Neutropenia gyermekeknél. A neutropenia gyermekeknél történő kezelése

A vér neutropenia (granulocytopenia, agranulocytosis) gyakori betegség klinikai és hematológiai szindrómájaként, vagy a neutrofil granulociták elsődleges patológiájaként - a fehérvérsejtek a granulocita leukociták alfajából származik.

Ezt az állapotot a csontvelő által okozott neutrofilek elégtelen termelése vagy a megnövekedett halál jellemzi, ami a perifériás vérben keringő granulociták abszolút számának csökkenéséhez vezet.

A neutrofilek a leukociták legnagyobb csoportját alkotják. Fő feladata, hogy megvédje az embereket mindenféle fertőzésektől, főként a baktériumoktól és a gombáktól, a kórokozók elleni küzdelemben. Ezek a gyilkos sejtek felismerik a patogén baktériumokat, abszorbeálják és felosztják őket, majd magukat meghalják. Ezenkívül a neutrofil leukociták képesek olyan antimikrobiális anyagok előállítására, amelyek segítik a szervezetet a kórokozó, idegen mikroorganizmusok kezelésében.

A tartalom

A neutropenia az 1500 sejt / μl alatti leukociták számának a vérben való csökkenését jelenti. Az agranulocitózis alanyát, amely a szélsőséges neutropenia, az 1000 sejt / μl alatti leukociták számának csökkenésével vagy a 750 sejt / μl-nél kisebb granulociták számának csökkenésével végezzük.

A neutropenia vérben történő kimutatása az immunitás megsértését, a szerves vagy funkcionális jellegű csontvelő vérképződésének gátlását, a fehérvérsejtek korai megsemmisítését jelenti a keringő immunkomplexek, toxikus tényezők, leukociták elleni antitestek hatására.

A vérben a leukociták számának vagy hiányának hirtelen csökkenése esetén a kórokozó szervezetbe való bejuttatására adott immunválasz nem elég hatékony, a neutropenia súlyos formáiban nincs válasz. Ez a gombák, bakteriális fertőzések és súlyos szeptikus szövődmények kialakulásához vezet.

Férfiaknál a neutropeniát 2-3-szor kevesebb diagnózisban állapítják meg, mint a nőknél. Bármely korban, de 40–45 év után gyakrabban fordul elő. Az észlelt agranulocitózisok gyakoriságának növekedése az új, hatásos farmakológiai készítmények széles körű hatóanyag-felszabadulásával és az orvosi gyakorlatban való aktív használatával, valamint a diagnosztizált szisztémás és egyéb betegségek számának növekedésével jár, amelyeknél a citosztatikumok kezelését széles körben alkalmazzák.

A neutropenia etiológiája

A neutropenia oka a patomechanizmus alapján három csoportra oszlik:

1. A keringő medencét alkotó, szabadon keringő granulociták arányának megsértése, a marginális (parietális) medencében lerakódott leukociták, azaz a véredények falához tapadó sejtek, valamint a polimorfonukleáris leukociták felhalmozódása a gyulladásos fókuszban.
2. Csökkenő granulocita termelés a csontvelőben a progenitor sejtek hibái miatt, valamint a leukociták perifériás ágyba történő migrációja.
3. A perifériás csatornában a neutrofilek szerkezete vagy izolált elpusztulása a leukocita elleni antitestek hatása miatt.

A leukémia és más onkológiai betegségek kezelésére előírt citosztatikumok, sugárzás és kemoterápia esetén a lázas neutropenia alakul ki.

A mielotoxikus agranulocitózis etiológiai tényezői a következők:

• sugárkezelés;
• ionizáló sugárzás;
• citosztatikumok és más olyan mérgező gyógyszerek, amelyek negatívan befolyásolják a vérképződést, például higany diuretikumok, antidepresszánsok, antihisztaminok és streptomicin, aminazin, kolhicin, gentamicin.

Az immun neutropenia a következő betegségeket váltja ki:

A nem szteroid gyulladásgátlók, szulfonamidok, cukorbetegség kezelésére használt gyógyszerek, tuberkulózis, gerincfertőzések kialakulásának hátterében alakulhat ki.

Az autoimmun neutropenia a rheumatoid arthritisben, a szkleroderma, a lupus erythematosus és más kollagenózisokban alakul ki. A súlyos agranulocitózis jelzi a csontvelő-betegség jelenlétét, mint például az aplasztikus anaemia, a krónikus limfocita leukémia, a Felty szindróma, a myelofibrosis.

Gyermekeknél a veleszületett neutropenia genetikai rendellenességek következménye. Az átmeneti jóindulatú neutropenia önmagában halad át a szervezet károsodása nélkül.

A veleszületett betegségek együtt járnak a neutrofilek számának csökkenésével:

• veleszületett immunhiányos betegségek;
• ciklikus neutropenia;
• mielokaheksiya;
• acidózist;
• glikogén tárolási betegség;
• veleszületett dyskeratosis;
• metaphysealis chondrodysplasia;
• Kostman szindróma.

Egyéb okok közé tartoznak a különböző vírusos, bakteriális és parazita fertőzések (tuberkulózis, HIV, citomegalovírus-fertőzés), vitaminhiány (megaloblasztos anaemia B-hiány).₁₂ és / vagy folsav), cachexia.

fényképeket

Neutropenia besorolás

A neutropeniák veleszületettek (ezek közé tartozik az elsődleges) és megszerzett (másodlagos). Az elsődlegesen kibocsátott krónikus jóindulatú gyermekkor, az immun és az örökletes (genetikailag meghatározott) neutropenia. A szekunder formában az agranulocitózis immun, vagy heptán, mielotoxikus (citosztatikus), autoimmun. A megmagyarázhatatlan okok miatt a granulociták csökkenése idiopátiás neutropénia.

A folyamatáramlás sajátosságait illetően a neutropenia akut és krónikus formája izolálódik. Az állapot súlyossága és a klinikai tünetek súlyossága függ a vérben lévő neutrofilek szintjétől:

• enyhe súlyosság a neutrofil leukociták szintjén 1500–1000 sejt / μl tartományban;
• mérsékelt mértékben - 1000-500 sejt / μl;
• súlyos - kevesebb, mint 500 sejt / ml, vagy a granulociták teljes hiánya a perifériás vérben.

Az orvosok abszolút neutropeniáról beszélnek, a neutrofilek abszolút számának csökkenésével. Előfordul, hogy a vér vizsgálatában a neutrofilek aránya százalékban - relatív egységek - a normál alatt van, és az abszolút mértékegységre való átváltás azt jelzi, hogy ez a sebesség, majd a neutropenia relatívnak tekinthető.

tünetek

A neutropenia sajátos megnyilvánulása nem. A klinika egy olyan betegséghez kapcsolódik, amely a granulociták csökkenését okozza, vagy olyan fertőzés, amely az immunitás csökkenése következtében alakult ki. A betegség időtartama és súlyossága az etiológiai tényezőtől, a neutropenia formájától és időtartamától függ.

Enyhe fokú tünetmentes, de lehetnek olyan vírusos vagy bakteriális fertőzések epizódjai, amelyek jól reagálnak a standard terápiára.

Mérsékelt súlyossággal gyakori ismétlődés tapasztalható a gennyes fertőzésnek. A test védekezésének gyengülése gyakori akut légúti vírusfertőzésekhez, mandulagyulladáshoz és más, vírusos vagy bakteriális eredetű akut betegségekhez vezet.

A súlyos formát - agranulocitózist - fekély-nekrotikus folyamatok, súlyos vírus-, gomba- vagy bakteriális elváltozások, mérgezési tünetek jellemzik. A szepszis és a mortalitás kockázata a nem megfelelően kiválasztott terápia miatt nő.

Ha a betegben a vérben keringő neutrofilek abszolút száma 500 alá csökken, vagy a granulociták abszolút száma kevesebb, mint 1000 sejt / μl, alakul ki a lázas neutropenia. Korai megnyilvánulása a lázas testhőmérséklet (39–40%). A láz az izzadás, a tachycardia, a remegés, a súlyos gyengeség, az ízületi fájdalom, a szédülés, a hipotenzió és a szív- és érrendszeri összeomlás vagy sokk kialakulásához vezet.

Az immun agranulocitózist a garat nyálkahártya és szájüreg nekrotikus folyamatai (szájgyulladás, faringitis, gingivitis, mandulagyulladás) és kapcsolódó tünetek jelzik. A lágy vagy kemény szájban, a nyelven észlelhető nekrózis. Az állapotot a regionális limfadenitis, a mérsékelt splenomegalia és a hepatomegalia súlyosbítja.

A myelotoxikus agranulocitózist mérsékelten kifejezett hemorrhagiás szindróma jellemzi, a test véraláfutása, a vérzéses gumi, a hematuria és az orrvérzés.

A tüdő gyulladásos és fekélyes folyamatának lokalizációjával rostos-hemorrhagiás tüdőgyulladás lép fel, amelynek eredménye a tüdőgangrén vagy a tályogok kialakulása. Szubkután tályogok, panaritiumok fordulnak elő a bőr vereségével. A nekrotikus enteropátia olyan tünetekkel jár, mint az émelygés és hányás, függetlenül az ételtől, akut hasi fájdalomtól, székrekedéstől, bél atónistól, amikor a fekélyes folyamat a vékonybélre hat.

Súlyos örökletes neutropenia - Kostman szindróma - már az első életévben tartós bakteriális fertőzésekhez vezet, amelyek hajlamosak az ismétlődésre. A klinikai kép különbözik: a test számos fekélyétől a gyakori súlyos tüdőgyulladásig. A Kostman neutropeniájával járó gyermekek veszélyeztetik a myeloplastikus szindróma vagy myeloblasztos leukémia előfordulási gyakoriságát.

• hashártyagyulladás;
• a bél, a húgyhólyag, a lágy szájpad, a hüvely perforációja (a folyamat helyétől függően);
• szepszis;
• tüdőgangrén;
• akut hepatitis;
• tályogok;
• mediastinitis.

diagnosztika

A fő vizsgálat a neutrofilek szintjének meghatározására irányult - a klinikai vérvizsgálat leukocita formulával. Ha az elemzést „manuálisan” végzik, vagyis az összes indikátor számítását laboratóriumi technikus végez mikroszkóp segítségével, akkor a leukociták abszolút számát határozzuk meg és illeszkednek a formába, és a basophilek, eozinofilek, mielociták, stab sejtek, szegmentált neutrofilek és mások relatívak. Kényelmesebb, ha az elemzést az automatikus analizátor segítségével végeztük. Ebben az esetben az abszolút és a relatív értékek (százalék) automatikusan kiszámításra kerülnek.

Mérsékelt fokú granulocitopénia, mérsékelt vérszegénység, leukopenia gyakran észlelhető, súlyos agranulocitózissal, thrombocytopeniával.

A neutropenia pontos okának, valamint a fókusz lokalizációjának meghatározásához számos más tanulmány szükséges:

• csontvelő biopszia, majd myelogram;
• analízis a neutrofil citoplazma elleni granulocita antitestek titer számításával;
• hármas vérkultúrák sterilitásra;
• biokémiai vérvizsgálat;
• PCR diagnosztika;
• elemzés hepatitis vírusok elleni antitestek kimutatására (HBsAg, Anti-HAV-IgG, stb.);
• immunogram;
• citológiai, mikrobiológiai, kulturális kutatások;
• székletanalízis a patogén enterobaktériumok kimutatására.

A betegség vizsgálatára szolgáló módszerek kiválasztása a betegséghez viszonyítva történik. A köpet, vizelet, hányás vagy egyéb testfolyadékok bakteriológiai vizsgálata, valamint a különböző szervek tüdő-, MRI- vagy CT-sugárzása, stb. Szükséges lehet.

videó

kezelés

Nincsenek olyan közvetlen gyógyszerek, amelyek szabályozzák a neutrofilek számát. A kezelés abból áll, hogy megszünteti az okot, küzdeni az alapbetegséggel, amely a granulociták számának csökkenéséhez és a kapcsolódó fertőzésekhez vezetett.

A gyógyszerek és azok dózisainak kombinációjának kiválasztása a betegség súlyosságától és a beteg általános állapotától, valamint a kapcsolódó fertőzések jelenlététől és súlyosságától függ.

A drogterápia a következőket tartalmazza:

• antibiotikumok;
• gombaellenes szerek;
• szteroidok;
• iv. gamma és immunglobulin transzfúziója, plazma, granulocita, vérlemezke vagy leukocita tömeg, kristályos oldatok;
• leukopoiesis stimulánsok.

Súlyos agranulocitózis esetén a gyógyszeres terápiához a plazmaferézist adják. A pácienst egy dobozba kell helyezni, ahol aszeptikus körülmények jönnek létre (részleges vagy teljes izoláció a látogatóktól, rendszeres kvarckezelés stb.) A fertőzések és a szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében.

Relatív neutropenia gyermekeknél

Írta: 2009.11.27

A neutropenia szindróma, vagy a neutrofil leukociták és / vagy prekurzoraik elsődleges betegsége. A neutropenia kritériuma a neutrofilek számának abszolút csökkenése (stab + szegmentált): 1 év alatti gyermekeknél 1 μl alatt 1 év után - kevesebb, mint 1,5 ezer 1 μl vérben.

I. A csontvelőben lévő neutrofil termelés csökkenése a progenitor sejtek és / vagy a mikrokörnyezet hibája, vagy a perifériás ágyba történő neutrofil migráció miatt (örökletes neutropenia, neutropenia szindróma aplasztikus anémiával).

II. A keringő sejtek és a parietális medence arányának zavarása, a neutrofilek felhalmozódása a gyulladás központjában - újraelosztó neutropeniák.

III. Neutrofil elpusztulás a perifériás ágyban és különböző szervekben fagocitákkal - immun neutropenia és hemofagocitás szindrómák, fertőzésekben való megkötés, más tényezők hatása.

A fenti etiológiai tényezők különböző kombinációja lehet.

A neutropenia szindróma számos vérbetegségre jellemző (akut leukémia, aplasztikus anaemia, Shwachman-Dayemonde szindróma, mielodiszplasztikus szindróma), kötőszövet, primer immunhiány (X-kapcsolt agammaglobulinémia, X-hiper-IgM, általános változó immunológiai hiány), vírus és néhány bakteriális fertőzések.

A neutropeniák elsődleges és másodlagosak, örökletesek és szerzettek.

Az elsődleges neutropenia a gyermekkori genetikailag meghatározott (örökletes), immun és krónikus jóindulatú neutropeniát bocsátja ki.

A klinikai kép elsősorban a neutropenia súlyosságának köszönhető, és a betegség lefolyása annak okától és formájától függ.

Az enyhe neutropeniák tünetmentesek lehetnek, vagy a betegeknél gyakori akut légúti vírusfertőzések, lokális bakteriális fertőzés, amely jól érzékeny a standard kezelési módszerekre.

A mérsékelt formákat a lokális gennyes fertőzés, az akut légúti vírusfertőzések, a szájüreg ismétlődő fertőzései (stomatitis, gingivitis, periodontális betegség) gyakori ismétlődése jellemzi. Lehet, hogy tünetmentes, de agranulocitózissal jár.

A súlyos neutropeniákat súlyos mérgezés, láz, gyakori súlyos bakteriális és gombás fertőzések, nekrotikus nyálkahártya-elváltozások, kevesebb bőr, pusztító tüdőgyulladás, fokozott szepszis kockázat és magas halálozási arány nem megfelelő kezelés mellett.

1) a betegség kialakulása, a családi történelem megterhelése;

2) klinikai tünetek;

3) hemogram a dinamikában, a havi trombociták számának számításával (heti 2-3 alkalommal 2 hónapig, ha a ciklikus formát feltételezik);

4) súlyos és közepesen súlyos neutropeniával rendelkező myelogram;

5) a szérum immunoglobulinok meghatározása;

6) a granulocita antitestek (AGAT) titerének vizsgálata a beteg szérumában a neutrofilek membránjára és citoplazmájára vonatkozó ellenanyagok monoklonális antitestekkel történő meghatározásával - a vírusokkal összefüggő formákra jellemző indikációk szerint;

7) indikációk szerint - speciális vizsgálatok (kulturális, citogenetikai, molekuláris-biológiai).

Az 500 µl-nél kisebb abszolút neutrofilszámú páciensnek és a láznak a neutropenia tervezett okától függetlenül azonnal meg kell kezdnie az empirikus antibiotikum-terápiát. A további taktikákat a neutropenia jellege és lefolyása határozza meg.

Az elsődleges örökletes neutropénia közül az egyik:

1) krónikus neutropenia, a neutrofilek érettségének csökkenése a csontvelőben a pro- és myelocyták szintjén („nagy érésű szünetben”), beleértve a Kostman-féle betegséget;

2) ciklikus neutropenia;

3) krónikus neutropenia a csontvelő granulocita-károsodásával (myelohexia).

Az örökletes neutropenia általános diagnosztikai kritériumai:

· Nyilvánvaló klinikai kép az élet első hónapjairól;

· Állandó vagy ciklikus neutropenia (200-1000 neutrofil / μL) monocitózissal kombinálva és az eosinofília esetének fele;

· A myelogram változásait a betegség formája határozza meg;

· A molekuláris biológiai módszerek genetikai hibát fedezhetnek fel.

Kostman szindróma (a gyermekek genetikailag meghatározott agranulocitózisa) az örökletes neutropenia legsúlyosabb formája. Az öröklés típusa autoszomális recesszív, de lehetnek szórványos esetek és az öröklődő domináns típus.

A betegség debütálása az élet első hónapjaiban vagy az újszülött időszakban súlyos recidív bakteriális fertőzések formájában - stomatitis, gingivitis, pneumonia, beleértve a destruktív. A gyermeknek agranulocitózisa kifejezett: a neutrofilek száma kevesebb, mint 300 1 μl-ben. Myelogram: csak promyelociták és / vagy mielociták, az eozinofilek és a monociták száma. A promyelocitákban a atipikus magok, a nagy azurofil szemcsék és a citoplazmában lévő vakuolok találhatók. Egyes betegeknél (főleg sporadikus esetekben) a neutrofil elasztáz képződését kódoló génmutáció (ELA-2 gén) detektálható. Az életfolyamatban a Kostman-szindrómás betegek egy része (13-27%) szerez egy pontmutációt a receptor géntől, a G-CSF-től. Ezek a betegek nagy kockázatot jelentenek az akut mieloblasztikus leukémia és a myelodysplasticus szindróma kialakulására.

Kezelés: 1) kolóniastimuláló faktorok (CSF) - G-CSF (filgrasztim és lenograstim) napi 6-10 μg / kg szubkután adagban. Az egyéni fenntartó dózis, a neutrofilek abszolút számának 1000 μl-nél többet kell fenntartani. Az élethez használt;

2) a fertőzések súlyosbodásának időszakában - széles spektrumú antibiotikumok, gombaellenes szerek;

3) rendkívül súlyos esetekben donor granulociták transzfúzióját jelezzük;

4) a CSF kezelésével szembeni rezisztenciával vagy a G-CSF receptor gén mutációjának megjelenésével allogén csontvelő-transzplantáció van feltüntetve.

Speciális kezelés nélkül a betegek már korán már meghaltak.

Ciklikus neutropenia (CN)

A CN egy ritka (1-2 esetben 1 millió populáció) autoszomális recesszív betegség. A családi lehetőségek domináns jellegű örökséggel rendelkeznek, és általában az első életévben debütálnak. Vannak sporadikus esetek - bármilyen korban. A CN szívében a granulocytopoiesis szabályozásának megszegése normális, sőt megnövekedett CSF-tartalommal - abban az időszakban, amikor a beteg elhagyja a válságot.

Klinikailag a betegség bizonyos gyakorisággal rendszeresen megismétlődő neutropeniás válságokban nyilvánul meg, amelynek során a betegek lázzal, stomatitissal, ínygyulladással, faringitisz, limfadenitis és más lokalizált bakteriális fertőzés gyökerei alakulnak ki. A válságon kívül a betegek állapota normalizálódik. A fertőzések kialakulását a neutrofilek számának csökkenése okozza; emellett a hemogramban monocitózist és eozinofíliát is észlelnek. A válság időtartama 3-10 nap, amely után a hemogram értékek normalizálódnak. A válságok közötti időszakok 21 nap (14 nap - 3 hónap). A CN diagnózisát a vérvizsgálatok eredményei hetente 2-3 alkalommal 8 héten keresztül dokumentálják.

Kezelés: 1) G-CSF 3-5 mcg / kg szubkután. A kábítószert 2-3 nappal a válság előtt adják be, és addig folytatják, amíg a hemogram normalizálódik. Egy másik taktika a CSF folyamatos terápia minden nap, vagy 2–3 µg / kg minden második nap. Ez elegendő ahhoz, hogy 500 µl-nél nagyobb neutrofilszámot tartson fenn, ami kielégítő életminőséget biztosít;

2) a fertőzések kialakulásában - antibiotikumok és helyi terápia.

A krónikus genetikailag meghatározott neutropenia, a neutrofilek károsodása a csontvelőből (myelohexia)

Autoszomális recesszív örökléssel járó betegség. A neutropeniát két hiba okozza: a neutrofilek élettartamának rövidülése, a csontvelő felgyorsult apoptózisa és a kemotaxis csökkenése. Emellett a neutrofil fagocita aktivitás is csökken.

Klinika: az ismétlődő lokalizált bakteriális fertőzés (pneumonia, stomatitis, gingivitis) első évében. Perifériás vérben a neutropenia és a leukopenia monocitózissal és eozinofíliával kombinálva. A bakteriális szövődmények hátterében - neutrofil leukocitózis, amely 2-3 nap múlva utat ad a leukopeniának. Myelogram: csontvelő normo-vagy hipercelluláris, megnövekedett granulocita-sorozatok, amelyek normál aránya a sejtelemeknek és az érett sejtek túlsúlyának. A csontvelőben megfigyelt nukleáris szegmentált neutrofilek megfigyelt hiperszegmentációja, a citoplazma vakuolizációja, a szemcsék száma csökken.

Kezelés: antibiotikumok, CSF, donor granulociták.

Gyermekkori krónikus jóindulatú neutropenia

Spontán, 1-2 éves korban, 2-5 évig önállóan oldódik meg. Enyhe formában halad. A neutrofilek száma 500-1000 1 μl-ben. A csontvelő-pontokban a szegmentált neutrofilek száma csökken, és az inaktív neutrofilek száma nő.

A kezelés standard. A profilaktikus oltást életkor szerint végezzük, abszolút számban 800 μl-nél nagyobb neutrofilek száma.

· Transzimmun - ha az anya autoimmun neutropénia;

· Diffúz kötőszöveti betegségek (szisztémás lupus erythematosus, juvenilis rheumatoid arthritis, scleroderma);

· Lymphoproliferatív betegségek (Hodgkin-betegség, nem-Hodgkin-limfómák, krónikus nyirokleukémia);

Az elsődleges immun neutropeniát elsősorban az első két év gyermekeiben fordítják elő.

A magzatban az izoimmun (alloimmun) neutropenia az anyja és a neutrofilek antigén inkompatibilitása miatt jelentkezik. Az anyai izoantitestek (Ig G) behatolnak a placentába, és elpusztítják a magzat neutrofiljeit.

Gyakoriság - 1000 csecsemő esetén 2. A tünetmentes vagy enyhe, ritkán súlyos. A diagnózist újszülöttkor vagy az élet első 3 hónapjában végzik. A vérszérumban a gyermek izoantitestjeit detektáljuk.

A fertőzés hiányában a kezelés nem szükséges. Jelenlétük esetén az antibiotikumok mérsékelten súlyos formában, továbbá intravénás immunoglobulin G (IVIG G), súlyos - G-CSF, IVIG G és széles spektrumú antibiotikumok kombinációja.

Az autoimmun neutropenia (AIN) a primer neutropenia 65% -a.

· A fő kritérium az autoantigranulocita antitestek jelenléte a beteg szérumában;

· Kapcsolódás a fertőzéshez (gyakran vírusos) és / vagy gyógyszerhez (szulfonamidok, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek stb.);

· A perifériás vérben a plazma sejtek szintjének növekedése;

· Egyéb immunrendszeri citopénia.

Adrift akut (4 hónapig) és krónikus (több mint 4 hónapos) autoimmun neutropénia; súlyosság szerint - könnyű, mérsékelt és nehéz.

Kisgyermekeknél az akut enyhe neutropenia érvényesül. Az abszolút neutropenia 500-1000 in 1 μl. Az idősebb gyermekeknél nagyobb a valószínűsége, hogy akut súlyos AIN - akut immun agranulocitózis alakul ki. Láz, pharyngitis, stomatitis, tüdőgyulladás, klinikailag nem megfelelő terápiával, magas halálozású szepszis gyorsan fejlődik.

A kezelés. Az enyhe kezelési formák nem igényelnek. Az AIN mérsékelt és súlyos formája esetén a kortikoszteroidokat 2-5 mg / kg / nap sebességgel, valamint az 1,5-2 g / kg dózisban az IVIG G-t írják elő. A választott gyógyszerek a G-CSF 8-10 mcg / kg / nap az alapterápiával kombinálva (antibiotikumok, gombaellenes és vírusellenes szerek). Krónikus AIN-ben a G-CSF és az IVIG G hatásos.

Az immunizálást minden második évben ajánljuk. Súlyos formákban és krónikus kurzusokban egyéni taktikák.

A gyermekek ritkán fordulnak elő, gyakrabban idősebb korban. Fejlődési mechanizmus: immunrendszer vagy citotoxikus. Előfordulhat, hogy a beteg enzimje vagy anyagcsere-rendellenességei miatt gyógyszermozgást okozhat. Kezelésként ajánlott a gyógyszer visszavonása vagy az adag csökkentése. Súlyos esetekben a CSF-et előírják és posindromnaya terápiát végeznek.

AM égések

Izhevsk Állami Orvosi Akadémia

Ozhegov Anatolij Mihailovics - Orvostudományok doktora, professzor, a Gyermekgyógyászati ​​és Neonatológiai Tanszék vezetője

1. Almazov V. A., Afanasyev B. V., Zaritsky A.Yu., Shishkov A.L. Leukopenia. L.: Medicine, 1981. 240 p.

2. Gyermekbetegségek gyakorlati útmutatója: gyermekkori hematológia / onkológia. Az általános szerk. Kokolina V.F. és Rumyantseva A.G. M.: Medpraktika, 2004. 791 p.

3. Reznik B.Ya., Zubarenko A.V. Gyermekkori gyakorlati hematológia. Kijev: Egészség, 1989. 400 p.

4. Hematológiai kézikönyv. Ed. Vorobeva A.I. M.: Medicine, 1985. 447 p.

Dr. Komarovsky a neutropeniáról a gyermekeknél

Minden szülő a gyermekeket a poliklinikába veszi, hogy vér adjon. Az anyukák és apukák tudják, hogy a laboratóriumi technikusok megvizsgálják a vér hemoglobin-számra vonatkozó összetételét, hogy meghatározzák az egyéb vérsejtek számát, amelyek funkciói és céljai nagy rejtélyek maradnak a betegeknek. És mivel a diagnózis, amely néha a gyermek vérvizsgálatát követően történik, neutropenia, horror és sok kérdés merül fel. Erről szól a híres gyermek orvos, Jevgenyij Komarovszkij.

A gyermekek neutropenia egy bizonyos típusú fehérvérsejtek (az immunrendszerben részt vevő sejtek) vérének csökkenése. Ezek a leukociták a leggyakoribbak, és ezeket neutrofileknek nevezik. A természet által létrehozott baktériumok küzdenek a legkülönbözőbb betegségeket okozó baktériumok ellen. Ezeket a sejteket a csontvelő védelmezői állítják elő, majd belépnek a véráramba, és 6 óráig tartanak a "patrol" a testbe. Ha ebben az időszakban találnak egy baktériumot, amellyel harcolni lehet, a pusztulás folyamata megkezdődik. Ha nem találják meg, akkor a postai úton egy új neutrofil tételt cserélnek ki. Ha ezekből a sejtekből hiány van, a gyermek a legkülönbözőbb betegségekre lesz érzékeny.

Mi az?

Bármely betegség, akár vírus, baktérium vagy parazita, csökkenhet a "működőképes" neutrofilek számában. A B12-vitamin hiánya, a csontvelő rosszindulatú betegségei (leukémia, stb.) Neutropeniához vezethetnek, néha a neutrofilek száma csökken a lép és a hasnyálmirigy betegségek esetén. Így az orvosok a „neutropenia” diagnózisát az okok azonosítása után újabb szót kell adniuk - akár jóindulatú, akár rosszindulatú.

Gyermekeknél, akik egy éven belül, Komarovszkij szerint a betegség jóindulatú formája, az úgynevezett ciklikus neutropenia gyakran diagnosztizálódik, amelyben az ilyen fontos leukocita-neutrofilek száma nő vagy csökken. Ez a helyzet nem igényel sok kezelést, és maga is közelebb esik a három éves korhoz.

A betegség legsúlyosabb típusa az autoimmun. Vele együtt a gyermek immunitása valamilyen okból úgy véli, hogy a neutrofilek külföldi ügynökök, és aktívan elpusztítják őket. Ezzel a formával szakképzett orvosi segítségre van szükség.

Kezelés Komarovszkij szerint

A megfelelő kezelés azt jelenti, hogy ismerjük a pontos okot, ami miatt csökkent a neutrofilek száma a vérben:

• A csontvelőt egy erős vírusfertőzés károsítja. Ez általában átmeneti jelenség, fenntartó terápiát igényel.
• Agranulocytosis. A veleszületett patológia, amelyet különösen súlyos kurzus jellemez. Szükség lehet antibiotikum-terápiára, a gyógyszerek további hatásaira a neutrofil telepek növekedésére. Néha ilyen gyermeknek szüksége van egy csontvelő transzplantációra.
• Jóindulatú neutropenia. A veleszületett vagy szerzett természet enyhe formája, az enyhe szakaszban történő kezelés nem igényel. Középen fenntartható terápiát írhatunk elő.
• A betegség állandóan ismétlődő formája. Ha a sejthiány 3-4 hetente megtalálható, a gyermeknek gyakran van szájgyulladása, majd antibiotikumokat írhatnak fel neki, valamint gyógyszerek, amelyek a granulocita kolóniák növekedésére hatnak.
• Neutropenia kimerültséggel. Ha a gyermek kimerült, hiánya van a B12-vitaminnak, valamint a folsavnak, a kezelés célja, hogy megszüntesse az ilyen hiányt a vitaminterápia és a folsav-gyógyszerek felírásával, valamint a táplálkozási korrekcióval.

• Gyógyszerforma. Ha a betegség bizonyos gyógyszerek bevételének hátterében jelent meg, azonnal törölni kell őket, és szükség esetén támogató kezelést kell biztosítani.
• Az autoimmun idiopátiás forma nem határozza meg a pontos okot. A gyermek kortikoszteroidokat ír be és az intravénásan beadja az immunglobulint.
• Az újszülött neutropenia. Az anyai antitestek által a magzati neutrofilek gátlásával kapcsolatos veleszületett probléma. Vele, a gyermek támogató kezelésben részesül, néha néhány nap múlva maga az állapot normalizálódik.

Hogyan lehet megelőzni a neutropenia hatásait, lásd a következő videót.

Neutropenia: előfordulás, fok, formák és azok lefolyása, amikor veszélyes, hogyan kell kezelni

A neutropenia olyan kóros állapot, amelyben a szervezetben a neutrofilek száma élesen csökken. Független patológiaként működhet, de gyakrabban más betegségek és külső okok következménye, azaz komplikáció.

A leukocitákat az immunrendszer fő sejtjeinek tekintik, amelyek funkciói közé tartozik az egész idegen felismerése, annak elpusztítása és tárolása a specifikus antigénnel való találkozás emlékére (idegen fehérje). A citoplazmában lévő specifikus granulátumú leukocitákat granulocitáknak nevezik. Számuk csökkenését agranulocitózisnak nevezik.

A granulociták közé tartoznak a neutrofilek mellett az eozinofil és a bazofil leukociták, de mivel a neutrofilek a fő tömeg, az agranulocitózis kifejezés a neutropenia szinonimaként is használható, ami azt jelenti, hogy a neutrofilek száma csökken.

A neutrofilek aktívan részt vesznek a mikroorganizmusok semlegesítésében, nagy számban találhatók a gennyes gyulladás fókuszában. Valójában a puska a mikrobák, saját szövetsejtjeinek és neutrofiljeinek pusztulásának eredménye, amely gyorsan átáramlik a véráramból a gyulladás fókuszába.

A szervezetben a neutrofilek megtalálhatók a csontvelőben, ahol a fehér hemopoetikus csíra elődjeiből érik, a perifériás vérben szabad állapotban, vagy az érfalhoz, valamint a szövetekhez.

Általában a neutrofilek a leukociták 45-70% -át teszik ki. Előfordul, hogy ez a százalék a normál tartományon kívül esik, de lehetetlen a neutropeniát egyidejűleg megítélni. Fontos, hogy kiszámítsuk a neutrofilek abszolút számát, amelyek normálisak maradhatnak még a leukocita kapcsolat egyes sejtjeinek relatív számának változása esetén is.

A neutropeniáról beszélve azok az esetek, amikor ezeknek a sejteknek a száma a vér literenként 1,5x109-re csökken, és még kevesebb. A csontvelő sötét bőrű egyedeinél a neutrofilek kezdeti tartalma némileg alacsonyabb, így azt mondják, hogy neutropeniájuk 1,2 x 109 / l.

A neutrofilhiány súlyossága meghatározza a patológia klinikai megnyilvánulásának természetét és a halálosan veszélyes szövődmények valószínűségét. A statisztikák szerint a neutropenia által kiváltott szövődményekből származó halálozás az immunhiány súlyos formáiban 60% -ot érhet el. A méltányosság szempontjából érdemes megjegyezni, hogy a neutropenia súlyos formái nagyon ritkák, és a betegek többsége azok, akiknek a száma közel 1,5, a vérben egy kicsit alacsonyabb.

A megfelelő kezelés érdekében nagyon fontos, hogy meghatározzuk a neutrofilcsökkentés valódi okait, ezért a fehér csírasejtek százalékos arányának bármilyen ingadozása esetén az orvos további számot ad az abszolút számukra és más tisztázó vizsgálatokra.

A neutropenia okai és típusai

A neutropeniát a sejtek külső káros hatásai és patológiái okozhatják, amikor a csontvelőben érett érésük géntechnikai rendellenességek vagy más okok miatt csökken.

A neutrofilek gyors használatával, különösen az érettségük megsértésével kombinálva, kedvezőtlen körülmények között akut neutropenia léphet fel, és a sejtek kritikus szintre csökken néhány nap alatt. Más esetekben a neutrofilek fokozatosan csökkennek, több hónapon keresztül és akár évekig, majd krónikus neutropéniáról beszélnek.

A neutrofil leukociták abszolút számától függően a neutropenia:

• Enyhe súlyosság - 1,0-1,5 x 10 9 sejt / liter vér;
• Közepes - neutrofil 0,5-1,0 x 10 9 / l;
• Nehéz - az 500 mikroliterre eső index csökkenése.

Minél súlyosabb az abszolút neutropenia, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy veszélyes szövődmények mutatkoznak a súlyos patológiás formának. Ebben az esetben mind a közös fertőző-gyulladásos folyamat, mind a mikrobiára adott válasz hiánya lehetséges, ami a granulocita immunitás végső kimerülését jelzi.

A neutrofilek csökkentésének oka rendkívül változatos. Ezek a következők:

1. Genetikai mutációk és veleszületett betegségek - veleszületett immunhiány, genetikai természetű agranulocitózis, veleszületett chondrodysplasia és dyskeratosis stb.;
2. Megszerzett patológia, melyet neutropenia kísér, mint egyik tünetet - szisztémás lupus erythematosus, aplasztikus anaemia, HIV-fertőzés, csontban lévő daganatos áttétek, szepszis, tuberkulózis;
3. Tartós sugárterhelés;
4. Bizonyos gyógyszerek (nem szteroid gyulladáscsökkentő, diuretikumok, fájdalomcsillapítók stb.) Alkalmazása;
5. A neutrofilek autoimmun pusztulása.

A neutrofilek átlagosan 15 napig élnek, amely alatt a csontvelőben érlel, ér a véráramba és a szövetekbe, immunrendszerének megvalósítására vagy fiziológiailag lebomlik. A fent felsorolt ​​okok megzavarhatják mind a prekurzorok sejtjeinek érését, mind a keringési rendszer perifériáján és a szövetekben való működésüket.

Számos típusú neutropeniát azonosítottak:

• autoimmun;
• Kábítószer;
• fertőző betegségek;
• lázas;
• Jóindulatú krónikus;
• Örökletes (néhány genetikai szindrómával).

A fertőző neutropenia gyakran átmeneti és akut vírusfertőzésekkel jár. Például a kisgyermekeknél a vírusos légzőszervi megbetegedések gyakran fordulnak elő rövidtávú neutropeniával, ami a neutrofilek szövetbe való átmenetéhez vagy a véredények falához tapadásához kapcsolódik. Körülbelül egy héttel később az ilyen neutropenia önmagában eltűnik.

A patológia súlyosabb formája a HIV-fertőzés, a szepszis és más krónikus fertőző károsodások fertőző neutropenia, amelyben a csontvelőben nem csak a neutrofil érés zavara következik be, hanem a periférián való pusztulás is növekszik.

A leggyakrabban felnőtteknél diagnosztizálják a drog neutropeniát. Ez allergiák, gyógyszerek toxikus hatásai miatt alakul ki, amikor immunreakciókat kapnak. A kemoterápia hatása némileg eltérő, nem tartozik az ilyen típusú neutropeniához.

Az immun kábítószer-neutropeniát penicillin-antibiotikumok, cefalosporinok, kloramfenikol, néhány antipszichotikumok, görcsoldószerek és szulfonamidok alkalmazása váltja ki. A tünetei akár egy hétig is tarthatnak, majd a vérszám fokozatosan normalizálódik.

Allergiás reakciók és ennek következtében neutropenia fordul elő görcsoldó szerek alkalmazásakor. A drog allergia jelei között a neutropenia, kiütések, hepatitis, nefritisz, láz is lehetséges. Ha bármilyen gyógyszeres reakciót észleltek neutropenia formájában, akkor az újbóli kinevezés veszélyes, mert mély immunhiányt okozhat.

A besugárzás és a kemoterápia nagyon gyakran kiváltja a neutropeniát, ami a fiatal reproduktív csontvelősejtekre gyakorolt ​​káros hatással jár. A neutrofileket a citosztatikus bevezetést követő egy héten belül csökkentik, és az alacsony érték akár egy hónapig is tarthat. Ebben az időszakban különösen ügyeljen a fertőzés fokozott kockázatára.

Az immun neutropenia akkor alakul ki, amikor a romboló fehérjék (antitestek) neutrofilekké alakulnak. Ezek lehetnek auto-antitestek más autoimmun betegségekben, vagy izolált antitest-termelés neutrofilekkel szemben egy másik autoimmun patológia hiányában. Ezt a típusú neutropeniát gyakran diagnosztizálják veleszületett immunhiányos gyermekeknél.

A jóindulatú neutropenia bizonyos gyógyszerek vagy akut vírusfertőzés bevételének hátterében gyorsan megszűnik, és a vérsejtek száma normalizálódik. Egy másik test súlyos immunhiány, sugárzás, amelynél a neutrofilek éles csökkenése és fertőző szövődmények hozzáadása következik be.

Csecsemőknél a neutropeniát immunizálás okozhatja, amikor az anyák véréből a terhesség alatt behatolnak antitestek, vagy olyan gyógyszert szed, amely az élet első napjaiban a baba neutrofiljeinek pusztulását okozhatja. Ezenkívül a neutrofilek csökkentésének oka az örökletes patológia - az időszakos neutropenia, amely az élet első hónapjaiban nyilvánul meg, és három hónaponként súlyosbodik.

A lázas neutropenia olyan típusú patológia, amely a leggyakrabban a hematopoetikus szövet citosztatikus daganatai kezelésében fordul elő, és kevésbé gyakran az onkopatológia más formáinak sugárzása és kemoterápiája.

A lázas neutropenia közvetlen okát súlyos fertőzésnek tekintik, amely a citosztatikumok felírásakor aktiválódik, a mikroorganizmusok intenzív reprodukciója olyan körülmények között jelentkezik, amikor az immunrendszert ténylegesen elnyomják.

A lázas neutropenia kórokozói közé tartoznak azok a mikroorganizmusok, amelyek a legtöbb ember számára nem jelentenek jelentős veszélyt (streptococcusok és staphylococcusok, Candida gombák, herpeszvírus stb.), De a neutrofilek hiánya esetén súlyos fertőzésekhez és a beteg halálához vezetnek. A fő tünet egy éles és nagyon gyors láz, súlyos gyengeség, hidegrázás, fényes jelei a mérgezésnek, de az elégtelen immunválasz miatt rendkívül nehéz gyulladás fókuszt észlelni, ezért a diagnózist a hirtelen láz minden más okának kiküszöbölésével végzik.

A jóindulatú neutropenia a gyermekkori krónikus állapot, amely legfeljebb 2 évig tart, tünetek nélkül, és nem igényel kezelést.

A jóindulatú neutropenia diagnózisa a csökkent neutrofilek azonosításán alapul, míg a fennmaradó vérkomponensek a normál határértékükön belül maradnak. A gyermek helyesen fejlődik és fejlődik, és a gyermekorvosok és az immunológusok ezt a jelenséget a csontvelő elégtelen érettségére utalják.

A neutropenia megnyilvánulása

A neutropenia tünetei nagyon sokfélék lehetnek, de mindegyike az immunitás hiánya miatt következik be. azzal jellemezve, hogy:

1. A szájüreg fekélyes nekrotikus elváltozásai;
2. A bőr változása;
3. Gyulladásos folyamatok a tüdőben, a belekben és más belső szervekben;
4. Láz és egyéb mérgezési tünetek;
5. Szeptikémia és súlyos szepszis.

A szájnyálkahártya változása talán az agranulocitózis leggyakoribb és legjellemzőbb jele. A torokfájás, a szájgyulladás, az ínygyulladás gyulladás, éles fájdalom, duzzanat és fekély nyálkahártya, amely vörösvé válik, fehér vagy sárga virágzással borítja, és vérzik. A szájgyulladást leggyakrabban az opportunista flóra és gombák okozzák.

A neutropeniában szenvedő betegeknél gyakran diagnosztizáltak tüdőgyulladást, gyakori a tüdőtüdő és a pleura púpos gyulladása, melyet súlyos láz, gyengeség, köhögés, mellkasi fájdalom és tüdőgyulladások jelennek meg, és a pleuralis súrlódási hangok a fibrin gyulladás során.

A bél veresége a fekélyek kialakulásához és nekrotikus változásokhoz vezet. A betegek hasi fájdalmat, hányingert, hányást, székletzavart okoznak hasmenés vagy székrekedés formájában. A bélrendszeri károsodás fő veszélye a peritonitis perforációjának lehetősége, amelyet magas halálozás jellemez.

A drog agranulocitózis gyakran gyorsan halad: a hőmérséklet gyorsan emelkedik, számtalan fejfájás, csontok és ízületek fájdalma, nagy gyengeség. A kábítószer-neutropenia akut periódusa csak néhány napot vehet igénybe, amelynek során képződik egy szeptikus általánosított folyamat, amikor a gyulladás számos szervet és még rendszert is érint.

A neutropeniában szenvedő betegek bőrén a pustuláris elváltozások és a forralások észlelhetők, ahol a hőmérséklet magasra emelkedik, elérve a 40 fokot. A már meglévő sérülések, amelyek hosszú ideig nem gyógyulnak, súlyosbodnak, másodlagos növényzet csatlakozik, szennyeződés lép fel.

Enyhe patológiás formában a tünetek hiányozhatnak, és a gyakori légzésfertőzések, amelyek jól reagálnak a kezelésre, a rosszindulat jelei.

A neutropenia mérsékelt súlyossága esetén a megfázás gyakorisága magasabb, a bakteriális vagy gombás fertőzések lokalizált formái ismétlődnek.

Súlyos neutropeniák fordulnak elő a gyulladásos jellegű belső szervek sérüléseinek tüneteivel, lázzal, septicémiával.

Neutropenia gyermekeknél

Gyermekeknél mind a jóindulatú neuropenia, mind a neutrofilek számának kóros csökkenése lehetséges, amelyek súlyosságát az életkor függvényében határozzák meg. A csecsemőknél az alsó határérték, amely lehetővé teszi a neutropeniáról beszélni, 1000 sejt / ml vérmintát mutat, az idősebb gyermekek esetében ez a szám hasonló a felnőttekéhoz (1,5x10 9).

Egy évnél fiatalabb gyermekeknél a neutropenia akut formában fordulhat elő, hirtelen és gyorsan fejlődve, és krónikusan, ha a tünetek több hónapon keresztül emelkednek.

Táblázat: a neutrofilek és más leukociták aránya a gyermekek életkor szerint

Gyermekeknél három típusú neutropeniát diagnosztizálnak:

• Jóindulatú forma;
• immunrendszer;
• A genetikai mutációkkal kapcsolatos neutropenia (a veleszületett immunhiányos szindrómák részeként).

Enyhe fokú neutropenia a gyermekeknél kedvezően alakul. Egyáltalán nincsenek tünetek, vagy a gyermek gyakran megfázik, ami bakteriális fertőzéssel komplikálható. Az enyhe neutropeniákat hatékonyan kezelik standard antivirális szerekkel és antibiotikumokkal, és a kezelési módok nem különböznek a normál neutrofilszámú más gyermekeknél alkalmazottaktól.

Súlyos neutrofil elégtelenség esetén erős mérgezés, magas hőmérsékletű láz, orális nyálkahártya fekélyes nekrotikus elváltozásai, tályog tüdőgyulladás, nekrotikus enteritis és colitis. Ha a kezelés nem megfelelő vagy késleltetett, a súlyos neutropenia magas fokú halálozási fokú szepszissé válik.

Az immunhiány örökletes formái esetében a neutropenia jelei a baba életének első hónapjaiban már észrevehetőek: a bőr, a légzőrendszer és az emésztőrendszer gyakori és ismétlődő fertőzései jelentkeznek. Egyes esetekben bizonyíték van a kedvezőtlen családi történelemre.

Az első életévben élő gyermekeknél a neutropenia és a limfocitózis lehet a szokás változata. Az idősebb gyermekek esetében a változások ezen kombinációja általában a vírusfertőzést jelzi az akut fázisban, vagy a gyógyulás során jelentkezik.

A neutropenia kezelése

A neutropenia klasszikus kezelése nem létezik a patológiás tünetek és okok sokfélesége miatt. A terápia intenzitása a beteg általános állapotától, életkorától, a gyulladásos folyamatot okozó növényfajtától függ.

Az enyhe formákat, amelyek tünetmentesek, nem igényelnek kezelést, és a fertőző betegségek időszakos relapszusait ugyanúgy kezelik, mint minden más beteg esetében.

Súlyos neutropenia esetén szükség van az éjjel-nappal végzett monitorozásra, ezért a kórházi ápolás e betegcsoport számára előfeltétele. Fertőző szövődmények esetén antibakteriális, vírusellenes és gombaellenes szereket írnak elő, de ezek dózisa magasabb, mint a neutropenia nélküli betegeknél.

Egy adott gyógyszer kiválasztásakor elsődleges fontosságú a mikroflóra érzékenységének meghatározása. Amíg az orvos meg nem állapítja, mi működik a legjobban, az intravénásan alkalmazott széles spektrumú antibiotikumokat használják.

Ha az első három napban a beteg állapota javult vagy stabilizálódott, beszélhetünk az antibakteriális kezelés hatékonyságáról. Ha ez nem történik meg, az antibiotikum megváltozása vagy annak adagjának növelése szükséges.

A kemoterápia vagy a sugárzás által okozott malignus daganatokban szenvedő betegek átmeneti neutropéniája antibiotikumot nevez ki addig, amíg a neutrofilek száma el nem éri az 500 mikroliterre.

Amikor gombás növényt adnak az antibiotikumokhoz, fungicideket (amfotericint) adnak hozzá, de ezeket a gyógyszereket nem írják elő a gombás fertőzések megelőzésére. A neutropénia okozta bakteriális fertőzések megelőzése érdekében a trimetoprim-szulfometoxazolt alkalmazhatjuk, de emlékeznünk kell arra, hogy provokálhat.

A kolónia-stimuláló tényezők használata egyre népszerűbb - például a filgrasztim. Szigorú neutropenia, veleszületett immunhiányos gyermekek esetében írják elő.

Fenntartó terápiaként vitaminokat (folsavat), glükokortikoszteroidokat (a neutropenia immunformái), az anyagcsere-folyamatokat javító és regenerálódó gyógyszereket (metiluracil, pentoxil) használnak.

A lépben lévő neutrofilek erős megsemmisítésével el lehet távolítani az eltávolítását, de súlyos patológiás és szeptikus szövődmények esetén a művelet ellenjavallt. A neutropenia bizonyos örökletes formáinak radikális kezelésének egyik lehetősége a donor csontvelő transzplantációja.

A neutropeniában szenvedőknek tisztában kell lenniük a fertőzések fokozott hajlamával, amelynek megelőzése fontos. Tehát gyakrabban mosson kezet, kerülje a fertőző patológiájú betegekkel való érintkezést, kizárja a sérülések lehetőségét, még kis vágásokat és karcolásokat is, ha lehetséges, csak jóindulatú és jól hőkezelt ételeket használjon. Az egyszerű higiénia csökkentheti a kórokozók fertőzésének kockázatát és a veszélyes szövődmények kialakulását.