciális típusú leukocitákat) fokozott képződését, valamint a csontvelőben lévő hegszövet kialakulását.
• A trefin biopsziát (a csontvelő vizsgálatát a környező szövetekkel való összefüggésben) akkor végezzük, ha csontvelővel és csontvelővel ellátott csontvelő-oszlopot veszünk, rendszerint a csípőcsontból (a bőrhöz legközelebb álló személy medencéjéből), trepan segítségével. A leginkább pontosan leírja a csontvelő állapotát.
• A belső szervek ultrahangvizsgálata (ultrahang) vizsgálja a máj és a lép méretét, szerkezetét a tumorsejtek károsodása és a vérzés jelenléte szempontjából.
• A spirális számítógépes tomográfia (CT) a különböző mélységű röntgensugarak sorozatán alapul, amely lehetővé teszi, hogy pontos képet kapjon a vizsgált szervekről, és értékelje a tumor folyamat előfordulását.
• A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) egy olyan módszer, amely a vízláncok összehangolásán alapul, amikor az erős test mágneses testének ki van téve, ami lehetővé teszi, hogy pontos képet kapjon a vizsgált szervekről és megbecsülje a tumor folyamatának előfordulását.
• A terapeuta konzultáció is lehetséges.

Valódi policitémia kezelése

• Bloodletting (hemoexfusion, flebotomia) - bizonyos mennyiségű vér eltávolítása terápiás célokra. Általában 200-400 ml vért extrahálnak, öregkorban vagy szívbetegségben - 100 ml vért 2–3 napos időközönként, általában 3 kezelés során. A vérsejtek számának normalizálása és a viszkozitásának csökkentése érdekében véralvadást végeznek. Az eljárás nem hajtható végre a közelmúltbeli thrombosis jelenlétében (a véredények lumenének bezárása vérrögökkel). A vérzés előtt az előírt véráramlást javító és a véralvadást csökkentő gyógyszerek.
• Extrakorporális kezelési módszerek (a testen kívüli vértisztítási módszerek speciális eszközökkel). Az eritrocitaferézist a hardveres kezelési módszerekből - a vörösvértestek (vörösvértestek) és a vérlemezkék (vérlemezkék) eltávolításából használják. 5-7 napos időközönként fut.
• Kemoterápia (olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek károsak a tumorsejtekre). Jelzések:
  • II. Szakasz,
  • a vérsejtek számának növelése
  • a hajók és a belső szervek szövődményei, t
  • a beteg súlyos állapota,
  • hatástalanság és a vérzés gyenge toleranciája.

Vannak speciális kemoterápiás kezelések. Ha a betegség III. Stádiumában egy másik vérdaganat kapcsolódik, kemoterápiát hajtanak végre az egyesített vérdaganatban, de a hatékonyság alacsony.

• Tüneti kezelés, azaz a betegség egyéni megnyilvánulásának kezelése.
  • A vérnyomáscsökkentő (vérnyomáscsökkentő gyógyszereket) a vérnyomás növekedésével együtt alkalmazzák. A vérnyomáscsökkentő szerekkel történő nyomáscsökkenés kevésbé jelentős, mint a vérzésnél. Elsősorban az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitoraiból származó gyógyszerek, mivel ezek képesek megvédeni a belső szerveket és az ereket.
  • Az antihisztamin (antiallergiás) gyógyszerek (csökkentik a szervezet védelmi reakcióinak túlzott megnyilvánulásának súlyosságát) a bőr viszketőségének csökkentésére szolgálnak.
  • Diszaggregálók - olyan gyógyszerek csoportja, amelyek a vérlemezkék (vérlemezkék) megsértése miatt súlyosbítják a véralvadást.
  • Az antikoagulánsokat (a véralvadást rontó szereket) a trombózis kockázatának csökkentésére használják (a véredények lumenének vérrögökkel (vérrögökkel) lezárásával).
  • Hemosztatikus (hemosztatikus) gyógyszereket használnak a vérzéshez.
  • A további vérsűrűség következtében fellépő komplikációk nagy kockázata miatt szigorúan tilos a diuretikumok.

• A sugárterápiát (az ionizáló sugárzás gyógyászati ​​célokra történő felhasználását) a lépben a IIB. Szakaszban végzik, a daganat növekedése miatt a lép jelentősen megnő.
• A vérkomponensek transzfúziója a betegség III. Stádiumában történik, a normál vérsejtek mennyiségének csökkenésével.
  • Az eritrociták tömegének transzfúziója (donor vérből izolált eritrociták) egészségügyi okokból (azaz ha a beteg életét veszélyezteti). Két állapot egy életveszélyes anémiás beteg:
    • anémiás kóma (a vörösvértestek számának jelentős vagy gyorsan növekvő csökkenése következtében az agy elégtelen oxigénellátása miatt nem tudatos reakcióvesztés);
    • súlyos vérszegénység (azaz a vér hemoglobinszintje 70 g / l alatt van, azaz gramm hemoglobin / liter vér).
  • A vérlemezke-transzfúziót a vérlemezkeszám és a vérzés jelentős csökkenésével végezzük.

polycithemia

Polycythemia - krónikus hemoblasztózis, amely az összes myelopoiesis növekedés, főként az eritrocita korlátlan terjedésén alapul. Klinikailag a policitémiát az agyi tünetek (fejfájás, szédülés, tinnitus), thrombohemorrhagiás szindróma (artériás és vénás trombózis, vérzés), mikrocirkulációs rendellenességek (végtagok hidegsége, erythromelalgia, bőr hiperémia, bőrödéma, bőrödéma, bőrödéma, bőrvérzés), mikrocirkulációs rendellenességek jelennek meg. A perifériás vér és a csontvelő vizsgálatában kapott alapvető diagnosztikai információk. A policitémia kezelésére véralvadást, eritrocitaferézist, kemoterápiát kell alkalmazni.

polycithemia

Polycythemia (Vaisez-betegség, eritrémia, eritrocitózis) a krónikus leukémiák csoportjának betegsége, amelyet a vörösvértestek, a vérlemezkék és a leukociták fokozott termelése jellemez, a BCC, a splenomegalia növekedése. A betegség a leukémia ritka formája: évente 4-5 új policitémia 1 millió emberre diagnosztizálódik. Az eritrémia túlnyomórészt az idősebb korcsoportban (50-60 év) szenvedő betegekben alakul ki, némileg gyakrabban férfiaknál. A policitémia relevanciája a trombózisos és hemorrhagiás szövődmények nagy kockázatának, valamint az akut mieloblasztikus leukémia, erythromyelosis és krónikus mieloid leukémia átalakulásának valószínűsége.

A policitémia okai

A policitémia kialakulását a polipotens őshematopoietikus sejtben mutációváltozások követik, ami mindhárom csontvelő sejtvonalat eredményez. A JAK2 tirozin kináz gén mutációját a valin helyettesítésével fenilalaninnal 617 pozícióban leggyakrabban észlelik. Néha a családokban előfordul az eritrémia, például a zsidók körében, ami jelezheti a genetikai korrelációt.

A csontvelőben lévő policitémia esetén két típusú eritroid hematopoiesis progenitorsejtje létezik: némelyikük autonóm módon viselkedik, proliferációjuk nem eritropoietin; mások, mint várták, eritropoietin-függőek. Úgy gondoljuk, hogy a sejtek autonóm populációja nem más, mint egy mutáns klón - a polycythemia fő szubsztrátja.

Az eritrémia patogenezisében a vezető szerep a fokozott erythropoiesis, amely abszolút erythrocytosist, a vér reológiai és koaguláló tulajdonságainak csökkenését, a lép és a máj myeloid metaplazmát eredményezi. A magas vér viszkozitása vaszkuláris trombózisra és hipoxiás szövetkárosodásra utal, és a hipervolémia a belső szervek vérellátását fokozza. A policitémia végén vérhígítás és myelofibrosis figyelhető meg.

Polycythemia besorolás

A hematológiában a policikémia 2 formája létezik, igaz és relatív. A relatív polycitémia a vörösvértestek normális szintjével és a plazma térfogatának csökkenésével alakul ki. Ezt az állapotot stressznek vagy hamis polycytémiának nevezik, és ebben a cikkben nem veszik figyelembe.

Az igazi policitémia (eritrémia) lehet elsődleges vagy másodlagos eredetű. Az elsődleges forma egy független mieloproliferatív betegség, amely a mieloid hemopoietikus csírák vereségén alapul. A másodlagos policitémia általában az eritropoietin növekvő aktivitásával jár; Ez az állapot kompenzáló reakció az általános hipoxiára, és krónikus tüdőpatológiában, "kék" szívhibákban, mellékvese daganatokban, hemoglobinopátiákban, emelkedésekben vagy dohányzásban fordulhat elő.

A valódi polycythemia fejlődése három szakaszon megy keresztül: kezdeti, kioldott és terminál.

Az I. szakasz (kezdeti, sérült) - körülbelül 5 évig tart; tünetmentes vagy minimális klinikai tünetekkel. Mérsékelt hipervolémia, kis eritrocitózis jellemzi; a lép mérete normális.

A II. Fázis (erytrémikus, kibontott) két alosztályra oszlik:

• IA - a lép myeloid transzformációja nélkül. Eritrocitózis, thrombocytosis, néha pancytosis; myelogram szerint minden hemopoetikus baktérium hiperplázia, kifejezett megakariocitózis. Az eritrémia kialakult stádiumának időtartama 10-20 év.
• IIB - myeloid metaplazia jelenlétével a lépben. Hipervolémiát, hepato- és splenomegáliát fejeznek ki; perifériás vérben - pancytosisban.

III. Stádium (anémiás, poszt-erytraemiás, terminál). Jellemzők a vérszegénység, a thrombocytopenia, a leukopenia, a máj és a lép myeloid transzformációja, a szekunder myelofibrosis. Az egyéb hemoblasztózisban fellelhető policitémia lehetséges következményei.

A policitémia tünetei

Az eritrémia hosszú ideig fokozatosan alakul ki, és véletlenszerűen kimutatható egy vérvizsgálatban. A korai tüneteket, mint például a fej nehézségét, a fülzúgást, a szédülést, a homályos látást, a végtagok hidegségét, az alvási zavarokat stb.

A policitémia legjellemzőbb jellemzője a pancytosis okozta plethorikus szindróma és a BCC növekedése. A telangektázia, a bőr cseresznye-vörös színe (különösen az arc, a nyak, a kéz és a többi nyitott terület) és a nyálkahártyák (ajkak, nyelv), szklerális hiperémia bizonyítéka. A tipikus diagnosztikai jel a Kuperman tünete - a kemény szájpad színe normális marad, és a lágy szájpadlás stagnáló cianotikus színárnyalatot szerez.

A policitémia egy másik jellegzetes tünete a pruritus, ami a vízeljárás után súlyosbodik, és néha elviselhetetlen a természetben. Az eritromelalgia, a fájdalmas égő érzés az ujjhegyekben, melyet hiperémia kísér.

Az eritrémia előrehaladott stádiumában kiváltó migrén, csontfájdalom, cardialgia és artériás magas vérnyomás léphet fel. A betegek 80% -a mérsékelt vagy súlyos splenomegáliát mutat; a máj egyre ritkábban nő. Sok policikémiai beteg észleli a fogínyek fokozott vérzését, a bőrön lévő zúzódások megjelenését, a fogak kivonását követően hosszabb ideig tartó vérzést.

A policitémia nem hatékony erythropoiesisének következménye a húgysav szintézisének növekedése és a purin metabolizmusának csökkenése. Ez a klinikai kifejeződése az ún. Urát-diathesis - köszvény, urolitiasis és vese kolika - kialakulásában jelentkezik.

A láb, a gyomor és a nyombélfekélyek trófiai fekélyei a mikrotrombózisból és a trófiai és nyálkahártya rendellenességekből erednek. A mélyvénák, mezenteriális erek, portálvénák, agyi és koszorúér artériák vaszkuláris trombózisának szövődményei a leggyakrabban fordulnak elő a policitémiában. A trombózisos szövődmények (PE, ischaemiás stroke, miokardiális infarktus) a policitémia-betegek halálának fő oka. Ugyanakkor a trombózis mellett a policitémiában szenvedő betegek hajlamosak a vérzéses szindrómára, a spontán vérzés nagyon eltérő lokalizációval (gingivális, nazális, nyelőcső, gyomor-bélrendszer stb.) Kialakulásával.

A policitémia diagnózisa

A diagnózis során meghatározóak a policitémiát jellemző hematológiai változások. Eritrocitózist (legfeljebb 6,5-7,5x10 12 / l), hemoglobinszint emelkedést (legfeljebb 180-240 g / l), leukocitózist (több mint 12x10 9 / l), trombocitózist (több mint 400x10 9 / l) detektálnak a vérvizsgálatban. Az eritrocita morfológiája általában nem változik; megnövekedett vérzéssel kimutatható mikrocitózis. Az eritrémia megbízható megerősítése a keringő vörösvérsejtek tömegének növekedése több mint 32-36 ml / kg.

A csontvelő polycytémiában történő tanulmányozásához inkább informatívabb a trepanobiopszia elvégzése, mint a szegycsonk. A biopszia szövettani vizsgálata panmielosisot (minden hemopoetikus baktérium hiperpláziáját) mutatja, a másodlagos myelofibrosis késői szakaszában.

További laboratóriumi vizsgálatokat és műszeres vizsgálatokat végzünk az eritrémia szövődmények kialakulásának kockázatának felmérésére - funkcionális májvizsgálatok, vizeletvizsgálat, vesék ultrahangja, a végtagok vénáinak ultrahangja, echoCG, a fej és a nyak érrendszerének ultrahangos vizsgálata, FGDS stb. szűk szakemberek: neurológus, kardiológus, gasztroenterológus, urológus.

Polycythemia kezelése és prognózisa

A BCC térfogatának normalizálása és a trombózisos szövődmények kockázatának csökkentése érdekében az első intézkedés a véralvadás. A vér-exfúziókat hetente kétszer kétszer, kétszer 200-500 ml térfogatban végezzük, majd az eltávolított vér térfogatát sóoldattal vagy reopolyglucinnal kiegészítjük. A gyakori vérzés eredménye a vashiányos anaemia kialakulása lehet. A policitémiával való vérzés sikeresen helyettesíthető a vörösvérsejt-terápiával, amely lehetővé teszi, hogy csak a vörösvérsejtek tömegét nyerjék ki a véráramból, visszatérve a plazmába.

Nyilvánvaló klinikai és hematológiai változások esetén a vaszkuláris és viszcerális szövődmények kialakulása a citosztatikumokkal (busulfán, mitobronit, ciklofoszfamid, stb.) Történő mielodepresszív terápiára utal. Néha radioaktív foszforos kezelés. A vér, a heparin, az acetilszalicilsav aggregált állapotának normalizálása céljából a dipiridamolt egy koagulogram ellenőrzése alatt adják be; vérzés esetén vérlemezke-transzfúziók jelennek meg; urát-diathesisben, allopurinolban.

Az eritremii folyamata progresszív; a betegség nem hajlamos a spontán remissziókra és a spontán helyreállásra. Az életre szoruló betegek hematológus felügyelete alatt állnak, hogy hemoexfúziós terápiás kurzusokon mennek keresztül. A policitémia esetén a tromboembóliás és a vérzéses szövődmények kockázata magas. A kemoterápiás kezelésben nem részesülő betegeknél a policikémia transzformációjának gyakorisága 1%, a citotoxikus terápiában részesülő betegeknél 11-15%.

Igaz polycitémia

Az igazi policitémia (eritrémia, vakcinázás vagy elsődleges policikémia) a leukémia csoport progresszív rosszindulatú betegsége, amely a csontvelő sejtjeinek hiperpláziájával (myeloproliferációval) kapcsolatos. A patológiás folyamat főként az erythroblastos hajtást érinti, ezért a vérben felesleges vörösvértestet észlelünk. Megfigyelték a neutrofil leukociták és a vérlemezkék számának növekedését is.

A tartalom

A vörösvértestek megnövekedett száma növeli a vér viszkozitását, növeli annak tömegét, lassabb véráramlást okoz, és a vérrögök képződnek. Ennek eredményeként a betegek keringési zavarokat és hypoxiát fejtenek ki.

Általános információk

Az igazi polycytémiát 1892-ben egy francia terapeuta és kardiológus Vaquez írta le. Vaquez azt sugallta, hogy a páciensében kialakult hepatosplenomegalia és eritrocitózis a hematopoetikus sejtek fokozott proliferációjából és az izolált eritrémia egy különálló nosológiai formából ered.

1903-ban V. Osler a „Vaisez-betegség” kifejezést használta, hogy leírja a splenomegáliát (a lép növekedését) és a jelzett eritrocitózist, és részletesen ismertette a betegséget.

Turk (W. Turk) az 1902-1904-es években azt sugallta, hogy a betegségben a hematopoetikus rendellenesség hiperplasztikus jellegű, és a leukémia analógiájával a betegség erytrémiajának nevezik.

A poliklitémiában megfigyelt myeloproliferáció klonális neoplasztikus természetét Fialkov (P. J. Fialkov) 1980-ban bizonyította. A glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzim egyik típusát eritrocitákban, granulocitákban és vérlemezkékben fedezte fel. Ezenkívül ezen enzim mindkét típusát két enzim limozocitájában detektáltuk. Fialkov kutatásának köszönhetően világossá vált, hogy a neoplasztikus folyamat célpontja a myelopoiesis prekurzor sejtje.

1980-ban számos kutatónak sikerült elválasztania a neoplasztikus klónt a normál sejtektől. Kísérleti kísérletekkel igazolták, hogy a policitémia olyan eritroid elkövetett prekurzorok populációját termeli, amelyek patológiailag érzékenyek egy kis mennyiségű eritropoietinre (egy vesehormonra). A tudósok szerint ez hozzájárul a vörösvérsejtek megnövekedett képződéséhez az igazi policitémiában.

1981-ben L. D. Sidorov és társszerzők olyan tanulmányokat végeztek, amelyek lehetővé tették a vérlemezke szintjének kvalitatív és kvantitatív változásainak kimutatását, amelyek jelentős szerepet játszanak a vérzéses és trombózisos szövődmények kialakulásában.

Az igazi policikémia elsősorban az időseknél fordul elő, de a fiataloknál és a gyermekeknél is megfigyelhető. A fiatalok esetében a betegség súlyosabb. A betegek átlagos életkora 50 és 70 év között mozog. Az első betegség átlagéletkora fokozatosan emelkedik (1912-ben 44 év, 1964-ben 60 év). A 40 évesnél fiatalabb betegek száma körülbelül 5%, a gyermekeknél és a 20 évnél fiatalabb betegeknél a betegség 0,1% -ában kimutatható az eritrémia.

Erythrémia némileg kevésbé gyakori a férfiaknál (1: 1,2-1,5).

Ez a leggyakoribb betegség a krónikus myeloproliferatív betegségek csoportjában. Elég ritka - különböző források szerint 10000 főre számítva 5-29 eset.

Vannak elszigetelt adatok a faji tényezők hatásáról (a zsidók átlagában és az átlag alatt a néger versenyek tagjai körében), de ez a feltételezés még nem igazolódott.

alak

Az igazi policikémia az alábbiakra oszlik:

• Elsődleges (nem más betegségek következménye).
• Másodlagos. A krónikus tüdőbetegség, a hidronefrozis, a daganatok jelenléte (méhfibroma stb.), A kóros hemoglobinok jelenléte és a szöveti hipoxiával kapcsolatos egyéb tényezők kiválthatók.

Az eritrociták tömegének abszolút növekedését minden betegnél figyelték meg, de csak 2/3-ban nő a leukociták és a vérlemezkék száma.

A fejlődés okai

Az igazi policitémia okait nem határozzák meg véglegesen. Jelenleg nincs egyetlen elmélet, amely megmagyarázza a betegséghez tartozó hemoblastózis (vér tumorok) előfordulását.

Az epidemiológiai megfigyelések alapján elméletet fogalmaztak meg az eritrémia és az őssejt-transzformáció kapcsolatáról, amely a génmutációk hatása alatt következik be.

Megállapítást nyert, hogy a betegek többségében a májban szintetizált Janus-kináz tirozin-kináz-mutáció mutatkozik, amely részt vesz a különböző gének transzkripciójában számos receptor tirozin foszforilezésével a receptorok citoplazmatikus részében.

A leggyakoribb mutáció, amelyet 2005-ben fedeztek fel, a 14-es exotikus JAK2V617F mutáció (a betegség összes esetének 96% -ában detektálva). Az esetek 2% -ában a mutáció a JAK2 gén 12 exonját érinti.

Az igazi policikémiai betegek is:

• Bizonyos esetekben a trombopoietin MPL receptor gén mutációi. Ezek a mutációk másodlagos eredetűek és nem szigorúan specifikusak e betegségre. Az idősek (főként nőknél) alacsony hemoglobinszint és vérlemezkék azonosítása.
• Az SH2B3 fehérje LNK-génjének funkciójának elvesztése, ami csökkenti a JAK2 gén aktivitását.

A JAK2V617F magas allélterhelésű idős betegeknél a hemoglobinszint, a leukocitózis és a thrombocytopenia emelkedett.

Amikor a JAK2 gén az 12-es exonban mutál, az eritrémia az eritropoietin szubormális szérumszintjével jár együtt. E mutációval rendelkező betegek fiatalabb korban különböznek.
A valódi policitémiában a TET2, az IDH, az ASXL1, a DNMT3A és más mutációk is gyakran észlelhetők, de patogenetikai jelentőségüket még nem vizsgálták.

Különböző típusú mutációkban szenvedő betegek túlélésének különbségeit nem észlelték.

A molekuláris genetikai rendellenességek hatására a JAK-STAT jelátviteli út aktiválódik, melyet a mieloid csírák proliferációja (sejttermelés) fejez ki. Ez növeli a perifériás vérben a vörösvértestek proliferációját és növekedését (a leukociták és a vérlemezkék számának növelése is lehetséges).

Az azonosított mutációk autoszomális recesszív módon öröklődnek.

Hipotézis arra is, hogy a vírusok az eritrémia oka lehetnek (15 ilyen típusú vírust azonosítottak), amelyek hajlamos faktorok és az immunrendszer gyengülése esetén behatolnak a csontvelő vagy nyirokcsomók éretlen sejtjeibe. Az érés helyett a vírussal fertőzött sejtek elkezdenek aktívan megosztani, így elindítják a patológiai folyamatot.

A betegséget okozó tényezők a következők:

• Röntgen, ionizáló sugárzás;
• festékek, lakkok és egyéb, az emberi testbe belépő mérgező anyagok;
• bizonyos gyógyszerek hosszú távú terápiás alkalmazása (arany sók rheumatoid arthritisben stb.);
• vírus- és bélfertőzések, tuberkulózis;
• sebészeti beavatkozások;
• stresszes helyzetekben.

A másodlagos eritrémia kedvező tényezők hatására alakul ki:

• a hemoglobin magas veleszületett affinitása az oxigénhez;
• alacsony 2,3-difoszfoglicerát;
• az eritropoietin autonóm termelése;
• fiziológiai és kóros természetű artériás hypoxemia („kék” szívhibák, dohányzás, a magas hegyek és a krónikus tüdőbetegségek körülményeihez való alkalmazkodás);
• vesebetegségek (cisztás elváltozások, hidronefrozis, vese artériás szűkület és diffúz betegségek a vese parenchyma);
• tumorok jelenléte (esetleg a hörgőkarcinóma, a cerebelláris hemangioblasztóma, a méh fibroma hatása);
• mellékvese daganatokkal kapcsolatos endokrin betegségek;
• májbetegségek (cirrózis, hepatitis, hepatoma, Budd-Chiari szindróma);
• tuberkulózis.

patogenézisében

A valódi policitémia patogenezise a vérsejtek károsodásával (hematopoiesis) társul a progenitor sejt szintjén. A Hemopoiesis korlátlanul szaporodik a tumorra jellemző progenitor sejteket, amelyeknek az utódai speciális fenotípust képeznek minden hemopoetikus baktériumban.

Az igazi policikémia jellemzi az eritroid kolóniák képződését exogén eritropoietin hiányában (az endogén eritropoietin-független kolóniák előfordulása olyan jel, amely megkülönbözteti az eritrémát a másodlagos eritrocitózistól).

Az eritroid kolóniák kialakulása azt jelzi, hogy a myeloid sejtek a külső környezetből származó szabályozó jelek végrehajtásának folyamatát megsértik.

A valódi policitémia patogenezise a fehérjéket kódoló gének hibáin alapul, amelyek felelősek a myelopoiesis fenntartásáért a normán belül.

Az oxigén koncentrációjának csökkenése a vérben a vesék intersticiális sejtjeinek reakcióját eredményezi, eritropoietint szintetizálva. Az intersticiális sejtekben zajló folyamat számos gén munkáját érinti. Ennek az eljárásnak a fő szabályozása az 1. faktor (HIF-1) alkalmazásával történik, amely egy két alegységből (HIF-1alha és HIF-1beta) álló heterodimer fehérje.

Ha a vérben lévő oxigénkoncentráció a normál tartományon belül van, a prolin maradékai (a szabadon létező HIF-1 molekula heterociklusos aminosava) a PHD2 szabályozó enzim (molekuláris oxigénérzékelő) hatásával hidroxilálódnak. A hidroxilezés következtében a HIF-1 alegység megszerzi a képességét, hogy kötődjön a VHL fehérjéhez, amely tumormegelőzést biztosít.

A VHL fehérje számos E3-ubikitin-ligáz fehérjével komplexet képez, amelyek a kovalens kötések más fehérjékkel való képződése után a proteaszómába kerülnek, és ott megsemmisülnek.

A hypoxia során a HIF-1-molekula hidroxilezése nem fordul elő, ennek a fehérjének alegységei a HIF-1 heterodimer fehérjét alkotják, amely a citoplazmáról a magba halad. Egy olyan fehérje, amely belépett a magba, specifikus DNS-szekvenciákkal rendelkező gének promóterrégióiban kötődik (a gének fehérjévé vagy RNS-re történő átalakulását hipoxia indukálja). Ezen átalakulások eredményeként az eritropoietint a vesék intersticiális sejtjei választják ki a véráramba.

A myelopoiesis prekurzor sejtjeit, a benne meghatározott genetikai programot a citokinek stimuláló hatásának eredményeként hajtják végre (ezek a kis peptid kontroll (jel) molekulák kötődnek a megfelelő receptorokhoz a prekurzor sejtek felületén).

Amikor az eritropoietin az EPO-R eritropoietin receptorhoz kötődik, ennek a receptornak a dimerizációja következik be, amely aktiválja az EPO-R Jak2 intracelluláris doménjéhez kapcsolódó Jak2 kinázt.

Jak2 kináz felelős az eritropoietin, a trombopoietin és a G-CSF jelátviteléért (ez a granulociták kolónia-stimuláló faktorja).

A Jak2 kináz aktiválódása miatt számos citoplazmatikus célfehérje foszfolációja következik be, amelyek magukban foglalják a STAT család adapterfehérjéit.

A STAT3-gén konstitutív aktiválódásával rendelkező betegek 30% -ánál kimutatták az eritroemiát.

Az eritrémia esetében bizonyos esetekben a trombopoietin receptor MPL, amely természetbeni kompenzáló hatású, csökkent expressziós szintjét észlelik. Az MPL-expresszió csökkenése másodlagos, és az igazi policitémia kialakulásának felelős genetikai hibája okozza.

A lebomlás csökkenését és a HIF-1 faktor szintjének növekedését a VHL gén hibái okozzák (például a Chuvashia populációt az e gén 598C> T homozigóta mutációja jellemzi).

A valódi policitémia a 9-es kromoszóma rendellenességek okán következhet be, de leggyakrabban a 20. kromoszóma hosszú karja törlődik.

2005-ben kimutatták a Jak2 kináz gén 14-es pontjának mutációját (JAK2V617F mutáció), ami a JAK2 fehérje JH2 pszeudokináz doménjének 617-es pozícióban történő helyettesítését fenilalaninnal okozza.

A JAK2V617F mutációja az eritrémia hematopoetikus progenitor sejtjeiben homozigóta formában jelenik meg (mitotikus rekombináció és a mutáns allél duplikációja befolyásolja a homozigóta forma kialakulását).

Amikor a JAK2V617F és a STAT5 aktív, a reaktív oxigénfajok szintje nő, ami a sejtciklus átmenetét váltja át a G1 fázisból S. Adapter fehérje STAT5 és reaktív oxigén formák továbbítják a JAK2V617F szabályozó jelét a ciklin D2 és p27kip génekhez, ami a sejtciklus gyorsított átmenetét okozza a G1 fázisok az S.-ben. Ennek eredményeképpen fokozódik az eritroid sejtek proliferációja, amelyek a JAK2 gén mutáns formáját hordozzák.

A JAK2V617F-pozitív betegeknél ez a mutáció kimutatható myeloid sejtekben, B- és T-limfocitákban és természetes gyilkos sejtekben, ami bizonyítja a hibás sejtek proliferatív előnyét a normához képest.

A legtöbb esetben az igazi policikémia jellemzője a mutáns és a normál allélok viszonylag alacsony aránya az érett myeloid sejtekben és a korai progenitorokban. A klonális dominancia jelenlétében a betegeknél súlyosabb klinikai kép figyelhető meg, mint a betegeknél, akik ezt a hibát nem észlelték.

tünetek

Az igazi policitémia tünetei a vörösvértestek túlzott termelésével járnak, ami növeli a vér viszkozitását. A legtöbb betegben a vérlemezkék szintje is megnő, ami az érfal trombózisát okozza.

A betegség nagyon lassan alakul ki, és a kezdeti szakaszban tünetmentes.
Későbbi szakaszokban az igazi policikémia fordul elő:

• Plethorikus szindróma, amely a szervek fokozott vérellátásához kapcsolódik;
• myeloproliferatív szindróma, amely a vörösvértestek, a vérlemezkék és a leukociták megnövekedett képződésével jelentkezik.

A Plethorikus szindróma a következőket tartalmazza:

• Fejfájást.
• Fáradtság érzése a fejben;
• Szédülés.
• A fizikai terhelés során fellépő, a szegycsont mögötti préselés, fájdalomcsillapítás.
• Eritrocianózis (bőr bőrvörössége, cseresznye árnyalata és a nyelv és az ajkak kékes árnyalata).
• Vörös szemek, amelyek a hajóik terjeszkedése következtében jelentkeznek.
• A felső hasnál (balra) súlyosodottság érzése, amely egy kibővített lépből ered.
• A bőr viszketése a betegek 40% -ánál fordul elő (a betegség egy speciális tünete). A vízkezelések után növekszik, és az idegvégződések erythrocyte bomlástermékeinek irritációja következtében jelentkezik.
• Megnövekedett vérnyomás, ami a vérzéssel jóval csökkent, és a standard kezelés során enyhén csökken.
• Erythromelalgia (akut égési fájdalom az ujjhegyekben, amelyek csökkentik a vérhígító szerek bevételét, vagy fájdalmas duzzanat és a láb vagy az alsó harmad lábának vörössége).

A myeloproliferatív szindróma megnyilvánul:

• fájdalom a lapos csontokban és fájdalom az ízületekben;
• megnagyobbodott máj következtében a jobb felső hasi nehézség érzése;
• általános gyengeség és fokozott fáradtság;
• láz.

Vannak varikózusok is, különösen a nyakban, a Kuperman tünete (a szájpadlás színének változása a szájpad normál színezése során), nyombélfekély és néhány esetben a gyomor, a fogíny és a nyelőcső vérzése, a húgysav emelkedése. Lehetséges a szívelégtelenség és a cardiosclerosis kialakulása.

A betegség fázisa

A valódi policitémia három fejlődési szakasza jellemző:

• A kezdeti, I. szakasz, amely körülbelül 5 évig tart (hosszabb időszak lehetséges). A plethorikus szindróma mérsékelt megnyilvánulásai jellemzik, a lép mérete nem haladja meg a normát. Az általános vérvizsgálat a vörösvérsejtek számának mérsékelt emelkedését tárja fel, a csontvelőben fokozott vörösvértestek képződése (az összes vérsejt számának növelése a limfociták kivételével). Ebben a szakaszban a szövődmények gyakorlatilag nem merülnek fel.
• A második szakasz, amely lehet polycythemic (IIA) és polycythemic myeloid metaplasia a lépben (II B). Az 5-15 évig tartó IIA formát kifejezett plethorikus szindróma, megnagyobbodott máj és lép, kóros trombózis és vérzés kísérik. A lépben a tumor növekedését nem észlelik. A vashiány a gyakori vérzés miatt lehetséges. A teljes vérszámlálás a vörösvértestek, a vérlemezkék és a leukociták számának növekedését mutatja. A csontvelőben megfigyelt hegesedések figyelhetők meg. A IIB formát a máj és a lép progresszív kiterjesztése, a lépben a tumor növekedése, a trombózis, az általános kimerültség és a vérzés jelenléte jellemzi. A teljes vérszámlálás kimutathatja a vérsejtek számának növekedését, a limfociták kivételével. A vörösvérsejtek különböző méretű és formájúak, és éretlen vérsejtek jelennek meg. A csontvelő cicatriciális változása fokozatosan növekszik.
• A III. Anémiás stádium, amely a betegség kialakulása után 15-20 évvel alakul ki, és a máj és a lép jelentős növekedése, a csontvelő kiterjedt cicatriciális változása, a keringési zavarok, a vörösvértestek, a vérlemezkék és a leukociták számának csökkenése. Akut vagy krónikus leukémiavá való átalakulás lehetséges.

diagnosztika

Az Eritrémia diagnosztizálása a következők alapján történik:

• A panaszok, a betegség anamnézisének és a családtörténeti elemzésnek az elemzése, amelynek során az orvos meghatározza, hogy a betegség tünetei megjelentek, milyen krónikus betegségek vannak a páciensnek, akár toxikus anyagokkal érintkeztek, stb.
• Adatok fizikai vizsgálata, amely felhívja a figyelmet a bőr színére. A palpáció és az ütőhangszerek (megérintés) segítségével meghatározzuk a máj és a lép méreteit, valamint mérjük az impulzust és a vérnyomást is (emelhető).
• Vérvizsgálat, amelyben meghatározzák az eritrociták számát (4,0-5,5 x 109 g / l norma), leukociták (normális, emelkedett vagy csökkentett), vérlemezkék (kezdetben nem térnek el a normától, akkor a szint emelkedése figyelhető meg, majd a szint emelkedése figyelhető meg) ), hemoglobinszint, színindikátor (a normát általában észlelik - 0,86-1,05). A legtöbb esetben az ESR (eritrocita sedimentáció) csökken.
• A vizeletvizsgálat, amely lehetővé teszi, hogy azonosítsák az egyidejű betegségeket vagy a vese vérzését.
• A vér biokémiai elemzése, amely lehetővé teszi a húgysav emelkedett szintjének feltárását, a betegség sok esetben jellemző. A koleszterin, a glükóz stb. Szintje szintén meghatározható a szervek egyidejű betegségének kimutatására.
• A csontvelő-vizsgálat adatai, amelyeket a szegycsont szúrás segítségével végeznek, lehetővé teszi a vörösvérsejtek, a vérlemezkék és a leukociták fokozott képződését, valamint a csontvelőben lévő hegszövet képződését.
• Adatok trepanobiopszia, amely leginkább tükrözi a csontvelő állapotát. Az Ilium szárnyából a trefin speciális eszközzel végzett kutatáshoz csontvelő-oszlopot veszünk a csonttal és a periosteummal együtt.

Szérumban koagulogramot, vas metabolizmus vizsgálatokat és eritropoietin szinteket is végeznek.

Mivel a krónikus eritrémia a máj és a lép növekedésével jár, a belső szervek ultrahangát végezzük. Az ultrahang segítségével a vérzés is kimutatható.

A tumor folyamat előfordulásának felméréséhez CT vizsgálat (spirális komputertomográfia) és MRI (mágneses rezonancia képalkotás) történik.

A genetikai rendellenességek azonosításához a perifériás vér molekuláris genetikai vizsgálatát végezzük.

kezelés

Az igazi policikémia kezelésének célja:

• trombohemorrhagiás szövődmények megelőzése és kezelése;
• a betegség tüneteinek megszüntetése;
• csökkenti a szövődmények kockázatát és az akut leukémia kialakulását.

Eritrémia kezelése:

• Vérzárás, amelyben a vér viszkozitásának csökkentése érdekében 200-400 ml vért távolítanak el a fiatalok és 100 ml vér egyidejű szívbetegségek vagy idős emberek esetén. A tanfolyam 3 eljárásból áll, amelyeket 2-3 napos időközönként végeznek. Az eljárás előtt a beteg a véralvadást csökkentő gyógyszereket szed. A véralvadást nem végezzük a közelmúltbeli thrombosis jelenlétében.
• Hardverkezelési módszerek (eritrocitaferézis), amelyek eltávolítják a felesleges vörösvértesteket és vérlemezkéket. Az eljárást 5-7 napos időközönként végezzük.
• A kemoterápia, amelyet a II. B lépésben használnak, ha az összes vérsejt száma megnő, rossz vérzési tolerancia vagy belső szervek vagy edények szövődményei vannak. A kemoterápiát speciális rendszer szerint végzik.
• Tüneti kezelés, beleértve a magas vérnyomással járó vérnyomáscsökkentő szereket (általában ACE-gátlók), antiurisztaminok a pruritus csökkentésére, diszaggregánsok, amelyek csökkentik a véralvadást, vérzéses vérzéscsillapító szerek.

Az antikoagulánsokat a trombózis megelőzésére használják (az acetilszalicilsavat általában 40-325 mg / nap) alkalmazzák.

Az eritrémia táplálkozásának meg kell felelnie a 6. táblázat szerinti kezelési táblázat követelményeinek (a fehérjetartalmú élelmiszerek mennyisége csökken, a piros gyümölcsök és zöldségek és a színezéket tartalmazó élelmiszerek nem tartoznak ide).