A mammarokoronáris bypass műtét technikája

Számos olyan betegség van, amelyben más kezelés mellett a műtétre is szükség van. A műtét ma már olyan módszereket fejlesztett ki, amelyek javítják a beteg állapotát, például, ha a szívre vonatkozik.

A sebészet egyik leggyakoribb típusa a koszorúér-bypass műtét, amelyet a koszorúér-betegség során végeznek. Két típusra oszlik, amelyek közül az egyik a mammarocoronary bypass.

A különbség az, hogy a műtéti beavatkozás során a belső mellkasi artériát használják, és maga a folyamat nem változik. Milyen szükséges egy ilyen intézkedés?

A működés célja

Nyilvánvaló, hogy a műveletet csak akkor írják elő, ha szükséges, mivel az artériákban kialakult atherosclerotikus plakkok miatt a szívbe tápláló vérárnyalatok összenyomódnak, ami súlyos következményekkel jár. A vérellátási zavar befolyásolja a szívizom károsodását és gyengülését, mert megszűnik a normál működéshez szükséges vérmennyiség.

Ennek eredményeként a fizikai aktivitás során az ember úgy érzi, hogy az angina fejlődése, vagyis a mellkasi fájdalom. Ez azonban nem a legrosszabb következmény.

A vérellátás hiánya myocardialis infarktust okozhat, azaz a halálát, ami veszélyezteti a beteg életét.

Kétségtelen, hogy a koszorúér-betegség a leggyakoribb és legveszélyesebb patológia, amely nem megmenti a nőket vagy a férfiakat, és gyakran halálhoz vezet a tétlenség vagy túl késő kezelés után.

Vannak azonban speciális jelzések az emlő-koszorúér működésére:

• olyan betegek, akiknél előzetesen flebektomia tapasztalt;
• koronársejtek trombózisa, amelyet korábban alkalmaztak;
• ismételt revaszkularizációs műveletek;
• betegek, akiknek a varikózisai vannak.

Természetesen annak megállapítása érdekében, hogy a műtéti beavatkozás indikációi megalapozottak-e, szükséges a szublaviai artéria angiográfiája.

Előnyök és hátrányok

A mammarocoronary bypass típusnak számos fontos előnye van.

1. A mammar artéria ellenáll az ateroszklerózisnak.
2. A mellkasi belső artéria nem rendelkezik varikózus vénákkal és szelepekkel, továbbá alkalmasabb a bypass műtétre, mint a vénára, mivel nagy átmérőjű.
3. Az emlő artériái endotéliummal rendelkeznek, amely nitrogén-monoxidot és prosztaciklinet szekretál, ami elősegíti a vérlemezke-aggregációt.
4. Az emlő artériája képes az átmérő növelésére, ami jó tényező, ha szükséges a véráramlás növelése.
5. Az LV jobban működik.
6. Azoknál a betegeknél, akiknek még egy mamma shuntja van, nagyobb a túlélési aránya.
7. A mammar artéria, mint a koszorúér-shunt, tartós a vénához képest.
8. Az angina, a szívelégtelenség, a miokardiális infarktus és az ismételt sebészeti beavatkozások csökkentett kockázata.
9. Az emelkedő aorta kalcifikációja esetén csökken az anyagembólus kockázata.

Ezen túlmenően, a művelet során csak egy anastomosist alkalmaznak, így nincs szükség proximális anasztomosis bevezetésére. A mammarokoronáriás műtét ezen előnyeivel kapcsolatban világossá válik, hogy mennyire fontos azoknak, akiknek ajánlott.

Természetesen lehetetlen elképzelni, hogy a műtéti beavatkozásoknak nincsenek bonyolultsága, ezért fontos megérteni, hogy milyen nehézségek merülnek fel az általunk megvitatott bypass típusának megvalósításában.

Ezek a nehézségek mindenekelőtt a jobb szívkoszorúér és a belső mellkasi bal artéria átmérőinek nagy különbségére, valamint a jobb kamrai artéria elülső ágára, a kamrák és a belső mellkasi bal artéria között találhatóak.

Emellett számos artéria revaszkularizációja korlátozott, mivel csak két mellkasi belső artéria van. Meglehetősen nehéz elkülöníteni a belső pectoralis artériát, ami szintén megnehezíti a folyamatot. Fontos figyelembe venni, hogy a technikai oldalról nehezebb a pectoralis belső artéria anastomosisát bevezetni, mivel vékony fala van, és nem olyan nagy átmérőjű.

Működési technológia

E módszer működési technikája meglehetősen bonyolult, de érdekes. A medián sternotomiát követően a sebész kiválasztja a pectoralis belső artériát, beleértve az ereket és a bőr alatti szövetet. Ebben az esetben az ötödik vagy hatodik hipokondrium szintjét veszik figyelembe, azaz gyakorlatilag a szublaviai artériából való kilépési hely közelében. Ekkor az átmérő körülbelül 2,5 mm. Ezután az oldalsó ágak ligálása történik.

A belső pectoralis artéria a kisülés helyén van rögzítve. Ez úgy történik, hogy a görcse nem fejlődik ki. Ezután egy nem erős, papaverin-hidroklorid-oldatot injektálunk a disztális keresztbe. Ezután a szabad véráramlásnak legalább 100-120 ml / percnek kell lennie, és vérzéssel kell mérnie.

Az anasztomózis végét a külső héjból és a környező szövetből szabadítják fel. Ezután a koronária artériát az elülső fal mentén 4-8 mm-re nyitják. Az orvos folyamatos varrással vagy egyedi megszakított varratokkal anasztomosist vezet be. Legjobb, ha a végpontos módszert használjuk.

Fontos, hogy megakadályozzuk a pectoralis belső artériák infúzióját, így a környező szövetek epikardiumához van rögzítve.

Az anastomosis kétféle módja van:

• Retrográd üzemmód. Ezt az emlő- és koszorúér-anasztomosis alkalmazásának módját akkor alkalmazzuk, amikor a mellkasi belső artéria átmérője túl kicsi, azaz az ötödik vagy hatodik interosztális tér. Az artéria kereszteződik azon a ponton, ahol a szublaviai artériából indul. A disztális vég a koronária artériával van anasztomosítva. Ez a vég végéig vagy végéig történik.

• Az "ugrás" módszere. Jellemzője számos koszorúér artériájának kiiktatására. Ugyanakkor az interventricularis és diagonális ágakat egy mellkasi belső artéria, valamint a boríték típusú artéria két ága rázza.

A műtét után

A műtét után a beteget gondosan ellenőrizni kell. Röntgen és elektrokardiográfiás vizsgálatokat végeznek, és vérvizsgálatokat végeznek. Minden létfontosságú jelet rögzítenek. Egy ideig a betegnek fekvő helyzetben kell lennie, és továbbra is fájdalomcsillapítót, antibiotikumokat és más gyógyszereket kell szednie.

Fokozatosan egy személy megközelíti a normális életmódot, azonban állandóan a szakemberek felügyelete alatt áll. A beteg személynek gondoskodnia kell az állapotáról, és különösen annak ellenére, hogy először nem lesz képes önállóan végrehajtani semmilyen intézkedést.

Például a műtét utáni első napon a légzési gyakorlatok folytatódnak. Ebben az időszakban a vízelvezető csövek eltávolításra kerülnek, és az oxigén támogatás megszűnik. Az orvos előírja a betegek étrendjét és a fizikai aktivitás bizonyos szintjét. Ez azt jelenti, hogy a beteg igyekszik leülni az ágyra, és mozogni az osztályon, azonban a kísérletek száma fokozatosan nő. Ebben az időszakban is ajánlott rugalmas kötést viselni.

A jövőben a fizikai aktivitás növekszik, de fokozatosan. Lehetséges, hogy az orvosnak lehetősége van a lábak és a karok egyszerű gyakorlására. A folyosón is rövid sétákat lehet kezdeni. A műtét utáni negyedik napon segítség nélkül mozoghat és használhatja a fürdőt. A beteg továbbra is táplálkozik, de a menü változatosabbá válik, és a részek maguk is nőnek.

Meg kell azonban érteni, hogy ez a művelet nem mentesíti az embert az atherosclerosistól. Ezért szükséges a művelet után mindent megtenni annak megakadályozására. Ez azt jelenti, hogy lemondania kell a rossz szokásokról, és egészséges étrendet és tevékenységet kell létrehoznia.

Az is nagyon fontos, hogy rendszeresen ellenőrizze a vérnyomás szintjét, és azonnal forduljon orvoshoz, ha rossz tüneteket tapasztal. Az ilyen egyszerű intézkedések meghosszabbítják az életet és javítják annak minőségét.

Mammonokoronális artéria bypass graft

Koronária artériás bypass műtét

A CABG a szívkoszorúér-betegség (CHD) kezelésére szolgáló sebészeti módszereket jelenti, amelyeknek célja a koszorúér-véráramlás közvetlen növelése, vagyis a vérkeringés. miokardiális revaszkularizáció.

A myocardialis revascularisációra utaló jelzések (koszorúér-bypass műtét)

A myocardialis revaszkularizáció fő indikációi a következők:

2) a koszorúér-ágy prognosztikailag kedvezőtlen károsodása - a bal fő szívkoszorúér és a fő koszorúér artériák közeli hemodinamikailag szignifikáns károsodása 75% -os vagy annál több és áthatolható disztális csatornával;

3) a szívizom intakt kontrakciós funkciója a bal kamrai EF 40% -os és annál magasabb értékkel.

A koszorúér-angiográfiás vizsgálatok felhalmozott hatalmas tapasztalata megerősítette, hogy az ateroszklerózisban a koszorúér-elváltozások túlnyomórészt szegmentális jellegűek, ami a patoanatómiai adatokból is ismert, bár gyakran előfordulnak a diffúz formák. A myocardialis revaszkularizáció angiográfiás indikációi a következők szerint alakíthatók ki: proximálisan elhelyezkedő, hemodinamikailag szignifikáns elzáródás a fő koronária artériákban, elhúzódó disztális csatornával. A hemodinamikailag szignifikánsak azok a sérülések, amelyek 75% -kal vagy annál nagyobb mértékben a koszorúér-lumen lumenének csökkenéséhez, valamint a bal fő szívkoszorúér-elváltozásokhoz vezetnek - 50% vagy annál nagyobb. Minél közelebb van a szűkület, annál nagyobb a szűkület mértéke, annál kifejezettebb a koszorúér-keringés hiánya, és minél nagyobb a beavatkozás. A leginkább prognosztikailag kedvezőtlen a bal fő szívkoszorúér-elváltozás, különösen a baloldali szívkoszorúér-keringésben. Az elülső interventricularis artéria proximális szűkítése (az 1 szekunder ág fölött), amely a bal kamra elülső falának kiterjedt miokardiális infarktusának kialakulásához vezet, rendkívül veszélyes. A műtéti kezelés indikációja mindhárom fő koszorúér-artéria proximális hemodinamikailag jelentős károsodása.

A bal szívkoszorúér coronarogramja: a bal fő szívkoszorúér kritikus stenózisa jó távoli csatornával

A közvetlen myocardialis revaszkularizáció megvalósításának egyik legfontosabb feltétele a hemodinamikailag szignifikáns szűkülethez képest disztális csatorna. A szokásos, hogy megkülönböztessük a jó, kielégítő és rossz távoli pályát. Egy jó távoli csatornán keresztül az edény egy része az utolsó hemodinamikailag szignifikáns szűkület alatt halad át a terminális részekhez, szabálytalan kontúrok nélkül. A disztális koronária artériákban szabálytalan kontúrok vagy hemodinamikailag jelentéktelen stenózok jelenlétében kielégítő disztális ágy látható. A rossz távoli csatorna alatt értsük meg a hajó éles diffúz változásait, vagy a disztális részek kontrasztjának hiányát.

Coronarogram: a koszorúérek diffúz sérülése a disztális csatorna bevonásával

A koszorúér-bypass műtét ellenjavallt hagyományosan az összes koszorúér artériák diffúz léziója, a bal kamra EF hirtelen csökkenése 30% -ra vagy annál kisebb a cicatricialis elváltozások, a pangásos szívelégtelenség klinikai jelei következtében. Szintén általános ellenjavallatok jelentkeznek súlyos betegségek, különösen krónikus nem specifikus tüdőbetegségek (COPD), veseelégtelenség, onkológiai betegségek formájában. Mindezek ellenjavallatok relatívak. Az idősebb kor nem is abszolút ellenjavallata a szívizom revaszkularizációjának, azaz helyesebb, ha nem a CABG ellenjavallatairól beszélünk, hanem a működési kockázati tényezőkről.

A myocardialis revascularisáció technikája

A CABG működése a koronária artériás szegmentumának (stenotikus vagy elzáródó) áthidalását megakadályozó vér számára.

Két fő módszer létezik a megoldás megalkotására: mammarocoronary anastomosis és a koszorúér-bypass átültetés autovírus (saját vénájával) vagy autoarterialis (saját artériás) graftjával.

A mammarocoronary shunting alkalmazásakor a belső mellkasi artériát (HAV) rendszerint anasztomózissal a koronária-ágyra kapcsolják a szívkoszorúér artériája alatt. A HAV-t természetesen tölti ki a bal szubklónikus artériából, ahonnan elindul.

A koszorúér-bypass graftolásban úgynevezett „szabad” csatornákat használnak (a nagy szelénes vénából, a radiális artériából vagy a HAV-ból), a disztális véget a stenosis alatti coronaria artériával és a proximális artériával a felemelkedő aortával végzik.

Először is fontos hangsúlyozni, hogy a CABG egy mikrokirurgiai művelet, mivel a sebész 1,5-2,5 mm átmérőjű artériákon dolgozik. Ennek a ténynek a tudatosítása és a precíziós mikrosebészeti technikák bevezetése biztosítja a 70-es évek végén és a 80-as évek elején elért sikert. században. A műveletet sebészeti binokuláris lupákkal (x3-x6 nagyítás) végzik, és néhány sebész működési mikroszkóppal működik, ami lehetővé teszi az x10 - x25 nagyítás elérését. A speciális mikrosebészeti műszerek és a legkiválóbb atraumatikus szálak (6/0 - 8/0) lehetővé teszik a distalis és proximális anasztomosok pontos kialakítását.

A műveletet általános, többkomponensű érzéstelenítésben hajtják végre, és bizonyos esetekben, különösen a veréses szívvel végzett műveleteknél, magas epidurális érzéstelenítést alkalmazunk.

A koszorúér-bypass műtét technikája.

A műveletet több szakaszban hajtják végre:
1) a szívhez való hozzáférés, általában medián sternotomián keresztül;
2) a HAV izolálása; a sebészek egy másik csoportja által egyidejűleg végrehajtott autovénikus graftgyűjtemény;
3) cannulálja az aorta és a vena cava emelkedő részét, és csatlakoztassa az IR-t;
4) az aorta felemelkedő részének összenyomása kardioplegikus szívmegállással;
5) a disztális anasztómák koronária artériákkal történő bevezetése;
6) a szorító eltávolítása az aorta felemelkedő részéről;
7) a légembólia megelőzése;
8) a szív aktivitásának helyreállítása;
9) proximális anasztomosis bevezetése;
10) kapcsolja ki az IC-t;
11) decannuláció;
12) a sternotomiás metszést a perikardiális üreg elvezetésével varrjuk.

A legtöbb sebész először a koszorúér-bypass graftok disztális anasztómáit vezeti be. A szív elfordul a megfelelő ág eléréséhez. A koszorúér hosszanti irányban megnyílik egy viszonylag puha területen az atheroscleroticus plakk alatt. A graft és a koszorúér közötti anastomosis végét hozza létre. Először szabad csatornák disztális anasztómái képződnek, és végül a mammarocoronary anastomosis. A koszorúér belső átmérője általában 1,5-2,5 mm. Leggyakrabban három koszorúér-artériát csonkítanak: az elülső interventriculáris, a kerület-artériás tompa széle és a jobb szívkoszorúér. A betegek kb. 20% -a négy vagy több distalis anastomosist igényel (legfeljebb 8). A levegőembólia megelőzését követően a disztális anasztómák beiktatása után a felemelkedő aortával rendelkező bilincset eltávolítjuk. A bilincs eltávolítása után a szív aktivitása önmagában vagy elektromos defibrillálással helyreáll. Ezután a falon préselt emelkedő aorta, a szabad csatornák proximális anasztomosjai alakulnak ki. A beteg felmelegszik. A véráramlás bekapcsolása után minden fokozatban fokozatosan szüntesse meg az IR-t. Ezt követi a dekannuláció, a heparin-megfordulás, a hemosztázis, a vízelvezetés és a sebek bezárása.

Számos tanulmány meggyőzően bizonyította, hogy a közvetlen myocardialis revaszkularizációs műveletek növelik a várható élettartamot, csökkentik a szívizominfarktus kockázatát és javítják az életminőséget a drogterápiához képest, különösen a prognosztikus kedvezőtlen szívkoszorúér betegségben szenvedő betegcsoportokban.

Mammonokoronális bypass műtét

A mammonokoronális shunting (MKSH) a szívizom revaszkularizációjának módszere, a koronária és a belső mellkasi (mammar) artériák közötti anastomosis létrehozásával. A bal emlő artériát a bal koszorúérrel, a jobb oldali anasztomosisra használják, a jobb koronária vagy interventricularis elülső artériával. Az MKSH előnyei nagyobb átmérőjűek, tartósabbak és ellenállóbbak a mammar artériában az atherosclerosisra, a trombózisra és az angina pectoris ismétlődésének alacsonyabb előfordulására. A mamma koszorúér-bypass műtétre vonatkozó speciális jelzések a varikózus vénák és a flebektómia a történelemben, az ismételt CABG szükségessége a korábban meghatározott koszorúér-bypass graftok diszfunkciójához.

Moszkvában a mammarokoronárius tolatási költségek 126000r. (átlagosan). Az eljárás 2 címen érhető el.

Mammarocoronary bypass műtét a River Station közelében

A Mammarocoronary bypass metróállomás klinikáinak összehasonlítása. Online találkozó telefonon +7 (499) 705-39-99.

Általános információk

Ennek a beavatkozásnak a végrehajtásakor a belső mellkasi artériák koszorúér-artériái autograftként működnek a tolatáshoz.

A módszer fő előnye, hogy a belső mellkasi és a koszorúér-artériák mérete egymásnak felel meg. Az anasztomosis csak egy szükséges, és az artériás szövetek közé helyezi. Az emlő artériája nem fenyegeti az atherosclerosis kialakulásának kockázatát, jelentősen növelheti az átmérőt, ami szükség esetén javítja a véráramlást.

Az eljárás folyamata

edzés

A műtét előestéjén a beteg csak nem szénsavas vizet inni, éjfél után nem szabad ételt vagy folyadékot bevenni.

Mammarocoronary bypass műtét

Az érzéstelenítés bevezetése után medián sternotomiát hajtanak végre. Ezután az orvos felszabadítja a belső pectoralis artériát, beleértve a szubkután szövetet és a vénákat. Az artéria kiürülésének helyén a spazmus kialakulásának megakadályozása érdekében be van szorítva.

A belső mellkasi jobb artériát az interventricularis elülső artéria revaszkularizációjára használják. A bal artéria revaszkularizációjához belső mellkasi bal artériát alkalmazunk.

Az anasztomosis vége enyhíti a külső burkolatot, a környező szövetet. Miután a koszorúér megnyílik az első fal mentén (hosszában 4-8 mm). A sebész egy megszakított varrással vagy folyamatos varrással alakítja ki az anasztomosist.

Rehabilitációs időszak

A rehabilitáció első napján légzési gyakorlatokat végeznek. A vízelvezető csövek eltávolításra kerülnek, az oxigén támogatása megszűnik. Az orvos kiválasztja a beteg étrendjét és a fizikai aktivitás megfelelő szintjét.

A negyedik napon önállóan mozoghat és használhatja a fürdőszobát.

Jelzések és ellenjavallatok

A mammonokoronális manővert ilyen patológiák jelenlétében jelezzük:

• phlebektómiával;
• a koronária shunts korábban alkalmazott trombózisa;
• kifejezett varikózus vénák.

Ellenjavallatok

A műtét ellenjavallt:

• a vérnyomás csökkentése;
• a szublaviai artéria kezdeti megoszlásának sérülése;
• súlyos emphysema.

szövődmények

A legvalószínűbb következmények a pitvarfibrilláció paroxizmális formája, agykárosodás.

Árak és klinikák

A szolgáltatást kardiológus nyújtja magánklinikákban vagy kardiológiai központokban. Megismerkedhet a költségekkel, olvassa el az egészségügyi intézményekről szóló információkat, jelentkezzen be egy első konzultációra ezen a portálon.

Az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a jobb szívkoszorúér artériás manőverzésének módja

A szabadalom tulajdonosai: RU 2407457:

A találmány tárgya gyógyszer, azaz szív- és érrendszeri sebészet. Ehhez hajtsa végre a jobb intrathorakális artéria és a jobb szívkoszorúér között az anasztomosis beiktatását. Ugyanakkor a pleurális üreg két helyen nyílik meg: a jobb oldali artériás száján 5-6 cm-re, a jobb szívkoszorúér 5–6 cm-es tolatásának helyével ellentétben, majd a jobb oldali artériát elkülönítik, és a jobb tüdőüregben a jobb tüdő csúcsán áthaladnak. a jobb szívkoszorúérbe. A mammarocoronary anastomosis beillesztése. A módszer lehetővé teszi, hogy a jobb intrathorakális artériát a legrövidebb útra irányítsuk a tolatás helyére, és elérjük a jobb szívkoszorúér artériáját, így lehetőség nyílik arra, hogy a jobb oldali artériát használhassuk a jobb szívkoszorúér áthidalására és a szívműködés revaszkularizálására szolgáló optimális sebészeti taktikák kiválasztására. 4 il.

A találmány tárgya gyógyszer, azaz szív- és érrendszeri sebészet.

A koszorúér-bypass műtét standard sebészeti technika a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésére. A legfontosabb csatorna az intrathoracikus artéria. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a belső mellkasi és a koszorúér-artériák átmérője megfelel; anasztomosist alkalmazunk a homogén artériás szövetek között; csak egy anastomosisra van szükség, ezért nincs szükség proximális anasztomosisra, amely csökkenti a művelet idejét és csökkenti a műtét során bekövetkező technikai hiba valószínűségét, az aorta károsodásának kockázatát. A fentiek mind a jobb, mind a bal oldali artériára vonatkoznak, de hagyományosan a bal oldali artériát gyakrabban alkalmazzák a koszorúér-bypass műtét működésében, mivel gyakrabban a bal koszorúér rendszerét érintik, nevezetesen az elülső csökkenő artériát, az átlós ágakat. Ezek az artériák a szegycsont belső felületének közelében helyezkednek el, és könnyen hozzáférhetők a bal oldali intrathorápiás artéria [1] tolatásához.

A jobb intrathorakális artériát arra használják, hogy a jobb szívkoszorúér, vagy annak ága - a hátsó interventricularis artériát - legyőzzék, de az anatómiailag jobb koszorúér artériája távolról van elhelyezve a szegycsont belső felületéről, ezért lehetséges, hogy a cső elégtelen hossza találkozzon az emlő koronária bypass végrehajtásához [2].

Mint tudjuk, a két pont közötti legrövidebb távolság egy egyenes. De a jobb mammarocoronary shunt megfontolása esetén nincs egyenes vonal, mert a shunt kerekíti a pleuralis üregét és a tímusz jobb lebenyét. A jobb oldali artériából a jobb pleurális üregen át vezető csatorna esetében a sunt kanyarok nélkül halad át, és ez lehetővé teszi, hogy néhány centiméteres távolságban a jobb koronária artériáján anastomosist vezessünk be, mint a jobb oldali perifériás üregen.

A jobb intrathorakális artéria jobb koronária artériájának mammarokoronáris áthaladását úgy végezzük, hogy a perifériás üregen keresztül a jobb intrathorápiás artériát vezetjük, amely nem teszi lehetővé a jobboldali jobb szívkoszorúér elérését, vagy a "szabad szárny" által használt vezetéket, ami az emlős koszorúér bypass előnyeinek elvesztéséhez vezet in situ további proximalis anasztomosis, nemkívánatos manipulációk az aortán [3, 4, 5]. A szakirodalomban vannak olyan művek, amelyekben a szerzők a perikard keresztirányú szinuszán keresztül töltik a megfelelő hilar artert, és létrehoznak egy „ablakot” a jobb pleurális üregben, de ezt a módszert használják a bal szívkoszorúér rendszerének megkerülésére [6, 7].

A technika állása szerint a megfelelő prototípus nem található.

A találmány célja az eljárás hatékonyságának növelése.

Ezt a célt érhetjük el azzal a ténnyel, hogy a jobb intrathorakális artéria és a jobb szívkoszorúér közötti anastomosis megadása előtt a jobb pleurális üreget két helyen nyitják meg: a jobb oldali intratakális artéria száján 5-6 cm-re, és a jobb koronária artériájának 5-6 cm-es tolatásának helyével szemben. ezután az izolált jobb oldali intrathorápiás artériát a jobb tüdő iránya alatt a jobb mellkasi artéria felé vezető jobb pleurális üregen keresztül végzik, ami lehetővé teszi, hogy a jobb intrathorakális artériát a lehető legrövidebb úton lehessen irányítani m a beoltás helye és eléri távolabbi részeit a jobb koszorúér, majd hogy a bevezetését mammarokoronarnogo anasztomózis.

A javasolt eljárás újdonsága, hogy a jobb oldali artériát a jobb tüdő csúcsa alatt a jobb pleurális üregen át tartva, a pleurális üreg megnyitásával 5-6 cm-nél több helyen: a jobb oldali artériák szájánál és a jobb szívkoszorúér és a jobb oldali artériás artériával szemben..

Az új jelek lehetővé teszik a sebészeti taktika meghatározását és optimalizálását, lehetővé téve, hogy a jobb intrathorakális artériát a legrövidebb útra irányítsa a tolatás helyére, lehetővé téve, hogy a jobb szívkoszorúér artériával néhány centiméteres távolságra kerüljön át a hagyományos módszerrel, amely magában foglalja a jobb intrathorakális artériát. perikardiális üreg. Ennek megfelelően ez a módszer kiterjeszti annak a lehetőségét, hogy a jobb hilarens artériát "in situ" a jobb szívkoszorúér áthidalására használjuk, és optimalizáljuk a szívműködés revaszkularizálására szolgáló sebészeti taktikát. Így a jobb szívkoszorúér artériás mammarokoronáris anasztomosisának létrehozásának lehetősége lehetővé teszi a jobb intrathorátiás artéria alkalmazásának distonálisabb kiterjesztését a koszorúér-bypass műtétben, és a posztoperatív időszakban a beteg prognózisának javítását.

A találmány jellegzetességei az új tulajdonságok találmány szerinti kombinációjában mutatkoztak meg, amelyek nem kifejezetten a szakterületen keletkeznek ezen a területen, és a szakember számára nyilvánvalóak.

A szabadalom és a tudományos és orvosi irodalom tanulmányozásában nem található azonos jellemzők. Az irodalomban nincsenek egyértelmű módszerek a jobb szívkoszorúér mammarokoronális manőverezésére azáltal, hogy a jobb oldali artériát az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek jobb pleurális üregén keresztül vezetik.

A találmány gyakorlati egészségügyi ellátásban alkalmazható a koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésének minőségének és hatékonyságának javítására.

A találmány tehát megfelel a "Újdonság", "Megoldás", "Ipari alkalmazhatóság" szabadalmazhatósági feltételeinek.

A találmány a következő leírásból és az ahhoz csatolt rajzokból világossá válik.

Az 1. ábra a jobb szívkoszorúér artériás manőver-menetrendjét mutatja be, ha a jobb oldali artériát a jobb pleurális üregen keresztül tartjuk az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél, oldalnézetből. 1 - a jobb intrathorakális artéria elhelyezkedése a jobb pleurális üregen keresztül; 2 - a jobb intrathorakális artéria elhelyezkedése a perikardiális üregen keresztül; 3 - a jobb pleurális üreg megnyitásának helye a jobb oldali artériás szájánál; 4 - a jobb pleurális üreg megnyílásának helye az anastomosis helyén a jobb intrathorakális artéria és a jobb szívkoszorúér között.

A 2. ábra a jobb szívkoszorúér artériájának mammarocoronárius shunting diagramját mutatja, ha a jobb hilaria artériát az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél, a jobb oldali pleurális üregen keresztül tartjuk, elölnézetben. 1 - a jobb intrathorakális artéria elhelyezkedése a jobb pleurális üregen keresztül; 2 - a jobb intrathorakális artéria elhelyezkedése a perikardiális üregen keresztül; 3 - a jobb pleurális üreg megnyitásának helye a jobb oldali artériás szájánál; 4. ábra: a jobb pleurális üreg megnyitásának helye az anastomosis helyén a jobb intrathorakális artéria és a jobb szívkoszorúér között; 5 - a jobb szívkoszorúér.

A 3. ábra a jobb szívkoszorúér artériás mammarocoronary bypass műtétének intraoperatív példáját mutatja be, ha a jobb intrathorakális artériát az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a jobb pleurális üregen keresztül végezzük: a jobb intrathorakális artéria helyét a jobb pleurális üregben. In - a jobb intrathorakális artéria kilépése a jobb pleurális üregből és anasztomózisa a jobb szívkoszorúérrel.

A 4. ábra a jobb szívkoszorúér artériájának mammarokraniális kiiktatásának intraoperatív példáját mutatja be, ha a jobb intrathorakális artériát az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a jobb pleurális üregen keresztül tartjuk: a jobb oldali intrathorátiás artéria kilépési pontja a jobb pleurális üregből és anasztomózisa a jobb szívkoszorúérrel.

A koronária artériás műtéti alkalmazására a módszer a következő: mielőtt a jobb intrathoracikus artéria és a jobb szívkoszorúér között az anasztomosist alkalmazzuk, a jobb pleurális üreg 5-6 cm-re nyílik meg a jobb intrathorakális artéria száján, hasonló módon a pleura nyílik a jobb szívkoszorúér-elkerülés előtt az artériák is 5-6 cm hosszúak, majd a jobb oldali artériát szerszámokkal szétválasztják a jobb lábon ügyi üreg a jobb koszorúér, forgalomba alá a hegye a jobb tüdő, majd hogy a bevezetését mammarokoronarnogo anasztomózis.

Klinikai példa 1.

B. beteg, 44 éves, 6588. évi orvosi kórtörténet, a kardiovaszkuláris sebészeti osztályon már 30.09.08 óta. 2008. október 13-án diagnosztizálva:

Alapdiagnózis: CHD. Angina FC III. A koszorúerek artériás ateroszklerózisa: a középső harmadban a jobb szívkoszorúér elzáródása. PICS (2005). NK 1 evőkanál. NK 2. Háttérbetegségek: hipertónia 3 evőkanál. kockázat 4. Dyslipidemia.

A vizsgálat után döntés született a mögöttes betegség - aorta bypass - műtéti kezeléséről. 03.10.08. sebészeti beavatkozást végeztek - közvetlen szívizom-revaszkularizáció a munka szívén. A standard torakotómiát és pericarditomiát követően a jobb oldali artériát izoláltuk, a jobb oldali artériás száján 5 cm-re nyílt a jobb pleurális üreg, hasonlóképpen 6 cm-re nyílt meg a jobb szívkoszorúér artéria helyével ellentétben a pleura, majd a jobb oldali artériát kiiktatták. a jobb pleurális üregen keresztül, a jobb tüdő csúcsa alatt, a jobb szívkoszorúér felé tartott fogók, mammarokoronáriát végeztek menjünk anastomosisra a jobb szívkoszorúér artériájának disztális harmadában. A művelet terv szerint zajlott. Korai posztoperatív időszak komplikációk nélkül.

A javasolt módszert a szerzők 38 betegnél alkalmazzák.

Így a javasolt módszer lehetővé teszi, hogy a jobb intrathorakális artériát a legrövidebb útra irányítsa a tolatás helyére, és elérje a jobb szívkoszorúér artériáját, növelve annak lehetőségét, hogy a jobb intrathorakális artériát a jobb szívkoszorúér megdöntésére és a szívműtétek optimális sebészeti taktikájának kiválasztására használják, ami jelentősen növeli a hatékonyságot módszer.

Irodalom

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. és mások Kardiovaszkuláris sebészet: útmutató. - M: Medicine, 1989, p.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. A jobb belső emlő artériájának és ágainak anasztomosisának módszere. Ann Thorac Surg. 1984 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Kétoldali emlőátültetés, klinikai, funkcionális és angiográfiás értékelés 400 egymást követő betegben. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C. M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL és mtsai. Kétoldalú belső emlős artériák a pedicled és a skeletonizált csatornák közötti eredményeket. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Tiokikus koszorúér-revivalizáció: korai angiográfiai eredmények. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Nincsenek rendelkezések magas fokú szűkületre. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél a jobb szívkoszorúér artériájának mamma-koszorúér-elkerülésének módszere, azzal jellemezve, hogy az anastomosis elhelyezése előtt a jobb intrathorakális artéria és a jobb szívkoszorúér között a jobb pleurális üreg két helyen nyílik meg: a jobb oldali artéria száján 5-6 cm-re és a tolatás helyével szemben. jobb szívkoszorúér artériát 5-6 cm-re, ezután a kiválasztott jobb oldali artéria áthalad a jobb pleurális üregben a jobb tüdő csúcsa alatt jobbra a koszorúér, majd a mammarocoronary anastomosis alkalmazása.

Az emlő-koszorúér-bypass műtét (ICS) sebészeti beavatkozása: a fejlődés története és a klinika bevezetése

Jelentés dátuma: 2015/01/19
Szekció: Szimpózium "Műveletek a szívsebészetben: történelemórák" 2. szakasz.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Először az MGMU-t. Sechenov;

A koszorúér-bypass műtét az egyik legfontosabb módszer a szívkoszorúér-betegség (CHD) kezelésére. Jelenleg a módszer „arany standardja” a mammarocoronary shunting (MCS). Munkánk célja az volt, hogy a klinikán a művelet fejlesztésének és megvalósításának történetére vonatkozó ismereteket rendszerezzük. A XX. Század közepén a világ számos klinikájának sebészei a század eleje óta ismert, koszorúér-betegségben szenvedő betegeket végeztek, a közvetett myocardialis revaszkularizáció (URM) működését: a pericardio-kardiopátia műveleteket K. Beckben (1935) és annak variánsait, a belső mellkasi artéria (HAV) ligálását Fieskiben. 1939). A HAV behatolása a kamrai myocardiumba A. Weinberg (1946) szerint a HPM-műveletek „hídja” volt a koszorúér artériákba történő beavatkozására. 1952 áprilisában V.P. Először a világon, Demikhov egy bal oldali koszorúér (CA) a CAA és az elülső leereszkedő ága (LAD) között, egy Payra-kanül segítségével helyezte el a végponttól-anasztomosist. Azt javasolta, hogy hagyja abba a HAV beültetését a miokardiumba Weinberg szerint, és helyette anasztomózza a szabad végét az SV-ről az elzáródás helyén (PRM-elv). 1960. május 2-án R. Goetz először a világon anasztomosist alakított ki a jobb HAV és a megfelelő CA között a Payr tantál kanülével, de nem jelentett be az elvégzett műveletről. 1964. február 25. V.I. A világon elsőként Kolesov PFP-t hajtott végre úgy, hogy a bal oldali CAA és a bal oldali CA egyik ága között egy 44 éves páciensben egy-egy oldalra varrott anasztomosist vezetett be. L.A. Bokeria és S.P. Glyantseva (2014), az anasztomosis V.I. Kolesov átvehette V.P. Demikhova. 1977-ig V. Kolesov operációjának számos módosítását fejlesztette ki: az end-to-end és a end-to-end MKS, az MKSh az előzetes HAV-val az alagútban az epicard alatt, retrográd MKSh, MKSh egyidejű endarterectomiával, MKSh egy másik HAV beültetésével a miokardiumba Weinberg szerint, MKSH az AKSH-val kombinálva, MKSH egy vasoconverter segítségével stb. Az első a világon V.I. Kolesov akut myocardialis infarktusban és instabil angina pectorisban végzett PFP-t, MCS-t végzett egy szívvel és egy minithoracotomia útján. A koronária-sebészet kialakulásának modern trendjei a minimálisan invazív PFP technológia fejlesztését célozzák, melynek fő követelménye, hogy elhagyja az IC-t, és végezzen műveletet a munka szívén, valamint az artériák használatát az AC bypass számára. Ez lehetővé tette a precíziós és robot technológia bevezetését a gyakorlatba, és az endoszkópos támogatással ellátott űrhajókra vonatkozó beavatkozásokat.

Koronária artéria bypass

A koszorúér-bypass graftolás, a koszorúér-bypass graft (CABG) egy olyan művelet, amely lehetővé teszi a szív áramlásának helyreállítását a szív artériáiban, megakadályozva a koszorúér szűkülését shunts segítségével.

A koszorúér-betegséget a koszorúérek lumenének szűkülése okozza, ami elégtelen oxigénellátáshoz vezet a szívizomhoz. Ilyen helyzetben gyakran vannak a fájdalmak a szegycsont mögött vagy a mell bal oldalán, az úgynevezett. angina pectoris vagy angina pectoris. Ilyen esetekben diagnosztikai eljárások jelennek meg, amelyek közül az egyik fő a koszorúér-angiográfia. A vizsgálat eredményei szerint a további kezelésre vonatkozó döntés közvetlenül a koszorúér angiográfiája során történik. Bizonyos esetekben lehetőség van a szűkített terület kiterjesztésére ballon angioplasztikával és sztent beillesztéssel, de a legtöbb esetben szükség van az aorto-coronaria bypass műtétre (CABG). A szívkoszorúér-bypass műtét időszerű műtétje megakadályozza a szívizom visszafordíthatatlan változását, sok esetben javítja a szívizom összehúzódását és javítja a minőséget és a hosszú élettartamot.

A CABG műtét a sebész és csapata maximális koncentrációját igényli, beleértve az asszisztenseket, az aneszteziológust, a perfusiológust és az ápolókat. Ez a művelet átlagosan 3-4 órát vesz igénybe, főként egy kardiopulmonális bypass segítségével. Bizonyos esetekben ez a művelet egy szívverésen lehetséges. Az aorta-coronaria bypass műtét elvégzésének döntése egyénileg történik a koszorúérek típusától és súlyosságától, valamint az egyidejű kiegészítő műveletek szükségességétől függően (az egyik szelep cseréje vagy rekonstrukciója, az aneurizma eltávolítása stb.).

A koszorúér-bypass műtét előnye IC nélkül

• nincs vérsejtek sérülése
• rövidebb működési idő
• gyors posztoperatív rehabilitáció, t
• az IR-vel kapcsolatos szövődmények hiánya.

Jelenleg a koszorúér-bypass műtét során általában a belső mellkasi artériából (mammarocoronary bypass), radiális artériából (autarterialis koronária bypass graft) és az alsó végtag nagy vénás vénájából (autovenus artériás bypass graft) kerülnek beültetésre.

Az első sikeres mammarokraniális bypass műtét az Egyesült Államokban 1960. május 2-án került megrendezésre az Orvosi Főiskolán. Albert Einstein. A műveletet Dr. Robert Goetz végezte [forrás nem meghatározott 435 nap].

A Szovjetunióban a mammarocoronary bypass műtét első sikeres működését 1963-ban Vasilij Ivanovics Kolesov professzor végezte. 1967-ben René Favaloro argentin sebész, aki a Cleveland Klinikában (USA) dolgozott, elvégezte az első autovenikus artériás bypass műtétet.

Rehabilitáció a koszorúér-bypass műtét után

Általában, a CABG lefolytatása után egy ideig mesterséges tüdő szellőztető készülékben van. A spontán légzés helyreállítása után meg kell küzdeni a tüdő stagnálásával: erre alkalmas egy gumi játék, amelyet a beteg naponta 10-20-szor felfúj, ezzel szellőztetve és kiegyenesítve a tüdőt.

A következő feladat a szegycsont és az alsó lábak nagy sebeinek kezelése és öntése. 7-14 nap elteltével a bőr sebek gyógyulnak, és a betegnek lehetősége van zuhanyozni.

A CABG műtét során a szegycsontot kivágják, amelyet ezután fémvarratokkal lezárnak, mivel ez egy nagyon masszív csont, és nagy terhelést hordoz. A szegycsont fölötti bőr néhány hét alatt meggyógyul, és maga a csont legalább 4-6 hónapig tart. Gyorsabb gyógyulásához biztosítani kell a békét, ezért speciális orvosi kötszereket használnak. Fűző nélkül is lehetséges, de vannak olyan esetek, amikor a kezelt betegek öltéseket vágnak át és a szegycsontot diszpergálják, ennek eredményeként ismételt műveleteket hajtottak végre, bár nem olyan nagy. Ezért a betegeket arra biztatják, hogy mellkasi kötést vásároljanak és használjanak.

A műtét során bekövetkező vérveszteség miatt az anaemia minden betegben kialakul, nem igényel különleges kezelést; Az előírt diétához főtt marhahús, máj, és általában egy hónap után a hemoglobin szintje visszatér a normális értékhez.

A rehabilitáció következő szakasza a motor üzemmód növekedése. A műtét után, amikor az angina már nem zavar, az orvos előírja, hogy hogyan kell növelni a tempót. Általában a folyosó mentén járnak naponta 1000 méterre, és fokozatosan növelik a terhelést. Idővel a motor üzemmód nem korlátozott.

A kórházból való kilépést követően ajánlatos, hogy a páciens szanatóriumba menjen a végső helyreállításhoz.

A műtét után 2-3 hónappal ajánlott a HEM vagy a futópad stresszteszt elvégzése annak érdekében, hogy felmérje, hogyan haladnak át az új megoldások, és milyen jól szállítják a szívizom oxigént. Ha a vizsgálat során nincs fájdalom vagy EKG, akkor a helyreállítás sikeresnek tekinthető.

Ha a beteg megsérti vagy megszünteti az orvosi, táplálkozási és fizikai méréseket a gyógyulási időszakban, lehetséges a plakk ismétlődés, és az ismételt műtét megtagadható. Bizonyos esetekben új szűkítések sztentelése is elvégezhető.

A koszorúér-bypass műtét ellenjavallatok

A koszorúér-bypass műtétre vonatkozó indikációk

A koszorúér-bypass műtétre vonatkozó indikációk

A koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelése a következő rendelkezéseken alapul:

- a proximális trombotikus koszorúér-elzáródás a miokardiális infarktus (MI) oka;

- a koszorúér artériájának hirtelen és hosszan tartó elzáródása után kialakul a myocardium zóna irreverzibilis nekrózisa (a legtöbb esetben ez a folyamat 3-4 órán belül, maximum 6 óra elteltével fejeződik be);

- A myocardialis infarktus mérete a bal kamrai (LV) funkció kritikus meghatározója;

- az LV funkció viszont a korai (kórházi) és távoli (mentesítés) halálozás legfontosabb meghatározója.

Ha a transzkután beavatkozás nem kivitelezhető (a bal szívkoszorúér artériája szignifikáns stenózisa, diffúz multi-vaszkuláris sérülése vagy a koszorúér artériák kalcifikációja), vagy angioplasztika és stentelés sikertelen volt (a stenosis, stent-restenosis), a műtét a következő esetekben jelenik meg:

A műtétek csoportosítása.

A refrakter anginával vagy nagy mennyiségű ischaemiás myocardiummal rendelkező betegek:

- a angina III-IV FC, amely a gyógykezelésre ellenálló;

- instabil angina, a gyógykezelésre ellenálló (az "akut koronária szindróma" kifejezés az instabil angina és az MI különböző variánsaira vonatkozik. A troponin szintjének meghatározása segít megkülönböztetni az instabil anginát MI nélkül az ST nélkül.

- akut ischaemia vagy hemodinamika instabilitása az angioplasztika vagy stentelés kísérlete után (különösen a disszekció és az artériában a véráramlás csökkenése miatt);

- a mellkasi fájdalom kialakulásától számított 4-6 órán belül a miokardiális infarktus kialakulása vagy későbbi ischaemia (korai posztinfarktus-ischaemia) esetén;

- élesen pozitív stresszteszt a tervezett hasi vagy érrendszeri sebészet előtt;

- Ischaemiás pulmonális ödéma (az angina gyakori egyenértékűsége idős nőknél).

II. Műtéti indikációk csoportja.

Súlyos angina pectoris vagy refraktív ischaemiában szenvedő betegek, akiknél a kezelés javítja a hosszú távú prognózist (a stresszteszt által kiváltott jelentős mértékű ischaemia, a jelentős koszorúér-károsodás és az LV kontrakciós funkció állapota). Ezt az eredményt az MI megakadályozásával és az LV szivattyúzás funkciójának megőrzésével érjük el. A műtét károsodott LV-funkciójú és indukált iszkémia esetén javasolt, akiknél a konzervatív terápia prognózisa kedvezőtlen:

- a bal koronária artériája> 50%;

- háromvaszkuláris lézió EF 50% -kal és súlyos indukálható ischaemia;

- egy- és kettősvaszkuláris elváltozások, amelyek nagy mennyiségű myocardiumot jelentenek, míg az angioplasztika lehetetlen a sérülés anatómiai jellemzői miatt.

III. Műtéti jelzések csoportja

Szívműtéten átesett betegeknél a koszorúér-bypass műtét egyidejűleg történik:

- szelepműveletek, myoseptectomia stb.;

- egyidejű beavatkozás a miokardiális infarktus mechanikai szövődményeinek kezelésére (LV aneurizma, posztinfarktus VSD, akut MN);

- a koszorúérek anomáliái a hirtelen halál kockázatával (az edény áthalad az aorta és a pulmonalis artéria között);

- Az Amerikai Szív Szövetség és az Amerikai Kardiológiai Kollégium a műtét indikációit a hatékonyságuk I-III. Ebben az esetben a jelzések elsősorban a klinikai adatok és a koszorúér-anatómia adatai alapján jönnek létre.

A koszorúér-bypass műtétre vonatkozó indikációk

szerző: Dr. Kalashnikov N.A.

Adja meg a szívhajók tolatásának főbb indikációit és azokat a körülményeket, amelyek esetén a szívkoszorúér-bypass műtét végrehajtását ajánlott. A főbb jelzések mindössze három, és minden kardiológusnak ki kell zárnia ezeket a kritériumokat, vagy azonosítania kell őket, és át kell adnia a betegnek a művelethez:

- a bal koszorúér elzáródása több mint 50%;

- az összes koszorúér-hajó szűkítése több mint 70% -kal;

- az anterior interventricularis artéria szignifikáns stenózisa a proximális (azaz a fő törzsből való kisülés helyéhez közelebb), a koronária artériák két másik jelentős stenózisával együtt;

Ezek a kritériumok az úgynevezett prognosztikai indikációkhoz kapcsolódnak, azaz azok a helyzetek, amikor a nem sebészeti kezelés nem vezet a helyzet súlyos változásához.

A koszorúér-bypass műtét (CABG) tüneti tünetei vannak - ezek elsősorban az angina pectoris tünetei. A kábítószer-kezelés kiküszöbölheti a tüneteket mutató jeleket, de hosszú távon, különösen ha krónikus angina, a visszatérő angina-rohamok valószínűsége magasabb, mint a CABG.

A CABG-t a bal kamrai kontraktilitás vagy az ischaemiás típusú kardiomiopátiás beteg is ajánlja.

A szívkoszorúér-bypass műtét a sok cardiopatiás kezelésének arany standardja, és az egyéni lehetőségeket mindig megvitatják, ha nincsenek abszolút indikációk a műtétre, de a kardiológus ezt az eljárást javasolja a hosszan tartó gyógyszeres kezelés és a távoli periódusok, például a mortalitás és a csökkent halálozás miatt. a koszorúér-bypass műtét szövődményei.

A mortalitást tekintve a tüneti antianginális terápiával összehasonlítva a CABG utáni halálozás háromszor alacsonyabb és kétszer alacsonyabb, mint a hosszú távú anti-ischaemiás szívterápia. Az abszolút értékekben a halálozás az összes beteg 2-3% -a.

Az egyidejű betegségek újra megfontolhatják a koszorúér-bypass műtét szükségességét az irányba. Különösen akkor, ha ez a kardiológiai eredetű patológia (például a szívelégtelenség) vagy más módon rontja az oxigén áramlását a szív szövetébe.

Idős és legyengült betegek számára a szívhajók tolatását jelzik, mivel a műtét nem igényel nagy sebészeti területet, és a döntést, hogy a kezelést elengedhetetlen, létfontosságú jelek indokolják.

Koronária artériás bypass műtét

A koszorúér-bypass műtét (CABG) vagy a koszorúér-bypass műtét (CABG) olyan művelet, amely lehetővé teszi a szív áramlásának helyreállítását a szív (artériák) artériáiban, megkerülve a koszorúér-szűkítés helyét shunts segítségével.

A CABG a szívkoszorúér-betegség (CHD) sebészeti kezelésére utal. amelyek célja a koszorúér-véráramlás közvetlen növekedése, azaz miokardiális revaszkularizáció.

2) a koszorúér-ágy prognosztikailag kedvezőtlen károsodása - a bal fő szívkoszorúér és a fő koszorúér artériák közeli hemodinamikailag szignifikáns károsodása 75% -os vagy annál több és áthatolható disztális csatornával;

3) a szívizom intakt kontrakciós funkciója a bal kamrai EF 40% -os és annál magasabb értékkel.

A krónikus ischaemiás szívbetegségben a miokardiális revaszkularizációra utaló jelzések három fő kritériumon alapulnak: a betegség klinikai képének súlyossága, a koszorúér-elváltozás jellege, a szívizom összehúzódási funkciója.

A myocardialis revaszkularizáció fő klinikai indikációja a drogterápiára rezisztens súlyos angina. Az angina súlyosságát szubjektív indikátorok (funkcionális osztály), valamint objektív kritériumok - testmozgás-tolerancia, a kerékpár ergometria vagy futópad teszt alapján - mérik. Ne feledje, hogy a betegség klinikai megnyilvánulásának mértéke nem mindig tükrözi a koszorúér-károsodás súlyosságát. Vannak olyan betegek csoportja, akik a betegség viszonylag gyenge klinikai képével a Holter-monitorozás szerint az ún. A drogterápia hatékonysága függ a gyógyszerek minőségétől, a helyes adagoktól, és a legtöbb esetben a modern gyógyszeres kezelés nagyon hatékony a fájdalom és a szívizom ischaemia megszüntetésében. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a koszorúér-betegség során bekövetkező katasztrófák általában az ateroszklerotikus lepedék integritásának megsértésével járnak, és ezért a koszorúér-angiográfia szerint a koszorúér ágyának károsodásának mértéke és jellege a legfontosabb tényezők a CABG műtét indikációinak meghatározásában. A szelektív koszorúér-angiográfia ma is a leginformatívabb diagnosztikai módszer, amely lehetővé teszi a koszorúér-betegség diagnózisának ellenőrzését, a pontos lokalizáció meghatározását, a koszorúér-betegség mértékét és a disztális ágy állapotát, valamint a koszorúér-betegség lefolyásának előrejelzését és a sebészeti kezelés indikációinak meghatározását.

A koszorúér-angiográfiás vizsgálatok felhalmozott hatalmas tapasztalata megerősítette, hogy az ateroszklerózisban a koszorúér-elváltozások túlnyomórészt szegmentális jellegűek, ami a patoanatómiai adatokból is ismert, bár gyakran előfordulnak a diffúz formák. A myocardialis revaszkularizáció angiográfiás indikációi a következők szerint alakíthatók ki: proximálisan elhelyezkedő, hemodinamikailag szignifikáns elzáródás a fő koronária artériákban, elhúzódó disztális csatornával. A hemodinamikailag szignifikánsak azok a sérülések, amelyek 75% -kal vagy annál nagyobb mértékben a koszorúér-lumen lumenének csökkenéséhez, valamint a bal fő szívkoszorúér-elváltozásokhoz vezetnek - 50% vagy annál nagyobb. Minél közelebb van a szűkület, annál nagyobb a szűkület mértéke, annál kifejezettebb a koszorúér-keringés hiánya, és minél nagyobb a beavatkozás. A leginkább prognosztikailag kedvezőtlen a bal fő szívkoszorúér-elváltozás, különösen a baloldali szívkoszorúér-keringésben. Az elülső interventricularis artéria proximális szűkítése (az 1 szekunder ág fölött), amely a bal kamra elülső falának kiterjedt miokardiális infarktusának kialakulásához vezet, rendkívül veszélyes. A műtéti kezelés indikációja mindhárom fő koszorúér-artéria proximális hemodinamikailag jelentős károsodása.

A közvetlen myocardialis revaszkularizáció megvalósításának egyik legfontosabb feltétele a hemodinamikailag szignifikáns szűkülethez képest disztális csatorna. A szokásos, hogy megkülönböztessük a jó, kielégítő és rossz távoli pályát. Egy jó távoli csatornán keresztül az edény egy része az utolsó hemodinamikailag szignifikáns szűkület alatt halad át a terminális részekhez, szabálytalan kontúrok nélkül. A disztális koronária artériákban szabálytalan kontúrok vagy hemodinamikailag jelentéktelen stenózok jelenlétében kielégítő disztális ágy látható. A rossz távoli csatorna alatt értsük meg a hajó éles diffúz változásait, vagy a disztális részek kontrasztjának hiányát.

Coronarogram: a koszorúérek diffúz sérülése a disztális csatorna bevonásával

A művelet sikerességének legfontosabb tényezője az ép összehúzódási függvény, amelynek integrális mutatója a bal kamra (LV) ejekciós frakciója (EF), echokardiográfiával vagy radioplazmás ventriculográfiával meghatározva. Úgy véljük, hogy a PV normálértéke 60-70%. Az EF kevesebb mint 40% -os csökkenésével a műtétek kockázata jelentősen nő. Az EF csökkentése a cicatricialis lézió és az ischaemiás diszfunkció eredménye. Ez utóbbi esetben a szívizom „hibernálásának” köszönhető, amely adaptív mechanizmus a krónikus vérellátás hiányában. A CABG indikációinak meghatározása ebben a betegcsoportban a legfontosabb az irreverzibilis cicatricialis és kevert cicatricialischaemiás diszfunkció differenciálása. A dobutamin stressz echokardiográfiája lokális kontraktilitási rendellenességeket tár fel a miokardiális zónákban és azok reverzibilitását. Az iszkémiás diszfunkció potenciálisan reverzibilis, és sikeres revaszkularizációval visszaeshet, ami arra utal, hogy ezeknél a betegeknél sebészeti beavatkozást javasolnak.

A koszorúér-bypass műtét ellenjavallt hagyományosan az összes koszorúér artériák diffúz léziója, a bal kamra EF hirtelen csökkenése 30% -ra vagy annál kisebb a cicatricialis elváltozások, a pangásos szívelégtelenség klinikai jelei következtében. Szintén általános ellenjavallatok jelentkeznek súlyos betegségek, különösen krónikus nem specifikus tüdőbetegségek (COPD), veseelégtelenség, onkológiai betegségek formájában. Mindezek ellenjavallatok relatívak. Az idősebb kor nem is abszolút ellenjavallata a szívizom revaszkularizációjának, azaz helyesebb, ha nem a CABG ellenjavallatairól beszélünk, hanem a működési kockázati tényezőkről.

A myocardialis revascularisáció technikája

A CABG működése a koronária artériás szegmentumának (stenotikus vagy elzáródó) áthidalását megakadályozó vér számára.

Két fő módszer létezik a megoldás megalkotására: mammarocoronary anastomosis és a koszorúér-bypass átültetés autovírus (saját vénájával) vagy autoarterialis (saját artériás) graftjával.

Az emlő- és koszorúér-anasztomosis (a belső mellkasi artéria és a koszorúér közötti shunt) vázlatos ábrázolása

A mammarocoronary shunting alkalmazásakor a belső mellkasi artériát (HAV) rendszerint anasztomózissal a koronária-ágyra kapcsolják a szívkoszorúér artériája alatt. A HAV-t természetesen tölti ki a bal szubklónikus artériából, ahonnan elindul.

Az aorto-koronária anasztomosis (az aorta és a koszorúér közötti shunt) vázlatos ábrázolása

A koszorúér-bypass graftolásban úgynevezett „szabad” csatornákat használnak (a nagy szelénes vénából, a radiális artériából vagy a HAV-ból), a disztális véget a stenosis alatti coronaria artériával és a proximális artériával a felemelkedő aortával végzik.

Először is fontos hangsúlyozni, hogy a CABG egy mikrokirurgiai művelet, mivel a sebész 1,5-2,5 mm átmérőjű artériákon dolgozik. Ennek a ténynek a tudatosítása és a precíziós mikrosebészeti technikák bevezetése biztosítja a 70-es évek végén és a 80-as évek elején elért sikert. században. A műveletet sebészeti binokuláris lupákkal (x3-x6 nagyítás) végzik, és néhány sebész működési mikroszkóppal működik, ami lehetővé teszi az x10 - x25 nagyítás elérését. A speciális mikrosebészeti műszerek és a legkiválóbb atraumatikus szálak (6/0 - 8/0) lehetővé teszik a distalis és proximális anasztomosok pontos kialakítását.

A műveletet általános, többkomponensű érzéstelenítéssel végezzük. és bizonyos esetekben, különösen a veréses szívvel végzett műveleteknél, magas epidurális érzéstelenítést alkalmazunk.

A koszorúér-bypass műtét technikája.

A műveletet több szakaszban hajtják végre:

1) a szívhez való hozzáférés, általában medián sternotomián keresztül;

2) a HAV izolálása; a sebészek egy másik csoportja által egyidejűleg végrehajtott autovénikus graftgyűjtemény;

3) cannulálja az aorta és a vena cava emelkedő részét, és csatlakoztassa az IR-t;

4) az aorta felemelkedő részének összenyomása kardioplegikus szívmegállással;

5) a disztális anasztómák koronária artériákkal történő bevezetése;

6) a szorító eltávolítása az aorta felemelkedő részéről;

7) a légembólia megelőzése;

8) a szív aktivitásának helyreállítása;

9) proximális anasztomosis bevezetése;

10) kapcsolja ki az IC-t;

12) a sternotomiás metszést a perikardiális üreg elvezetésével varrjuk.

A szívhez való hozzáférés teljes medián sternotomiával történik. A HAV-t a szublaviai artériából való kiürülés helyére kell osztani. Ugyanakkor mintákat veszünk az autovenikus (nagy sípcsont véna) és az autoarterialis (radiális artériás) csatornákról. Nyissa ki a pericardiumot. Végezze el a teljes heparinizációt. A szív-tüdő gép (AIK) a következő séma szerint kapcsolódik: üreges vénák - emelkedő aorta. A vérkeringést (IC) normotermiában vagy közepes hipotermiában (32-28 ° C) végezzük. A cardioplegia-t a szív megállítására és a szívizom védelmére használják: a felemelkedő aortát az AIK aortás kanül és a koszorúérek nyílása között összezsugorítják, majd a szorító alatt az aorta gyökérbe szívizomoldatot injektálunk.

Számos tanulmány meggyőzően bizonyította, hogy a közvetlen myocardialis revaszkularizációs műveletek növelik a várható élettartamot, csökkentik a szívizominfarktus kockázatát és javítják az életminőséget a drogterápiához képest, különösen a prognosztikus kedvezőtlen szívkoszorúér betegségben szenvedő betegcsoportokban.