A szívkoszorúér-bypass műtét sebészeti beavatkozása: az élet előtt és után

A szív bypass műtét a szívkoszorúér-betegségre előírt művelet. Amikor a szívbe áramló artériákban az ateroszklerotikus plakkok kialakulása következtében a lumen szűkül (szűkület), a legsúlyosabb következményekkel fenyeget. Az a tény, hogy ha a szívizom vérellátása megzavarodik, a szívizom a normális működéshez elegendő vért vesz le, és ez végső soron gyengüléséhez és károsodásához vezet. A fizikai aktivitás során a páciensnek fájdalma van a mellkasban (angina). Ezen túlmenően, a vérellátás hiánya következtében a szívizom-régió halálának előfordulhat - miokardiális infarktus.

A szívbetegségek közül az ischaemiás szívbetegség (CHD) a leggyakoribb patológia. Ez az első számú gyilkos, aki nem kedvez a férfiaknak vagy a nőknek. A szívizom vérellátásának csökkenése a koszorúerek elzáródása következtében szívrohamhoz vezet, ami súlyos szövődményeket okoz, sőt halált is. Leggyakrabban a betegség 50 év után jelentkezik, és főleg férfiakra vonatkozik.

A szívkoszorúér-betegségben, a szívroham megelőzésére, valamint annak kiküszöbölésére, ha a konzervatív kezelés nem eredményezett pozitív hatást, a betegek a koronária artériás bypass műtétet (CABG) írják elő, ez a leggyakoribb, de ugyanakkor a legmegfelelőbb módja a véráram helyreállításának.

Az AKSH-t az artériák egyetlen vagy több sérülésével végezhetjük. Lényege abban rejlik, hogy azokban az artériákban, ahol a véráramlás zavar, új megoldások jönnek létre - shunts. Ezt a szívkoszorúerekhez kötődő egészséges hajók segítségével végzik. A művelet eredményeként a véráramlás képes követni a szűkület vagy elzáródás helyét.

A CABG célja tehát a véráram normalizálása és a szívizom teljes vérellátása.

Hogyan kell felkészülni a tolatásra?

A beteg pozitív hozzáállása a sebészeti kezelés sikeres kimeneteléhez kiemelt jelentőségű - nem kevesebb, mint a sebészi csapat szakszerűsége.

Ez nem azt jelenti, hogy ez a művelet veszélyesebb, mint más sebészeti beavatkozások, de gondos előkészítést is igényel. Mint minden szívműtét előtt, a páciens a teljes körű vizsgálatra kerül, mielőtt elkezdené a szív bypassot. A jelen esetben a laboratóriumi vizsgálatok és kutatások, az EKG, az ultrahang, az általános állapot felmérése mellett szükséges a koszorúér angiográfiája (angiográfia). Ez egy orvosi eljárás a szívizom táplálására szolgáló artériák állapotának meghatározására, a szűkítés mértékének és a plakk kialakulásának pontos helyének meghatározására. A vizsgálatot röntgenberendezésekkel végzik, és a sugárzásgátló anyag bevezetését jelenti az edényekbe.

A szükséges kutatások némelyike ​​járóbeteg-alapú, és néhány - fekvőbeteg. A kórházban, ahol a beteg általában a műtét előtt egy héttel lefekszik, a művelet előkészítése is megkezdődik. Az előkészítés egyik fontos szakasza a speciális légzési technika elsajátítása, amely a beteg számára később hasznos.

Hogyan történik a CASH?

A koszorúér-bypass műtét egy újabb kihívás létrehozása az aortából az artériába egy shunt segítségével, amely lehetővé teszi, hogy megkerülje azt a területet, ahol az eltömődés történt, és helyreállítja a szív áramlását. A mellkasi artéria leggyakrabban sunt. Egyedülálló tulajdonságainak köszönhetően magas ellenállást mutat az atherosclerosis és a tartósság ellen, mint egy shunt. Ugyanakkor nagy szapén vénát és radiális artériát használhatunk.

Az AKSH lehet egyszeri, kettős, hármas, stb. Vagyis, ha a szűkítés több koszorúérben zajlott le, akkor tegyen annyi shunst, amennyire szükséges. Számuk azonban nem mindig függ a beteg állapotától. Súlyos fokú ischaemiás betegség esetén például csak egy shuntra lehet szükség, és egy kevésbé súlyos IHD, ellenkezőleg, kettős vagy akár háromszoros bypass műtétre van szükség.

Számos alternatív módszer van a szív vérellátásának javítására, amikor az artériák szűkültek:

1. Gyógyszeres kezelés (például béta-blokkolók, sztatinok);
2. A koszorúér-angioplasztika egy nem sebészeti módszer, amikor egy speciális ballont hoznak a szűkület helyére, amely felfújva megnyitja a szűkített csatornát;
3. Stenting - egy fémcsövet helyezünk be az érintett edénybe, ami növeli annak lumenét. A módszer kiválasztása a koszorúerek állapotától függ. Néhány esetben azonban kizárólag AKSH-t mutatnak.

A műveletet nyitott érzéstelenítéssel végezzük, időtartama függ a komplexitástól, és három-hat óraig tarthat. A sebészeti csapat általában csak egy ilyen műveletet végez naponta.

3 típusú a koszorúér-bypass műtét:

• Az IR-csatlakozással (mesterséges vérkeringés). Ebben az esetben a beteg szíve leáll.
• IC nélkül a munka szívében - ez a módszer csökkenti a szövődmények kockázatát, csökkenti a műtét időtartamát, és lehetővé teszi a beteg gyorsabb gyógyulását, de sok sebzést igényel a sebésztől.
• Viszonylag új technológia - minimálisan invazív hozzáférés IR-vel vagy anélkül. Előnyök: kevesebb vérveszteség; a fertőző komplikációk számának csökkentése; a kórházi idő csökkentése 5-10 napra; gyorsabb helyreállítás.

Bármilyen szívműtét a szövődmények bizonyos kockázatával jár. A jól fejlett vezető technikáknak, a modern berendezéseknek és a széles körű gyakorlati alkalmazásnak köszönhetően az AKSH-nak nagyon magas a pozitív eredményei. Mindazonáltal a prognózis mindig a betegség sajátosságaitól függ, és csak egy szakember tudja ezt megtenni.

Videó: a szív bypass folyamat animációja (eng)

A műtét után

A CABG elvégzése után a beteg általában intenzív ellátásban van, ahol a szívizom és a tüdő aktivitásának elsődleges helyreállítása kezdődik. Ez az időszak legfeljebb tíz napig tarthat. Szükséges, hogy a mûködõ ebben az idõben helyesen lélegezzen. A rehabilitáció tekintetében az elsődleges rehabilitációt még a kórházban végzik, és további tevékenységek folytatódnak a rehabilitációs központban.

A varratok a mellkason és azon a helyen, ahol az anyagot vitték a söntre, fertőtlenítőszerrel mossák a szennyeződés és szennyeződés elkerülése érdekében. A hetedik napon a sebek sikeres gyógyulása esetén eltávolítják őket. A sebek helyén égő érzés és még fájdalom lesz, de egy idő után elhalad. 1-2 hét elteltével, amikor a bőr sebek egy kicsit gyógyulnak, a betegnek lehetősége van zuhanyozni.

A szérumcsont tovább gyógyul - legfeljebb négy, és néha hat hónapig. A folyamat felgyorsítása érdekében a szegycsontnak pihenést kell biztosítania. Ez segít a mellkasi kötszerek számára. Az első 4-7 hétben a vénás stázis elkerülése és a trombózis megelőzése érdekében speciális rugalmas harisnyát kell viselni, és ebben az időben is el kell kerülnie a nehéz fizikai terhelést.

A műtét során a vérveszteség miatt a beteg anémia kialakulhat, de nem igényel különleges kezelést. Elég ahhoz, hogy kövesse az étrendet, amely magában foglalja a magas vastartalmú ételeket, és egy hónap elteltével a hemoglobin visszatér a normális értékhez.

A CABG után a betegnek bizonyos erőfeszítéseket kell tennie a normál légzés helyreállítása, valamint a tüdőgyulladás elkerülése érdekében. Először légzési gyakorlatokat kell tennie, amit a művelet előtt tanítottak.

Fontos! Ne félj köhögni AKSH után: a köhögés fontos része a rehabilitációnak. A köhögés megkönnyítése érdekében a labdát vagy a tenyerét a mellkasához nyomhatja. Gyorsítja a testhelyzet gyakori változásainak gyógyulását. Az orvosok általában elmagyarázzák, mikor és hogyan kell fordulni és feküdni az oldalukon.

A rehabilitáció folytatása fokozatosan nő a fizikai aktivitás. A műtét után a páciens már nem szenved angina-támadásoktól, és a szükséges motorrendszert írja elő. Kezdetben a kórházi folyosókon rövid távolságokra (legfeljebb 1 km-re) járnak, majd fokozatosan növekszik a terhelés, és egy idő után a motoros üzemmódra vonatkozó legtöbb korlátozás megszűnik.

Amikor a beteget a klinika végső helyreállítása során szabadítják fel, kívánatos, hogy a gyógyszertárba kerüljenek. Egy vagy két hónap múlva a beteg már visszatérhet a munkába.

Két vagy három hónappal a tolatás után stressztesztet lehet végezni, amely lehetővé teszi az új utak átjárhatóságának felmérését, valamint azt, hogy milyen jól érzi magát a szív oxigénnel. A vizsgálat során fájdalom és EKG-változás hiányában a gyógyulás sikeresnek tekinthető.

A CABG lehetséges szövődményei

A szív bypass utáni szövődmények meglehetősen ritkák, és általában gyulladással vagy duzzanattal járnak. Még kevésbé gyakori a sebek vérzése. A gyulladásos folyamatok lázzal, gyengeséggel, mellkasi fájdalommal, ízületekkel és szívritmus zavarokkal járhatnak. Ritka esetekben vérzés és fertőző komplikációk lehetségesek. A gyulladások autoimmun reakcióval járhatnak - az immunrendszer képes reagálni saját szövetére.

A CABG ritka szövődményei:

1. A szegycsont nem fúziója (hiányos fúzió);
2. sztrók;
3. Miokardiális infarktus;
4. trombózis;
5. Keloid hegek;
6. Memóriavesztés;
7. Veseelégtelenség;
8. Krónikus fájdalom azon a területen, ahol a műveletet elvégezték;
9. Postperfúziós szindróma.

Szerencsére ez ritkán fordul elő, és az ilyen komplikációk kockázata a beteg állapotától függ a műtét előtt. A lehetséges kockázatok csökkentése érdekében, a CABG elvégzése előtt, a sebész szükségszerűen értékeli az összes olyan tényezőt, amely hátrányosan befolyásolhatja a műtétet, vagy okozhat szövődményeket a koszorúér-bypass műtétben. A kockázati tényezők a következők:

Ezen túlmenően, ha a beteg nem felel meg a kezelőorvos ajánlásainak, vagy abbahagyja az előírt gyógyászati ​​intézkedések végrehajtását, a táplálkozásra, a testmozgásra stb. Vonatkozó ajánlásokat a gyógyulási időszak alatt, új plakk ismétlődhet és újra blokkolhatja az edényt (restenosis). Általában ilyen esetekben megtagadják egy másik művelet végrehajtását, de új szűkítések stentelését végezhetik el.

Figyelem! A műtét után bizonyos diétát kell követnie: csökkentse a zsírok, a só, a cukor fogyasztását. Ellenkező esetben nagy a kockázata annak, hogy a betegség visszatér.

A koszorúér-bypass műtét eredményei

A hajó új részének létrehozása a manőverezés folyamán minőségileg megváltoztatja a beteg állapotát. A szívizomhoz való véráramlás normalizálódása miatt a szív bypass utáni élete jobbra változik:

1. Az angina támadások eltűnnek;
2. Csökkent kockázata a szívrohamnak;
3. Jobb fizikai állapot;
4. A munkakapacitás helyreáll.
5. Növeli a fizikai aktivitás biztonságos mennyiségét;
6. A hirtelen halál kockázatának csökkenése és a várható élettartam növekedése;
7. A gyógyszerek iránti igény csak megelőző minimumra csökken.

Egy szóval a CABG után az egészséges emberek normális élete elérhetővé válik egy beteg személy számára. A kardioklinikus betegek véleménye megerősíti, hogy a bypass műtét teljes életre ad vissza.

A statisztikák szerint a műtét utáni betegek 50–70% -ában szinte minden betegség eltűnik, az esetek 10–30% -ában a betegek állapota jelentősen javul. Az új vaszkuláris elzáródás a működtetett 85% -ban nem fordul elő.

Természetesen minden olyan beteg, aki úgy dönt, hogy ezt a műveletet végzi, elsősorban azzal a kérdéssel foglalkozik, hogy mennyire élnek a szív bypass műtét után. Ez egy meglehetősen bonyolult kérdés, és egyetlen orvos sem vállalja meg a szabadságot, hogy garantálja egy adott kifejezés. A prognózis számos tényezőtől függ: a beteg általános egészségétől, életmódjától, életkorától, a rossz szokásoktól, stb. Elmondható: a shunt általában 10 évig szolgál, és fiatalabb betegeknél hosszabb lehet az élettartama. Ezután egy második műveletet hajtunk végre.

Fontos! Az AKSH után meg kell adni egy ilyen rossz szokást, mint a dohányzás. A CHD visszatérésének kockázata a kezelt páciensnél sokszor megnő, ha továbbra is „cigarettázik”. A műtét után a páciensnek csak egy módja van - hogy örökre elfelejtse a dohányzást!

Ki jelenik meg a művelet?

Ha a perkután beavatkozást nem lehet elvégezni, az angioplasztika vagy a stentelés sikertelen volt, majd a CABG jelzés látható. A koszorúér-bypass műtét főbb indikációi:

• A koszorúerek egy részének vagy egészének érzékenysége;
• A bal artéria lumenének szűkítése.

A műveletre vonatkozó döntés minden esetben külön történik, figyelembe véve a sérülés mértékét, a beteg állapotát, kockázatait stb.

Mennyibe kerül a szív bypass költsége?

A szívkoszorúér-bypass műtét egy modern módszer a szívizom véráramlásának helyreállítására. Ez a művelet meglehetősen high-tech, így költsége meglehetősen magas. Mennyibe kerül a művelet a bonyolultságától, a shuntsok számától; a beteg jelenlegi állapotát, a kényelmet, amelyet a műtét után szeretne kapni. Egy másik tényező, amely meghatározza a művelet költségét, a klinika - bypass műtét szintje egy hagyományos kardiológiai kórházban vagy egy speciális magánklinikán végezhető. Például Moszkvában a költségek 150 és 500 ezer rubel között mozognak, a német és az izraeli klinikákban - átlagosan 0,8–1,5 millió rubelt.

Független betegvizsgálatok

Vadim, Astrakhan: „A koszorúér-angiográfia után az orvos szavaiból rájöttem, hogy több mint egy hónapig nem fogok kiállni - természetesen, amikor CABG-nek felajánlottam, még csak nem is gondoltam, hogy csináljam-e. A művelet júliusban zajlott, és ha előtte nem tudtam nitrospray nélkül dolgozni, akkor a tolatás után soha nem használtam. Köszönöm a szívközpont és a sebészem csapatát!

Alexandra, Moszkva: „A műtét után egy kis időre volt szükség a helyreállításhoz - ez nem történik meg azonnal. Nem mondhatom, hogy nagyon erős fájdalom volt, de sok antibiotikumot írtak le. Először nehéz volt lélegezni, különösen éjszaka, félig ültem. A hónap gyenge volt, de arra kényszerítette magát, hogy haladjon, majd jobb és jobb lett. A legfontosabb dolog, ami arra ösztönözte, hogy a szegycsont mögötti fájdalom azonnal eltűnt. "

Ekaterina, Jekatyerinburg: „2008-ban a CABG-t ingyen végeztük, mivel ez a szív éve volt. Októberben apám (ő volt 63 éves) volt művelete. Nagyon jól átköltözött, két héttel töltött a kórházban, majd három hétig egy szanatóriumba küldték. Emlékszem arra, hogy kénytelen volt egy labdát felfújni, hogy a tüdője normálisan működjön. Eddig jól érzi magát, és a művelet előtti állapothoz képest kiváló.

Igor, Yaroslavl: „2011 szeptemberében kaptam AKSH-t. Egy munkás szívükön tették, két sönthajót helyeztek a tetejére, és a szívet nem kellett átfordítani. Minden jól ment, nem volt fájdalom a szívemben, először a szegycsont egy kicsit fájt. Azt mondhatom, hogy több év telt el, és úgy érzem magam, mint az egészségesek. Igaz, le kellett mondanom a dohányzásról.

A szívkoszorúér-bypass műtét gyakran a beteg számára létfontosságú, egyes esetekben csak a műtéti beavatkozás meghosszabbíthatja az életet. Ezért annak ellenére, hogy a koszorúér-bypass műtét ára meglehetősen magas, nem hasonlítható össze az értékes emberi életkel. A művelet időben megtörtént, a művelet segít megelőzni a szívrohamot és annak következményeit, és visszatér a teljes életre. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a tolatás után ismét feleslegessé válhat. Éppen ellenkezőleg, felül kell vizsgálnod az életmódodat - tartsd meg az étrendet, mozdulj tovább, és örökre felejtsd el a rossz szokásokat.

Ismételje meg a aksh-t

Fontos tudni! Hatékony eszköz a szív munka normalizálására és az erek tisztítására! További információ...

Szívgyakorlatban néhány beteg koszorúér-bypass műtéten megy keresztül. Ez egy sebészeti kezelés, amelyet gyakran használnak különböző szívbetegségek (trombózis, szívinfarktus) esetén. Ezt a radikális intézkedést csak súlyos esetekben szervezik, konzervatív terápia hatásának hiányában.

sebészeti beavatkozás

A tolatás egy olyan műtét, amelyet a műtéti részlegben végeznek, amelyben a szívedényekben lévő véráramlás helyreáll. Ebből a célból használják a shuntokat. Segítségükkel megkerülhető a hajó szűkített része. Shuntként a leggyakrabban használják a személy saját véredényeit (szapén véna vagy belső mellkasi artéria). A legtöbb esetben az ilyen művelet koszorúér-betegség jelenlétében történik.

Ezt a betegséget a szívkoszorúér táplálékában lévő szívkoszorúér-artériák véráramlásának csökkenése okozza. Az oxigénhiány hátterében az ischaemia alakul ki. Ez leggyakrabban az angina támadásában nyilvánul meg. Súlyosabb esetekben akut myocardialis infarktus alakul ki.

A művelet ellenjavallatai

Az AKSH-nak saját indikációi és ellenjavallatai vannak. 3 abszolút leolvasás van, amelyre ezt a manipulációt végzik:

a bal koszorúér lumenének szűkülése több mint 50% -kal; a koszorúerek teljes stenózisa több mint 70%; az interventricularis artéria kifejezett szűkülése a proximális területen a szív egyéb artériáinak két stenózisával kombinálva.

Számos olyan kóros állapot áll fenn, ahol a tolatás ajánlott. Ebbe a csoportba tartoznak a súlyos angina pectoris, amely nem alkalmas a gyógykezelésre, a koszorúér artériás proximális véralvadása, a 3. és 4. funkcionális osztály angina pectorisja, akut koronária szindróma (instabil angina), akut ischaemia angioplasztika vagy stentelés után, miokardiális infarktus, kifejezett szívbetegség - a műtéti beavatkozás előtt tesztelje a pulmonalis ödéma ischaemiás formáját.

Az indikációk magukban foglalják a bal koszorúér törzsének szűkítését 50% -kal vagy annál nagyobb mértékben, trivaszkuláris sérülést. Gyakran előfordul, hogy a tolatás egy további intézkedés a szívszelepeken végzett műveletek, a kamrai szűkülethiba és az aneurizma végrehajtásakor. A tolatás nem végezhető el az összes koszorúér-tartály teljes léziójával, a bal kamra vérkibocsátásának csökkenésével 30% -ra vagy kevesebbre és a pangásos szívelégtelenségre. Egy ilyen művelet ellenjavallt veseelégtelenségben, súlyos tüdőbetegségekben és onkológiai patológiában. Veszélyes az öregkori tolatás.

A végrehajtás típusai és technológiája

Az AKSH négy fő típusa van:

a mesterséges vérkeringés típusa szerint; nélkülük; tolatás a szíven, ami veri a mesterséges vérkeringés körülményei között; a súlyos angina hátterén, az emberi tevékenység korlátozásával.

A művelet során természetes és mesterséges graftokat használnak. A tolatás mikrosebészeti művelet, mivel az orvos 1-2 mm átmérőjű kis artériákkal dolgozik. Az eljárás speciális binokuláris hurkok használatát igényli. Ehelyett működési mikroszkópot használhat.

Általános érzéstelenítés szükséges. A zsugorodó szív esetében epidurális érzéstelenítésre lehet szükség. Győződjön meg róla, hogy a szegycsontba bemetsz, és nyissa ki a mellkasot. Ez az eljárás 2–6 óráig tart, attól függően, hogy milyen mértékben akadályozza a koszorúerek. Ezzel párhuzamosan a graftot bevettük.

Ezt követően a kanülést végzik, és a shuntsokat alkalmazzák. Ne felejtsük el a biztonsági intézkedéseket. Ügyeljen arra, hogy megakadályozza az embóliát. Amikor először kiosztja a távoli, majd a proximális anasztomosokat. A munka fázisát követően a mesterséges vérkeringést kikapcsolják. Ezután a dekanálás megszervezésre kerül.

A szegycsont bemetszése varrott. Minden folyadék szívódik a perikardiális zsákból. A koszorúér-bypass műtét egy egész szakértői csapat (orvos, asszisztens, aneszteziológus, ápoló) munkáját igényli. A mesterséges keringés nélküli tolatás előnyei vannak. Ezek közé tartozik a vérsejtek alacsony invazivitása, a kezelés rövidebb időtartama, a szövődmények kisebb kockázata és a beteg személy gyorsabb rehabilitációja.

Helyreállítási időszak

Az intenzív osztályon már régóta tartózkodnak a tolatás alatt álló személyek. Sokan közülük egy ventilátorhoz csatlakoznak. Ez az időszak legfeljebb 10 napig tarthat. Minden rehabilitációs tevékenység elsődleges és másodlagos. Az elsődleges rehabilitáció a kórház falain belül történik.

Miután egy személy független légzésre kerül, légzési gyakorlatokra van szükség. Szükség van a tüdőben a stagnálás megelőzésére. Ugyanilyen fontos a posztoperatív sebek gondozása. Feldolgozás és öltözködés szükséges. A sebek 1-2 héten belül gyógyulnak. A szegycsontok 4-6 hónapig együtt nőnek.

Speciális fém varratokkal vannak rögzítve. A műtét után ajánlott kötést viselni. Az első 2 hétben tilos mosni, mivel a posztoperatív sebek fertőzése lehetséges. A rehabilitációs időszak diétával jár. Szükség van rá, mert a tolatás a nagy veszteséggel jellemezhető. A vérszegénység kialakulásával a táplálékot olyan élelmiszerekkel kell gazdagítani, amelyek sok vasat (hús, máj és egyéb melléktermékek) tartalmaznak.

Torment szívfájdalom?

„Mennyire könnyű tisztítani az edényeket és megszabadulni a mellkasi fájdalomtól. Bizonyított módon - írja a receptet...! ”Bővebben >>

A posztoperatív időszakban fontos szempont a pulmonális trombózis és a tüdőembólia megelőzése.

Minden működtetett tömörítésű kötöttáru (rugalmas harisnya) viselése szükséges. A rehabilitáció következő szakaszában szükség van a motoros aktivitás növelésére. A betegek számára ajánlott, hogy látogassa meg a szanatóriumot, vagy pihenjen a tengeren. Néhány hónap elteltével stresszteszteket végzünk a szív működésének és a véráramlás állapotának értékelésére.

Kerékpár ergometria vagy futópad tesztet szerveznek. Ha nem követi az orvos ajánlásait a műtét utáni időszakban, akkor lehetséges egy visszaesés (új ateroszklerotikus plakkok megjelenése és az artériák elzáródása). A második művelet ellenjavallt az ilyen betegek számára. Az angina tüneteinek hiányában a személynek fokozatosan növelnie kell a motorterhelést. Először ajánlott 1000 m távolságra sétálni, majd megnő. A szívkoszorúér-bypass műtét után a szövődmények kockázata kisebb.

Jelzések a szív bypass műtétre, a műtét lefolyása és a műtét utáni helyreállítás

Lehetséges szövődmények és prognózis

A kompromisszumok kockázata a tolatás után kicsi. Egyes személyek gyulladásos reakciót alakítanak ki a shunt telepítésével. Az immunrendszer így képes reagálni, még akkor is, ha a saját szövetét shuntként használja. Ritka esetekben a következő szövődmények figyelhetők meg:

akut cerebrovascularis baleset (stroke); a szegycsont csontjainak rossz összeolvadása; a szívinfarktus kialakulása; a keloid hegek kialakulása; a krónikus fájdalom megjelenése a műtét után; memóriaveszteség; akut trombózis; tromboembólia; veseelégtelenség kialakulása.

Ezen szövődmények kialakulását az a személy állapota határozza meg, aki a műtét előtt állt. A műtét előtt értékelni kell a lehetséges kockázati tényezőket. Ezek közé tartoznak a társbetegségek, a dohányzás, az előrehaladott életkor, az elhízás, az elégtelen fizikai aktivitás, a cukorbetegség, az artériás hipertónia mértéke. A relapszus szövődményei gyakran olyan személyeknél fordulnak elő, akik nem követik az étrendet.

Hogyan és mikor történik a koszorúér-bypass műtét?

A tolatás után korlátozni kell az asztali só, édességek és az állati zsírokban gazdag élelmiszerek fogyasztását. A megfelelően végrehajtott műtét segít csökkenteni a szívroham kockázatát, megszabadulni az anginától, normalizálja a véráramlást a szívhez a körutakon keresztül, és helyreállítja a teljesítményt. A művelet csökkenti a hirtelen szívmegállás valószínűségét.

A kezelt összes tünet több mint fele eltűnik. A halálozási statisztikák megerősítik a tolatás szükségességét. A halálesetek aránya nem haladja meg a 3% -ot. A műtét során a halálozást és az azt követő egy hónapon belül tartalmazza. A shunts átlagosan 10 évig szolgál. Ezen időszak után ismét tünetek jelentkezhetnek, ami az oka a visszatérő koszorúér-bypass műtétnek.

És egy kicsit a titkokról...

Valaha szenvedett-e fájdalmat a szívben? Azon tény alapján, hogy ezt a cikket olvasod - a győzelem nem volt az Ön oldalán. Természetesen még mindig jó módja annak, hogy a pulzusszámot normalizálja.

Ezután olvassa el, mit mond Elena MALYSHEVA a témáról a szív és a hajók tisztításának természetes módszereiről.

Az értekezés tézisei az orvostudományban a miokardium újbóli revaszkularizációjára utaló jelek a visszatérő anginában a koszorúér-bypass műtét után

Orosz tudományok akadémiája ALL-RUSSIAN TUDOMÁNYOS KÖZPONTJA

A kézirat UDC jogairól 616.127—009.72—036.651—089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

A STENOCARDIA ÁTLÁTHATÓSÁGÁBÓL SZÁRMAZÓ FELÜLVIZSGÁLÓ MÓKÁRES REVASKULIZÁCIÓ INDIKÁCIÓI

(14.00.06 - kardiológia 14.00.44 - szív- és érrendszeri sebészet)

Az orvosi tudományok jelöltjének értekezésének elméleti állítása

A munkát az orosz Orvostudományi Akadémia egész orosz Tudományos Központjának Szívsebészeti Tanszékén végezték.

Állami Díjnyertes, Orvostudományi Doktori, B. V. Shabalkin professzor

Orvostudományok doktora, professzor GI Kassirsky Orvostudományok doktora, professzor V. T. Selivanenko

Sebészeti Intézet. V. V. Vishnevsky RAMS

A dolgozat védelme 1992-ben történik

órában a szakosodott tudományos tanács ülésén (К.001.29) az orosz orvostudományi akadémia egész orosz tudományos központjában (119874, Moszkva, Abrikosovsky 2. sáv).

A disszertáció az orosz Orvostudományi Tudományos Központ könyvtárában található.

"1992-ben megjelent absztrakt"

Szakosodott tudományos tanács, orvostudományi doktor, professzor

Jelenleg az ischaemiás szívbetegség az egyik leggyakoribb betegség. 1 A myocardialis revaskularizáció sebészeti módszere különleges helyet foglal el a kezelésben. A gyógyszeres terápia pozitív hatásának hiányában a bizonyítottan igen hatékony módszer a koszorúér-bypass műtét (V.S. Rabotnikov és munkatársai, 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I. Burakovsky és munkatársai, 1989, L.Egloff és mtsai. ).

Több mint évtized telt el azóta, hogy hazánkban elvégezték a koszorúér-bypass műtét első működését, és minden évben nő a kezelt betegek száma. Mivel a kezelt betegek száma nő, a betegek hosszú távú követési ideje nő. ■ Némelyikük visszatér a miokardiális ischaemia tüneteihez. Ennek oka lehet a szisztémás ateroszklerotikus folyamat progressziója, a shunts változások, valamint a mûvelet mûködésében bekövetkezett technikai pontatlanságok. Stenocardia (V. L. Gould és mtsai.: A. D. Fishner és munkatársai, 1987).

A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek teljes létszámának 25 l-ét minden évben visszaállítja az angina. A legtöbb esetben a stenokardia megismétlődésével a konzervatív terápia hatástalanná válik, és az ilyen betegeknél az ismételt sebészi beavatkozás a kezelési módszer.

Még egy olyan módszer is, mint a koszorúérek angioplasztikája

A koronária szívbetegségben szenvedő elsődleges betegek kezelésének rendkívül hatékony módszere, és bizonyos mértékig a szívkoszorúér-bypass műtét alternatívájaként, műtét után bizonyos körülmények között, nevezetesen az angina ismétlődésével, nem versenyez ismételt műtétekkel.

Azonban az ismétlődő myocardialis revaszkularizáció komplexebb működés. A művelet bonyolultságát a fájdalom megismétlődésének okainak megállapításával, az érrendszer kiválasztásával, az érdekelt artériák jelentőségének felmérésével és a koszorúér-elégtelenség megnyilvánulásával való kapcsolatának megállapításával határozzák meg, meghatározva a beavatkozás térfogatát, és végül meghatározzák az újrakezdés jelzéseit, figyelembe véve a beteg életének "minőségének" előrejelzését.

Ez a probléma hazánkban a fejlődés kezdeti szakaszában van, ezért átfogó tanulmányra van szükség. Először is szükségesnek tűnik egy betegcsoport azonosítása, az angina pectoris relapszus, a sebészi kezelésre jelöltek kiválasztása és annak megvalósításának lehetősége.

Ezt a problémát a betegek klinikai és hagiográfiai állapotának elemzésével lehet megoldani, azonosítva a súlyos visszatérő anginát okozó körülményeket és tényezőket. Mivel az egész orosz Tudományos Központban a hazánkban visszatérő anginával rendelkező betegek száma növekszik, megkezdődött az ilyen betegek kezelésének problémájának kialakulása.

Munkánk elkötelezett az ilyen betegek azonosítására és azon betegek azonosítására, akik ebben a szakaszban ismételt sebészeti kezelésnek tekinthetők. •

A munka célja az volt, hogy a visszatérő anginával rendelkező betegeknél ismétlődő műveletekre vonatkozó indikációkat dolgozzanak ki.

a szívkoszorúér-bypass műtét a betegség késői posztoperatív periódusának differenciális értékelése alapján. A tanulmány célja:

1. Ismertesse a visszatérő angina jellemzőit és a betegek funkcionális állapotának dinamikáját az ismétlődő műveletekre vonatkozó jelzések fényében.

2. A klinika alapján határozza meg a szívizom újra revaszkularizációjának indikációit, a koszorúér-lézió sérülését, a bal kamrai szívizom összehúzódását.

3. Határozzuk meg a myocardialis revascularisáció térfogatát a klinika és a manőver artériák koszorúér ágyának állapotától függően.

4. Az ismételt műveletek eredményeinek tanulmányozása

A munka az ismételt myocardialis revaszkularizációs műveletek első tapasztalatán alapul, és nem tehet úgy, mint a teljes probléma végső megoldását. Mint az elsődleges műveletek klinikára történő bevezetésével, így ebben a kérdésben, amely a szívkoszorúér-betegség kezelésének fő problémája, a tapasztalatok felhalmozódásával, a jelzések tisztázásával és módosításával lehet számolni. Az új megközelítések megjelenésének lehetősége szintén nem zárható ki. De ebben a szakaszban elemezzük a kezdeti tapasztalatunkat, és reméljük, hogy ennek a kérdésnek a felvetése nagyobb figyelmet fog szentelni a problémának, és lehetővé teszi számunkra, hogy felelősségteljesebb megközelítést alkalmazzunk a betegek kiválasztására az ismételt beavatkozásokhoz.

Az aorta bypass műtét utáni visszatérő anginával rendelkező betegek állapotának klinikai-angiográfiás elemzése alapján először határozták meg az ismétlődő myocardialis revaszkularizációs műveletek indikációit.

Az ismétlődő angina súlyosságát befolyásoló tényezők, prognosztikai értékük.

Az ismételt revaszkularizáció szükséges mennyiségét az artériák jelentőségétől, a koszorúér-erek disztális csatornájának állapotától és a bal kamra myocardiumától függően határozzuk meg.

Az ismételt műveletek közvetlen eredményeit értékelik.

A vizsgálat eredménye lehetővé teszi, hogy a szívkoszorúér-bypass műtétet követően megkülönböztessük a visszatérő anginával rendelkező betegek csoportját. amely ismételt myocardialis revaszkularizációt mutat ”.

- Megállapítást nyert, hogy az újrakezdés képessége elsősorban az elülső interventricularis artéria disztális csatornájának állapotától függ, amely felelős a bal kamrai myocardium legnagyobb régiójának vérellátásáért.

Kifejlesztették a re-revaszkularizáció megfelelő mennyiségének meghatározására vonatkozó elveket.

Végrehajtás a gyakorlatban.

.Az értekezés főbb rendelkezéseit és következtetéseit az ESCC RAME Kardiológiai Sebészeti Osztályának mindennapi gyakorlatába illesztik be.

A dolgozat anyagát bemutatták és megvitatták: a szívműtét, az újraélesztés és az intenzív ellátás részlegeinek közös tudományos konferenciáján, a mesterséges szív és keringési támogatás osztályán, az IR laboratóriumokon, az intraoperatív diagnosztikán, az RAMS 5 / 11-1992 ESC gyors diagnosztikájában.

A munka mennyisége és szerkezete.

A dolgozat vázlata. írógép-oldalakon

szöveg tartalmazza táblázatokat. rajzokat. A referenciák 188 forrást tartalmaznak, közülük 25 oroszul, 163 külföldi.

A munka bevezetése, négy fejezet, következtetések, gyakorlati ajánlások és referenciák listája.

A vizsgálat klinikai anyagát 201 ismétlődő angina pectorisos betegből állították össze, akik az aorta bypass műtét után különböző időpontokban vettek részt, amely a VNTSH RAMS műtéti részlegében a koszorúér-betegség műtéti műtétjeinek összes számának 20% -át tette ki (az osztályvezető B. A. Konstantinov professzor) 1980-tól. -1991gg. A betegek között a férfiak (196) éltek. Az átlagos betegkor 53,5 ± 0,5 g volt (46-55 l).

Az első művelet előtt 198 (99%) páciensnek volt egy állapota az angina pectoris III-IY funkcionális osztályának súlyossága szerint a New York-i Szív Szövetség besorolása szerint

és csak 3-ban (1%) II. A szívelégtelenség tüneteit 13 (10%) - 7-es beteg, II-B beteg esetében figyelték meg. Az egyidejű betegségek 54-ben fordultak elő (32%): 49 ■ magas vérnyomás, 5 diabetes mellitus. 32-ben (19%) az elektrokardiogramon, 19-ben az antero-diszkrét régióban, 10-ben a hátsó-bazálisban és a 3-as oldalfalban észleltek myocardialis cicatricialis változásokat. A bal kamrai hipertrófiát 6 (4%) betegben észlelték.

A koszorúér-angiográfia során meghatározták a koszorúérek károsodásának mértékét, disztális csatornájuk állapotát, a kamrai érrendszerben a szegmentális kontraktilitást és az integrált bal kamrai funkciót értékeltük. 72 (56%) betegben háromvaszkuláris elváltozást azonosítottak, 36 (28%) két elváltozásban, és E (8%) elváltozásokban egy koronária artériában. A bal szívkoszorúér artériáját 10 (8%) betegben diagnosztizálták.

Szegmentális kontraktilitási zavarokat észleltek 56 (ABl) betegben: hypokinesia formájában. 43, akinézia 13 betegnél. A bal kamra ejekciós frakciójának 0,4 alatti csökkenése csak a betegek 3% -ánál volt megfigyelhető.

A páciensek koszorúér-bypass graftot hajtottak végre 1–7 koszorúérből. 5 betegnél mammarocoronary anastomosis-val kombinálták, 9 esetben a bypass műtétet a jobb szívkoszorúérből származó andarterectomiával egészítették ki. A koszorúér-bypass graft mellett az egyik ateroszklerotikus elváltozás következtében az egyik beteget átültettük a bal közös carotis artériába.

92 (72%) teljes myocardialis revaszkularizációt végeztünk, 37 (29%) nem tudta helyreállítani a véráramlást a diffúz érrendszeri károsodás miatt.

. Kezdeti felmérés kérdőív segítségével

minden beteg átlagosan 64,1 ± 0,3 hónap után. a művelet után (1 hónap-10 év) a 10-1990. Az anyag statisztikai feldolgozását az AMC VNTSH RASH-st. T. Kislukhina mérnök, a számításokban használt. Fisher pontos módszere, Wilcoxon teszt, faktoranalízis módszer kapcsolási együtthatók alkalmazásával.

A KUTATÁS EREDMÉNYEI ÉS MEGKÖZELÍTÉSE A visszatérő angina okainak feltárása az aorta és bypass műtét után, valamint a betegek klinikai állapotának elemzése, annak előfordulási gyakorisága különböző időszakokban - legfeljebb 3 hónap, 4 év és egy év, és több mint egy évvel a műtét vizsgálata után. Ennek megfelelően a betegek funkcionális állapotának dinamikáját követjük.

A koszorúér-bypass műtétet követő 3 hónapon belül a 201 betegből 76 (38%) relapszust figyeltek meg, 19% -uk klinikailag súlyos angina-III-IV funkcionális osztályt. 4 hónaptól 1 évig további 56 (28%) betegnél megfigyelték az angina pectoris visszatérését. És a súlyos angina M1-IV funkcionális osztályú betegek aránya 19% -ról 33% -ra nőtt. Későbbi időszakokban - a műtét után több mint egy évvel - 60 (34%) betegnél az angina pectoris visszatérése volt megfigyelhető. A vizsgált betegek 58% -ánál már megfigyelték a III-IV funkcionális osztály súlyos angináját ebben az időszakban.

Így a kapott adatokból kitűnik, hogy a koszorúér-bypass műtét elsődleges működését követő időszakban a súlyos visszatérő anginával rendelkező betegek aránya fokozatosan ismétlődik. A műtét után 129 beteget vizsgáltak fekvőbetegben

körülmények között. Elvégezték az elektrokardiográfiát, a stresszteszteket, az újkoronarhuntográfiát.

Megállapították, hogy a fenti posztoperatív időszakokban az ismétlődő angina fő oka a koszorúér-bypass graftok elzáródása volt. A műtét utáni első három hónapban az angina-visszatérés valamennyi oka között 80 X volt. Hiányos szívizom-revaszkularizáció, mivel az angina-recidívás oka a shunts elzáródása volt, és a ZZH-ban 20% -kal, a meghatározott posztoperatív periódusban 341 esetet figyeltek meg.

A műtétet követő első három hónapban a koronária artériákban nem volt előrehaladás az ateroszklerózisban, az elsődleges bypass műtétet követő egy évnél hosszabb távú időszakban 71 és 21% -ban az angina pectoris visszatérését okozott. Ezen túlmenően ez az ok • kombinálva volt a shunts akadályozásával is.

A hazai és külföldi szakirodalom szerint a posztoperatív időszak első napjaiban a koszorúér-bypass graftok bezárását általában trombózis, valamint rostos intimális hiperplázia okozza (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov és mtsai., 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork és munkatársai: 1981, B. V. Lytle és munkatársai, 1985). Távoli szempontból a shunts zárásának oka az ateroszklerotikus változás (1. Spray et al., 1977, C. M Grondin 1986).

A súlyos posztoperatív angina kialakulásához hozzájáruló tényezők előrejelzéséhez és azonosításához a vizsgált 129 beteget két csoportra osztottuk. Az első csoport 64 betegből állt, mérsékelten súlyos anginával, állapotuk P funkcionálisnak felel meg

osztályban. A második csoportban 65 súlyos posztoperatív angina-klinika volt, ezek állapota megfelel a III - IV funkcionális osztálynak. Ezen csoportok mindegyikében megvizsgáltuk számos pre-, intra- és posztoperatív paraméter előfordulási gyakoriságát.

A súlyos posztoperatív angina esetleges kockázati tényezőjeként végzett elemzés alapján azonosítottuk: a koszorúér artériák széleskörű károsodását, ami a többszörös koszorúér-bypass műtét (3 és> shunts), a szteroid koronária artériák gyenge disztális csatornája és a bal kamra szegmentális kontraktilitásának megsértése. posztinfarktusos cicatricialis miokardiális változások táblázata. 1.

A posztoperatív angina III-IY funkcionális osztály (FC) kialakulásához hozzájáruló tényezők.

Kockázati tényezők II FC III FC R

artériás elváltozások 22% 37% 0,6 - - / 28 a 34 /. A bal kamrai ejekciós frakció éles csökkenése jelentősen növeli a műtét kockázatát. B ugyanaz. az alacsony kilökődési frakció értéke nem tekinthető a műtét abszolút ellenjavallatának. Ezt a beteg klinikai állapotával együtt kell értékelni.

Általában a súlyos szívelégtelenségben szenvedő klinika jelenléte a bal kamra kiterjedt! Azokban az esetekben, amikor a betegség domináns tünete volt, a revaszkularizációt ellenjavallták. Ezeket a betegeket ellenjavallatok hiányában a szívátültetés jelöltjeinek kell tekinteni, és azokat a várólistán kell szerepeltetni.

A megfigyelésünkben nem volt ilyen beteg. Mind a 34 esetben a súlyos angina klinikája volt a betegség egyetlen vagy fő tünete.

A szívelégtelenség klinikája csak 5 betegnél történt, 3 esetben az I. stádiumra (Vasilenko-Strazhesko szerint), 2 esetben P-típusú cikkre utaltak, és a műtét ellenjavallataként nem vettük figyelembe. a szívkoszorúér-elégtelenség miatt.

34 beteg közül 4 volt perioperatív miokardiális infarktus. 3 myocardialis infarktus a késői posztoperatív időszakban. Ez semmilyen esetben nem eredményezte a bal kamra és az ejekciós frakció kontraktilitásának csökkenését.

Brie súlyos visszatérő angina Nycc phg-ban szenvedő betegeknél> k-

A mentesítés során figyelembe vettük az áthidalás lehetőségét? érintett szívkoszorúerek.

Súlyos angina klinika. általában; intakt myocardium jelenlétét jelzi a kiterjedt rubin változásokban szenvedő betegeknél. Az ilyen betegek műtéti képessége attól függ, hogy az érintett koszorúér-tartályok távoli csatornája milyen állapotban van. A megfigyelt betegek közül a frakció csökkent? 6 betegnél észlelték a kibocsátást (EF

az ismételt revaszkularizáció eredményeinek fi értékelése

Az elsődleges fontosságot az ismétlődő angina klinikai képének és a betegek állapotának dinamikája jelentette.

A posztoperatív követés átlagos időtartama 1,8 +/- 0,3 év (2 hónap-4 év) volt. Az újrakezdés után hosszú távon egyik beteg sem szenvedett szívinfarktust.

Az I. betegnél jó eredményeket kaptunk (61%) - az angina-támadások teljesen eltűntek, a munkaképesség növekedett, és nem volt szükség antianginális gyógyszerek szedésére (I ■ funkcionális osztály) (1. ábra).

1. ábra Az ismételt műveletek eredményei (FC-funkcionális osztály)

3 (17%) betegben kielégítő eredményeket figyeltek meg. csak nagy fizikai terhelések esetén történt támadások, és a nitrátbevitel szükségessége jelentősen csökkent (11. funkcionális osztály).

„A hatástalan újrahasznosítás két betegnél jelentkezett. A beteg állapota egy esetben a kezelés után egy hónappal romlott. A patológiai tünetek gyakorlatilag nem csökkentek. a szívben és a szegycsont mögött fájdalmak vannak. A szívelégtelenség jelei nincsenek.

Egy másik esetben az anginás rohamok 3 hónap után folytatódtak.

Így első kis tapasztalatunk lehetővé teszi számunkra, hogy optimálisak legyünk az ismételt szívizom revaszkularizáció hatékonyságában az aorta és otic tolatás után visszatérő anginában szenvedő betegeknél. Nem kétséges, hogy az ismételt műtéti beavatkozásokra vonatkozó indikációk helyes értékelése fontos az újra működtetett betegek hatékony kezelésében.

1. A coronaria arteria bypass műtét utáni angina relapszusát a műtét utáni első három hónapban 38% -ban, 4 hónaptól egy évig 28% -ban, a kezelt betegek 33% -ában több mint egy évet figyelték meg. 2. A műtétet követő korai stádiumokban az angina megismétlődését az esetek 80% -ában a shunts akadályozása okozza. A vallással

A posztoperatív időszak időzítése egyre nagyobb jelentőséggel bír az angina pectoris visszatérésének kialakulásában, és az ateroszklerózis progressziója mind a koszorúerekben, mind a vénás shuntsban 21 1 esetben fordul elő.

3. Ismétlődő angina klinika A III-IV funkcionális osztály rendszerint akkor fordul elő, amikor a shunts zárva van az elülső interventricularis artériában. és egyidejűleg két másik fő edényhez (jobb koronária és boríték artériák).

A súlyos posztoperatív angina kialakulását elősegíti: a koszorúér artériák kezdeti többszörös elterjedése, a disztális csatorna és a bal kamrai myocardium szegmentális kontraktilitása miatt, a posztinfarktus következtében.

4. Ismétlődő myocardialis revaszkularizáció akkor jelenik meg, ha az elülső interventricularis artériát érinti, és a sönt a zárt csatornának épen zárva van. Az artériák jobb koronária és borítékának vereségével a műveletet olyan esetekben jelezzük, amikor lehetőség van a véráramlás helyreállítására mindkét artériában. _

5 ″. Az ismétlődő myocardialis revaszkularizáció megválasztása és térfogata a fájdalom szindróma klinikájának súlyosságától, a koszorúér-betegség természetétől és mértékétől, a passzív shunts állapotától és a bal kamra szegmentális kontraktilitásának állapotától függ. '

b.- A 3 hónaptól 4 évig tartó ismételt műveletek eredményei azt mutatják, hogy a betegek állapotának javulása 78 esetben 1 esetben teljesen eltűnt vagy jelentősen csökkent a fájdalom. A jelzett időpontban nem figyeltünk meg szívizominfarktust vagy halálos kimenetelű betegeket.

P R A C T E U E K E E K E M E N D A C II

1. A súlyos angina-posztoperatív klinikával rendelkező betegek potenciális jelöltek lehetnek a szívizom revaszkularizációjának újbóli működéséhez, annak megvalósításának lehetőségének meghatározásához ismételt hagiográfiás vizsgálatot kell végezni kontrasztos shunttal.

2. A funkcionális II. Osztályba tartozó visszatérő angina pectorisban szenvedő betegeknek kardiológus felügyelete alatt kell állniuk, és a koronária-angiográfiára kell küldeniük, ha az állapot romlik.

3. a szívizom összehúzódási funkciójának összeomlása nem tekinthető az újrakezdés abszolút ellenjavallatának, abban az esetben, ha nem vezet súlyos szívelégtelenség kialakulásához. és az angina pectoris a betegség vezető tünete.

4. Az ideiglenes állapot, amely lehetővé teszi a verekedés elvégzését, az anterior, metaelobar artériában a véráramlás helyreállításának szükségessége és lehetősége, mind izoláltan, mind más elváltozási edényekkel kombinálva.

5. Azokat a betegeket, akiknek a szívkoszorúér-elváltozások diffúz elváltozásai és a zkekom ejekciós frakciója csökkentek, ami nem vezet a pangásos szívelégtelenség kialakulásához, akkor be kell vonni, ha nincsenek ellenjavallatok a szívátültetésre váró jelöltek listáján.

A dolgozat témájában megjelent művek

1. Ismétlődő műveletek az ismétlődő anginához az aortokoronáris bypass után. - Torakális és 1 szív- és érrendszeri sebészet, 1991, N11, 16-17. O. K-szerző: B. Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. A szívkoszorúér-bypass átültetés hosszú távú eredményei a perioperatív miokardiális infarktus után. -Azerbaijan orvosi folyóirat, 1991, N2, 47-50. Oldal. (Társszerzőkben B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. visszatérő angina a koszorúér-bypass műtét után; okok és jelzések az újrafelhasználásra. - Az All-Union anyagai, fiatal tudósok és szakemberek iskolai szemináriuma. Moszkva, 1990, 20-22. Oldal (társszerzők. KV. Zhbanov).

4. A perioperatív miokardiális infarktus hatása a hosszú távú koszorúér-betegségre. -Surgery, 1991, N6, p. 95-97 (B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov társszerzője). __

5. Sebészeti taktika ismétlődő szívizom revaszkularizációban visszatérő anginában szenvedő betegeknél. a koszorúér-bypass műtét után - nyomtatásban

(Társszerzőkben. B. V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. A periopepációs myocardialis infarktus hatása a koszorúér-bypass átültetés utáni hosszú távú eredményekre. - Szombaton. A fiatal tudósok és szakemberek egyetemes tudományos konferenciájának anyagai. Baku, 1991, pp.39-41 (társszerzőkben. I.V.Zhbanov)

© авторов Authors team, 2009

Fogadott 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasziljev

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

AKUTE ENDOVASKULÁRIS KEZELÉSE

17 év után visszatérő myocardialis infarktus egy betegben

AUTOVENOUS AORTOCORONARY SHUNTING után

Köztársasági Klinikai Kórház, Cheboksary

Figyelembe veszik az endovaszkuláris műtét lehetőségeit bizonyító klinikai esetet az akut miokardiális infarktus kezelésére a betegség kezdetének első órájában. Kimutatták, hogy a szívkoszorúér-infarktus fő kezelése a koszorúér artériák stentelésével ellátott ballon-angioplasztika is alkalmazható a koszorúér-bypass graftolás után. Az endovaszkuláris beavatkozás lehetőségét a szívizom-infarktus akut periódusában nemcsak a koszorúér-infarktusra, hanem az autovenus artériás keringési graftokra is igazolták.

Itt van a klinikai eset, amely az endovaszkuláris műtétet és a miokardiális infarktus kezelését mutatja be az első órákban. Bebizonyosodott, hogy az aortocoronárius tolatás után is alkalmazható a beteg számára. A miokardiális infarktus lehetősége nemcsak az infarktuson, hanem az aorto koronária shuntson is megmutatkozik.

A koszorúér-bypass műtétet követően visszatérő angina és akut miokardiális infarktusban szenvedő betegek a betegek legnehezebb kategóriája a kezelés taktikája szempontjából maradtak. A shunts, különösen az autovenusok életképességének korlátozott erőforrásai és az érelmeszesedésben az atherosclerosis előrehaladása a miokardiális ischaemia megismétlődéséhez és az angina klinika újbóli megkezdéséhez vezet a műtét után különböző időpontokban, ami új módszereket kínál a modern kardiológus számára az ilyen betegek kezelésére szolgáló optimális taktika kiválasztására. A tanulmányok szerint az angina pectoris visszatérésének oka: 25–30% -ban - a shunts funkcionális elégtelensége (szűkület, elzáródás), 25-30% -ban - az ateroszklerózis progressziója a koszorúerekben, 35-45% -ban - ezeknek az okoknak a kombinációja. Az ismételt koronária bypass műtétet, amint azt a 90-es években végzett számos tanulmány bizonyítja, az elsődleges sebészeti beavatkozáshoz képest magasabb perioperatív mortalitással jár. Ezzel szemben az endovaszkuláris módszerek jelenlegi fejlettségi szintje ilyen magas hatékonyságú betegeknél a bennszülött koronária ágyban és a koszorúér-shuntokban, beleértve a szívizominfarktus akut periódusát is. Ennek a technikának a hatékonyságát egy klinikai példa mutatja.

E. beteg 1941-ben született (68 éves) kórházba került a Köztársasági Klinikai Kórház Regionális Vaszkuláris Központjában, a Cseh Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma és az ISK diagnózisával diagnosztizálták az akut miokardiális infarktust (AMI) a mellkasi pihenés kezdetétől számított 50 perc elteltével. fájdalom.

Belépéskor: a mérsékelt súlyosság, a mellkasi fájdalom általános állapota továbbra is fennáll, a hemodinamika stabil. EKG: sinus ritmus, pulzusszám - 73 perc, ST szegmens emelkedése a II, III, aVF, S1-S4 vezetékek negatív T fogaihoz való átmenetsel, 1, aVL és mellkasi vezetésekben, az ő bal oldali kötegének elülső ágának blokkolása (BPVLNPG ). Az anamnézisből: az ischaemiás szívbetegség akut miokardiális infarktus anginális formájával debütált, a bal kamra elülső falának Q hullámával 1990-ben. 1992-ben a szívkoszorúér-bypass műtét (CABG) működését hajtottuk végre: a bal koronária arteria elülső interventricularis ágának középső szakaszának (PMLV LCA), a disztális jobb szívkoszorúér (PKA) szekvenciális autovenus artériás bypass műtéti és a coronaria artéria (PKA) disztális coronaria arteriosus bypassja (PKA) 1).

1. ábra. A koronária artériák vázlatos ábrázolása és az anesztomoszokkal rendelkező autordinális aortocoronary shunts elhelyezkedése az E. betegben 1 - a bal koszorúér törzse; 2 - a jobb szívkoszorúér; 3 - az elsődleges kórház középső szakaszához tartozó autovenus shunt; 4 - a PKA és a disztális OA középső szakaszának szekvenciális autovénikus shuntja, 5 - az autovenikus artériás bypass anasztomosisa az LADF LCA középső részével; 6 - egy egymás utáni autovonalas aorta-koszorúér anasztomosis egy távoli PKA-val; 7 - egy egymás utáni autovénikus koszorúér-elkerülés anastomosisát egy disztális OA-val

A posztoperatív időszakban a mellkasi fájdalom nem zavarta a beteget, a kardiológus nem volt megfigyelhető. A romlás körülbelül 10 nappal ezelőtt történt, amelynek során több fájdalmas támadást figyeltek meg, amelyeket a beteg szublingvális nitroglicerinnel és nitrosorbiddal adtak be. Előzetes diagnózis: A bal kamra hátsó membránfalának akut, ismételt miokardiális infarktusa a hátsó bazális felosztásokra való áttéréssel. Postinfarktusos cardiosclerosis (AMI, a bal kamra elülső falának Q hullámával 1990-től). Autovenous CABG - 2 1992-től CHF 11 A, FC 111. Egyidejű betegségek: hipertónia, III. Az akut cerebrovascularis baleset következményei (az ischaemiás típusú cerebrovascularis baleset 1992-től 2003-ig).

Figyelembe véve az ST szegmens stabil emelkedését az EKG-nél, a mellkasi fájdalom kezdetétől számított 6 órás időintervallum, a baleseti angioplasztikával (BAP) és a koszorúér artériák stentelésével kapcsolatos sürgősségi koronária-angiográfia (CAG) látható. Az eljárás előkészítése a szokásos eljárás szerint történik: 1) a beteg írásos beleegyezése; 2) borotválkozás mindkét oldalán; 3) Plavix 600 mg (adagolási dózis); 4) 0,325 mg aszpirin.

A betegnek a regionális vaszkuláris központba való felvételét követő 1 órán belül vészhelyzeti koronária angiográfiát és shuntográfiát végeztünk. Az angiogramokon (2-10. Ábra): a koszorúér diffúz multi-vaszkuláris ateroszklerotikus léziója.

A felső középső szakasz szűkületében 50%, a középső szakasz 85% -os szűkületében a középső szakaszban a PZHV LKA középső részén lévő autovenous-koronária shunt részben a felső középső szakaszban van megtöltve. az átlós ágak (DV) a proximális szakaszokban 60% -ra emelkedtek (2., 3. ábra). Az OA egyenetlen kontúrú pályán, a felső középső szakasz szűkületében 75%, a középső szűkületnél 50% -ig, a distalis szakasz kritikus szűkületében; a szív szíve (ITC) tompa élét a proximális részen 70% -ra állítják be (2., 3. ábra).

Ábra. 2. A bal koszorúér szelektív angiográfiája

(egy nyíl jelzi, hogy a középosztályba egy autonóm szívkoszorúér-elkerülő graft van

a LADF LCA-tól töredezetten visszafelé

Ábra. 3. A bal koszorúér szelektív angiográfiája az oldalsó vetületben

(egy nyíl jelzi, hogy a középosztályba egy autonóm szívkoszorúér-elkerülő graft van

a LADF LCA-tól töredezetten visszafelé

A szabálytalan kontúrokkal rendelkező LVLV LCA középső részéhez tartozó autordinális aortocoronary shunt kielégítően eljutott, az LVLVLKA középső és távoli szakaszai, valamint az LVLVLKA retrográd proximális része, az átlós ágak és az LCA törzsének feltöltése (4., 5. ábra).

Ábra. 4. Egy autovenikus koszorúér-shunt szelektív shuntográfiája az LML LVL középső szakaszára az oldalsó vetületben (a sunt mentén, az LML LVL proximális megosztottsága retrogradiálisan kitöltött, átlós ágak). A nyíl az elzárt PKA-ban a kontraszt sztázisát jelzi

Ábra. 5. Egy autovénikus koszorúér-shunt szelektív shuntográfiája a LVLV LCA középső részéhez (az LVLVA LCA proximális szakasza, az LMA törzs, az átlós ágak visszafelé betöltődnek a shunt által). A nyíl az elzárt PKA-ban a kontraszt sztázisát jelzi

A közeli szakasz stenózisában szabálytalan kontúrokkal rendelkező PKA 75-re, a felső középső szakasz szteroidjaiban 70% -ra, a középső szakaszban - akut trombotikus elzáródás (6. ábra).

Ábra. 6. PKA szelektív angiográfiája: a) bal ferde vetítés, b) közvetlen vetítés.

A nyíl a középső PKA akut trombotikus elzáródását jelzi

A PKA-hoz és az OA-hoz tartozó szekvenciális autennális shunt a proximális részben elzárt (7. ábra).

Ábra. 7. Szelektív shuntográfia egy egymás utáni autovénikus koszorúér-elkerülésen

a PKA középső részéhez és a távoli OA-hoz.

A nyíl a sönt elzáródását jelzi a proximálisban

A középső PKA szakasz elzáródásának rekanalizálására koronária-vezető katétert használtunk. A kontroll CAG PKA-ban: a PKA posztkluzív részeit kontrasztoltuk, a PKA-val az anastomosishoz képest egymástól távolabbi szekvenciális autovénikus shunt szekció, az OA és a disztális OA anasztomózisát (8. ábra) a PKA-n keresztül töltöttük.

Ábra. 8. A PKA szelektív angiográfiája a disztális elzáródás rekanalizálása után.

A disztális szekvenciális shunt és a disztális OA kontrasztos

Léggömb angioplasztikát végeztünk egy egymást követő sönt anasztomózissal egy disztális PCA-val. 95% maradék szűkület. A PKA proximális és középső részén a hosszúságon kifejezett egyenetlen kontúrok vannak, a tandem stenózisok 60% -ig terjednek (9. ábra).

Ábra. 9. PKA szelektív angiográfia. Egy egymást követő PKA-val rendelkező szekvenciális shunt anasztomosisának ballon angioplasztikáját követő állapota. A PKA-n keresztül a shuntterületet a PKA-val, az OA-val és az OA disztális szakaszával kitöltve távolítják el az anastomosistól. A nyíl a distalis PKA 95% -os stenosisát jelzi az anasztomosis szintjén egy söntrel

Ezután egy szekvenciális shunt szelektíven katéterbe rendezünk, és egy hosszú shunt elzáródás rekanalizálását egy koszorúér-vezetővel végezzük. Vezérlés shuntografiya: a PKA középső részéhez tartozó, a PKA-val anasztomosishoz közeli helyszínen kifejezett, egyenlőtlen kontúrokkal rendelkező autovenus szekvencia, a tandem stenózis 90-ig, az anastomosis PKA-val 95% -ra állt (10. ábra).

Ábra. 10. Szelektív shuntográfia. A PKA középső részéhez kötődő szekvenciális shunt, a PKA-val az anastomosishoz közel eső területen jelentősen egyenetlen kontúrokkal.

legfeljebb 90% -os tandem stenózisig, az Anastomosis PKA szteroidokkal 95% -ig

Amikor koronária vezetőt próbáltunk egy suntról a PKA-ra vezetni, a kamrai fibrilláció az anastomosison keresztül alakult ki. Komplex újraélesztési intézkedéseket hajtottunk végre, 300 J mentesítéssel defibrillációval helyreálltunk, a hemodinamika stabilizálódott, majd az endovaszkuláris beavatkozást folytattuk.

A PKA-val az anastomosishoz közeli helyszínen a szekvencia 90% -os szűkületének koronária-vezetőjét végeztük el, és Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm-es koronárstentet implantáltunk kielégítő angiográfiás eredménnyel. A szekvenciális shuntól a PKA-hoz vezető koszorúér-vezető nem jutott át az anastomosison (11. ábra).

Ábra. 11. Szelektív shuntográfia: a) a shunt stentelése előtt, b) a tolatás után.

A nyilak azt a stentet jelzik, amelyet a PKA-val az anasztomosishoz közelebb eső söntbe implantáltak

Figyelembe véve a PKA-OA helyszínen a szekvenciális shunt kielégítő állapotát és a távoli OA töltését rajta keresztül, a bal kamra hátsó falának megfelelő revaszkularizálására úgy döntöttek, hogy a PKA - shunt anastomosis stentelésével ballon angioplasztikát végeznek. A PKA-ba telepített vezető katéter szerint a koszorúér-vezetőt a PKA - shunt anastomosison keresztül szekvenciális shunton áthaladták. A középső PKA 95% -os stenózisában egy 2,5–15,0 mm-es ballonkatéterrel való előválogatás után átmenetre váltottunk át egy suntra, és „Presillion2,75 - 17,0 mm” koronárstentellel implantáltunk. 12. ábra a). A 3,0–15,0 mm-es ballonkatéterrel végzett postdilációt jó angiográfiás eredménnyel végeztük. Ellenőrző CAG: A PKA-t teljes egészében töltik be, a jobboldali coronaria artéria hátsó interventricularis ágát és a hátsó oldalsó ágát kielégítően töltik be a PKA-shant stent anastomosis, a szegmentális shunt a PKA-OA és a disztális OA-ban (12 b ábra).

Ábra. 12. PKA szelektív angiográfia. A ballon-angioplasztika endovaszkuláris műtéti szakaszai és a PKA középső szakaszának 95% -os stenózisának stentelése egy shuntra való átmenet mellett: a) az angioplasztika előtt, b) után.

A nyilak egy sztentet jeleznek, amely egy PKA-ba beültetett, egy szekvenciális shuntra való áttéréssel.

Az E. páciens koronária stentjeinek elhelyezkedését vázlatosan ábrázoljuk. 13.

Ábra. 13. A koszorúér-stentek elhelyezkedésének vázlatos ábrázolása az E betegben:

1 - stent, a PKA-val az anasztomosishoz közelebbi szekvenciális shunt telepítve; 2 - stent,

egy egymást követő PCD-t telepítettek egymás után

A pácienst dinamikus megfigyelés alatt átvitték az aneszteziológiai és újraélesztési osztályba, ahol a véralvadási paraméterek normalizálása után 4 órával eltávolítottuk az intraducert. A posztoperatív periódus második napján a páciens átkerült a kardiológiai osztályba.

EHOKS kisülés előtt: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; A bal kamra hátsó frenikus falának hipokinézise. Mitrális regurgitáció 2. fok. Tricuspid regurgitáció 2 evőkanál. Bal átrium: 4,5 x 5,5 cm

EKG a kisülés előtt: sinus bradycardia, bal kamrai hipertrófia jelei. BPVLNPG. A bal kamra elülső peregorodochnoy és anteropartikuláris régióinak cicatriciális változásai. Vezetékekben - egy patológiai Q hullám; STV II, III, aVF szegmens a kontúrvonalakon negatívra váltással. T.

A pácienst a műtét utáni 14. napon kielégítő állapotban, angina támadások nélkül ürítették ki.

1. Útmutató a szív és az erek endovaszkuláris sebészetéhez / Ed. LA Bockeria, B.G. Alekyan. T. 3: Röntgen endovaszkuláris műtét a koszorúér-betegségre. M. NTSSSH őket. AN Bakulev RAMS, 2008. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Transzuminalis ballon angioplasztika a szívkoszorúér-bypass műtét utáni angina-visszatérő betegeknél // A kardiovaszkuláris műtét tényleges problémái: A nemzetközi tudományos konferencia folyamata. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Transzuminalis koszorúér-angioplasztika eredményei a koronária-bypass műtét után különböző időpontokban visszatérő anginában szenvedő betegeknél // Thoracic és serd. hir. 2007. № 2. S. 16-21.

4. P.C. Sürgősségi műtét a perkután koszorúér-angioplasztika és a CABG // Ann után. Thorac. Surg. 2005. Vol. 36, 3. szám. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Ismételje meg a revaszkularizációt a korábbi CABG-vel rendelkező betegeknél: angioplasztika vagy műtét. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Vénás bypass graftok stentelése: új kezelési mód a betegeknek // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, 4. szám. R. 1046-1054.

© Minden jog fenntartva. Tilos az anyagok használata írásos beleegyezés nélkül.

Mi a jobb stentelés vagy tolatás?

Gyakran az a kérdés, hogy mi a jobb stentelés vagy tolatás? Néha a kiemelkedő orvosok azt mondják: "A stentjei eltömődtek és nem szolgálnak sokáig." Ez így van?

A képen az apám felveti a kérdést, hogy „működjön-e vagy sem?”

A Syntax tudományos vizsgálat során a betegek hároméves nyomon követésének eredménye azt sugallja, hogy:

A stentálás akkor megfelelő, ha a sérülés nem komplex.

A komplex érrendszeri elváltozásokban szenvedő betegek számára a manőverezés továbbra is a kezelés alapja.

A sérülés összetettségét úgy értjük, mint egy betegben levő sérülések számát az edényekben, és azt, hogy mennyire komplex mindegyik.

Tehát, ha a betegnek egy rövid plakkja van egy edényben, akkor biztosan jobb, ha stentelésre kerül sor, és ha nem tekinthető szűkítésnek, akkor jobb, ha egy bypass-ot végez, mint a stenteket.

Van egy sor, amelyen azt mondjuk: „Minden. Itt egy nagy művelet jobb - tolatás?

Jelenleg van egy olyan skála, amelyen objektíven értékelheti a sérülés komplexitási fokát. Minél több egységet számolunk be a betegben, annál nehezebb a kár. Ezt a skálát SyntaxScore http://www.syntaxscore.com néven hívják (letölthető számológép és megtanulják, hogyan kell használni).

Úgy véljük, hogy bonyolult lézióval a SyntaxScore> 33 és a koszorúér-bypass műtétet kell elvégezni.

A SyntaxScore 23-32 esetén az események száma (MACCE) csak 3 év elteltével kezdődik, főként az ismételt beavatkozások miatt (a bypass kisebb eseményszámot mutat). Ugyanakkor a halál, a stroke, a szívinfarktus kockázata nem változik. Ez azt jelenti, hogy ebben az esetben a stentált betegek gyakrabban jönnek el stentelésre, de nem fognak gyakrabban meghalni.