Akut és krónikus vénás elégtelenség (AUH és CVI)

Ebből a cikkből megtudhatja a vénás elégtelenséget (rövidített VN), hogy mennyire veszélyes ez a patológia. Ahogy fejlődik, a vénás elégtelenség akut és krónikus formái közötti különbségek. Az alsó végtagok vénás elégtelenségének, a tünetek és a kezelés okai, kockázati tényezői, a gyógyulás prognózisa.

A cikk szerzője: Victoria Stoyanova, 2. kategóriás orvos, laboratóriumi vezető a diagnosztikai és kezelési központban (2015–2016).

A vénás elégtelenség a vénás véráramlás károsodását okozó hibák kombinációja: rossz szelep teljesítmény, csökkent vénás tónus, véráramlás a véráramban, az izomszivattyú relaxációja.

A szelepek, vénák és izomszivattyú szerkezete

A vénás vér normális mozgása a perifériától a központig:

• érfal-fal;
• a vérerek szelepei, „a vér zárása” (nem engedheti vissza);
• izomösszehúzódások (alulról lefelé elnyomják a vénát).

A patológia kialakulásának alapja az érfalak veleszületett gyengeségévé válik. Különböző okok miatt (veleszületett és szerzett hibák, varikózis, posztrombotikus szindróma) a szelepek területén rugalmasságot nyújtanak és elvesztik, ami akadályt képez a teljes zárásukra. A vér visszatért, növeli a nyomást és a stagnációt a csatornában, a helyzetet súlyosbítja az izomtónus gyengülése vagy a csökkent fizikai aktivitás (fizikai inaktivitás).

• az alakváltozott, csavarodó, elhajlott vénák jelennek meg, amelyekben az erek falára nagyobb nyomás van;
• a metabolikus termékek felhalmozódása és a szöveti gyulladás alakul ki;
• megváltoztatja az erek, szövetek (hegek) sejtjeinek szerkezetét;
• zavarott szervek (májfibrózis).

A vénás elégtelenség a szervek és szövetek (tüdő, vesék, máj, agy) vérellátásának zavarait okozhatja, az alsó végtaghiány jellegzetes különbsége más patológiai lokalizációktól - a folyamat lokalizációja (lábak) és a bőr megnyilvánulásai (dermatitis, trófiai fekélyek, nekrózis a lábakon) ).

Az alsó végtagok vénás elégtelensége lehet:

1. Az akut (2% -tól 3% -ig) a mély vénák vaszkuláris ágyának vérrögökkel való teljes átfedésének eredménye. Jellemzője a gyors fejlődés (ödéma, cianózis a trombózis helyén, akut, elviselhetetlen fájdalom).
2. A krónikus (97–98%) csak a felületes vénákat érinti, fokozatosan fejlődik (az érfalak hangjának megsértése, szelepberendezés, izomtónus). Jellemző tünetek - bőr megnyilvánulások (dermatitis, trófiai fekélyek).

Az alsó végtagok krónikus vénás elégtelensége veszélyezteti a keringési zavarokat, amelyek gyulladásos folyamatokhoz és a szövetek szerkezetének (varikózus, periflebitis, tromboflebitis, trófiai fekély) megváltozásához vezetnek. Az alsó végtagokban fellépő akut folyamat gangrént (tömeges halál és sejtek bomlása), a vérrög és a halál elkülönülését eredményezheti a thromboembolia (pulmonalis artéria thrombosis) következtében.

Lehetetlen gyógyítani a vénás elégtelenséget, a korai stádiumú diagnózis (pókvénák) megakadályozhatja a folyamat kialakulását és stabilan stabilizálja az állapotot. Az alsó végtagok krónikus és akut elégtelenségének kezelését egy angiosurge végzi, fázisgyógyász.

Fejlesztési mechanizmus

A normális vénás véráramlás az alsó végtagokból a szívbe ellentétes az emberi testre ható gravitációs erővel. A vér mozgásának fő impulzusa a szívteljesítmény erejéből adódik (a vér a szívből a perifériába a vaszkuláris csatorna mentén áthalad) és a szív megnyugtatásakor bekövetkező negatív nyomás (a vér „szívja” a perifériától a központig).

Kiegészítő mechanizmusok, amelyek segítik a vér távozását a test távoli részein:

• a vénák szelepeinek bezárása, amely nem teszi lehetővé a vér mozgását az ellenkező irányba (például a lábaktól a bokáig);
• érfal-fal;
• izomösszehúzódás (a vénák falára gyakorolt ​​nyomásuk a vér felfelé mozgását biztosítja).

Patológia esetén a vénás véráramlás csökkenése:

• az érfalakat a szelepek területén nyújtja, nem teszi lehetővé, hogy szorosan záródjanak és fordított áramlást okoznak;
• a vér stagnálása, amely a vénába présel és tovább feszíti a falat, deformálódik;
• az izomtónus gyengülése fokozza a vér fordított áramlását, és hozzájárul az erek deformációjához;
• a mozgásszervi zavarok és a vér stagnálása következtében megnövekedett nyomás a hajón belül.

Ennek eredményeképpen a vaszkuláris falak kitágulnak, a megnövekedett nyomás károsítja a vénákat, növeli azok permeabilitását, és "kicsapja" a vér kioltását, a szomszédos szövetek pigmentálását (festését).

A szerv vérellátása megszakad, a vénás kiáramlás elégtelensége a CVI-vel:

1. Az anyagcsere termékek felhalmozódása.
2. Oxigén éhezés.
3. Gyulladásos folyamat.
4. Megnövekedett vér viszkozitása.
5. A vérrögök képződése.

A stagnálás akadályt képez a nyirokelvezetésre (általában a folyadék egy része a vénás rendszeren keresztül kerül ki, patológia esetén a vénák nyomása akadályozza a folyamatot), hozzájárul az ödéma és a nyirok stagnálás megjelenéséhez, ami növeli a táplálkozási és anyagcsere-rendellenességeket.

Nyirokerek a szövetekben

A betegség akut és krónikus formái

A lábak vénás elégtelenségéről beszélve a betegség két formáját jelenti: akut és krónikus, a folyamat lokalizációjával (mély és felületi vénák), ​​az előfordulás oka, a fő megnyilvánulások és szövődmények különböznek egymástól.

Az alsó végtagok akut és krónikus vénás elégtelenségének megkülönböztető jelei:

Az alsó végtagok vénás elégtelensége - egy késleltetett bomba

A tudósok azt mondják, hogy az emberek maguk ítélték magukat a vénás elégtelenségre, hogy megtanulják kiegyenesedni. Ez igaz, mert a gravitáció erősen befolyásolja a vérkibocsátást. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a vénás elégtelenség nem kezelhető, mert a betegség súlyos következményekkel jár, végzetes kimenetelig. Ahhoz, hogy megvédje magát ezektől, lehetséges, ha látja az ellenséget látvány szerint.

A betegség jellemzői

Vénás elégtelenség - a reflux megsértése, vagyis a szívizom felé forduló véráramlás. A betegség kialakulásának tisztázásához szükség van a vér kiáramlásának lényegére.

Az emberi testben lévő vénák mély és felszínesek. Kommunikatív vénák vagy perforánsok segítségével kapcsolódnak össze. A kommunikációs vénák szelepekkel rendelkeznek, amelyek feladata a szívizom felé haladó vér átadása, ugyanakkor akadályok kialakítása a retrográd áramláshoz. Vénás elégtelenség esetén az alsó vénás rekeszekben lévő vér stagnál, és a falakhoz présel, és kiterjeszti őket. Emiatt a szelepek nem működhetnek rendesen és lefutnak, bár felfelé kell áramolniuk.

Több évtizeddel ezelőtt úgy vélték, hogy a vénás elégtelenség a nyugdíjkorhatárt érinti. A közelmúltban azonban a betegség egyre gyakrabban fordul elő a fiatalok és még a serdülők körében.

A következő videó bemutatja az ilyen betegségek sajátosságait, mint az alsó végtagok vénás elégtelensége:

Besorolás és formák

A vénás elégtelenség betegségének fő osztályozása különbözteti meg a három formát, az érintett vénáktól függően:

• Az alsó végtagok vagy a CVI krónikus vénás elégtelensége. A legtöbb esetben megjelenik. A szappanos vénában fejlődik ki.
• Szelepnézet. Ez perforáló vénában nyilvánul meg.
• Akut hiba. Egy mély törzshajóban található.

Az összes formából az akut vénás elégtelenség nem megfelelő, mivel rendkívül ritka. Beszélnek továbbá a funkcionális formáról, amelyben a betegség jelei a vénák patológiás rendellenességei nélkül jelennek meg.

A krónikus vénás elégtelenséget a CEAP osztályozza. Az első betű jelzi a betegség klinikai megnyilvánulásait. Ha a beteg nem panaszkodik semmiről, akkor a betegség tünetmentesnek minősül (A), ha panasz van, akkor tüneti (S), és a tünetek szintén pontokkal vannak jelölve:

• 0 tünetek hiányában;
• 1 telangiectasia jelenlétében, vagyis kis, tágított edényekben;
• 2 abnormális vénás dilatációval;
• 3 duzzanat;
• 4 hyperpigmentációval;
• 5 gyógyító fekélyrel;
• 6 aktív fekélyrel;

Az "E" betű - a betegség etiológiája, amely lehet:

1. veleszületett;
2. elsődleges, homályos eredetű;
3. másodlagos, traumával vagy posztrombotikus betegségekkel összefüggő betegségek;

"A" - a patológia anatómiai helye:

1. felületes, beleértve a lábak nagy és kis edényeit;
2. mély, amely magában foglalja a lábak alsó üreges, mély és izmos vénáit;
3. perforált, a lábakban és a combokban található.

"P" - a betegség fő mechanizmusa, kifejezve:

1. reflux, a fő és a piercingvénákban lokalizálva;
2. akut és krónikus formában előforduló obstrukció.

Az alsó végtagok krónikus vénás elégtelensége (fotó)

Az alsó végtagok vénás elégtelenségének mértéke

Számos krónikus vénás elégtelenség is van:

• Első fokozat A gyakori tünetek, mint például a puffadás.
• A második. Hiperpigmentáció alakulhat ki, a vénák jól megkülönböztethetők.
• Harmadik. A betegség fokozódik, a bőr atrófiája, fekélyek.

Más, különböző súlyosságú tünetek előfordulhatnak a betegség különböző szakaszaiban. A vénás elégtelenség okairól, olvassa el.

okai

A vénás elégtelenség veleszületett formájában a magzati fejlődés során keletkezett kórképek okai vannak. A megszerzett formák alapja közös mechanizmus. A hiány kialakulásának kockázatát növelő tényezők a következők:

1. a felesleges tömeg jelenléte;
2. nehéz tárgyak emelése;
3. munka, amely hosszú vagy álló helyzetű;
4. nagy nat. terhelés;
5. a szív és a vérerek betegségei, például a magas vérnyomás;
6. 50 év feletti életkor;
7. serdülőkorban;
8. hormonális gyógyszerek, köztük fogamzásgátlók alkalmazása;

Kapcsolat áll fenn a betegség és a terhesség és a szülés között, amely hormonális ugrásokkal és elegendő terheléssel jár. Ezután elmondjuk az alsó végtagok vénás elégtelenségének tüneteit és kezelésének módszereit.

tünetek

A lábak vénás elégtelenségének korai szakaszában a fő jelek hasonlóak a varikózusokhoz. A betegek a lábak nehézségéről és fájdalmáról beszélnek, duzzanatot, az érintett láb jelentős növekedését kísérik. Továbbá a betegség a következőkben jelentkezik:

1. a bőr romlása, amely vékony és száraz lesz;
2. gennyes elváltozások kialakulása;
3. görcsök, rosszabb éjszaka;

A betegség tünetei súlyosbodnak.

A lábak vénás elégtelenségének tüneteiről részletesebben a következő videó jelenik meg:

diagnosztika

A vénás elégtelenség diagnózisa a korai szakaszban csak hardveres vizsgálatok segítségével lehetséges. A leggyakoribb - ultrahang, amely segít megtalálni a patológiás vénákat. Az orvosi vizsgálatban részesülő páciens szintén előírja:

• Vérvizsgálatok az állapot felmérésére.
• X-ray.
• CT és MRI.
• Doppler szonográfia.

kezelés

A fő terápiás intézkedések a terápiás és gyógyszeres terápiák kombinációja. A gyógyszereket a pénzügyek és a beteg állapota alapján választják ki.

Különösen előrehaladott esetekben működőképes beavatkozást írnak elő.

gyógyászati

A fő terápiás módszer kompressziós kötöttáru viselése. A kompressziós harisnyák segítenek egyenletesen elosztani a vérnyomást a lábakon. Ezzel együtt a masszázs és a terápiás gyakorlatok is megjelennek.

gyógyszer

A kábítószer-kezelés célja a vénás falak rugalmasságának javítása, hangszínük javítása. Ehhez a beteghez előírt:

• Phlebotonics, mint Escuzane, Glevenol és mások.
• Veruton és Troxevasin típusú nyirokelvezető készítmények.
• A mikrocirkulációt és a véráramlást javító gyógyszerek, például a Trental.
• Antioxidáns gyógyszerek (Emoxipin).
• Antiallergiás szerek, mint például a Clemastin.
• Gyulladáscsökkentő szerek, mint a Diclofenac.
• Disagreganty, a legegyszerűbb az Aspirin.

A fenti gyógyszerek bármilyen hiányossághoz használhatók.

Ha a beteg a betegség kialakulását megelőzően fekélyeket és pustulusokat képez, írjon elő antibiotikumokat és antibakteriális szereket a fluorokinolok, cefalosporinok és mások csoportjából. Mivel a vénás elégtelenséget gyakran fájdalom és gyulladás kíséri, a betegnek kenőcsöket kell előírni a tünetek megállítására, például:

1. butándisav;
2. indometacin;
3. heparoid (csökkenti a véralvadást);
4. heparin (csökkenti a vérrögképződés kockázatát);
5. Lioton (óvatosan, mivel gyakran allergiával jár);
6. Venobén (megakadályozza a vérrögök kialakulását, elősegíti a bőr gyors regenerálódását);

A hatékonyabb kezelés érdekében a gyógyszeres kezelést terápiás intézkedésekkel együtt végzik.

Egyéb módszerek

Ritka esetekben, amikor a hagyományos terápia nincs hatással, vagy ha a betegség fekélyre kerül, a beteg sebészeti beavatkozást ír elő. Ugyanakkor az érintett vénát eltávolítják vagy blokkolják, hogy a vér nem egészséges.

A hagyományos módszerek mellett népi jogorvoslati lehetőségeket is alkalmazhatunk a vénák állapotának javítására és a fájdalom tüneteinek enyhítésére. Ilyen lehet a ló gesztenye, komlótobozok és más gyógynövények tinktúrái.

Részletesebben a lábak vénás elégtelenségének kezelésére szolgáló módszerekről az érsebész az alábbi videóban fogja elmondani:

Betegségmegelőzés

A vénás elégtelenség megelőzésére irányuló megelőző intézkedésekben három szabályt kell követni: az egészséges életmód fenntartása, a flebológusok rendszeres látogatása és utasításainak szigorú betartása.

Ha részletesen megvizsgáljuk a problémát, több szabályt is tehetünk:

• Az izomaktivitás szabályozása. Ne fáradjon túl, miközben mérsékelt terhelést végez.
• Állítsa be az étrendet és figyelje a súlyt. Ügyeljen a termékre a rostok és a vitaminok főbb csoportjaival.
• Vegyünk szintetikus vitaminokat az út mentén.
• Ne használja vissza a fürdőket és a szaunákat, a napozóágyakat és a napsütést a napon, mivel ez kiterjeszti a vénákat.
• Rendszeresen végezzen cellulitellenes masszázst, de a kezelőorvos engedélyével.

Fontos, hogy tartsák be az általános táplálkozási rendelkezéseket. Vagyis a koleszterint, a fűszeres és sós ételeket növelő zsíros ételek megtagadása.

szövődmények

A vénás elégtelenség késői kezelése krónikus formává és varikózus dilatációjához vezet, ami súlyosbítja a súlyos tüneteket. A legsúlyosabb és legvalószínűbb szövődmény a fájdalmas trófiai fekélyek kialakulása.

Egy másik veszélyes szövődmény a flebitis, vagyis a vénák gyulladása a vérrögök megjelenésével. Elhanyagolt állapotban a vérrögök mélyebbre terjednek, elszakadhatnak a vénás falról, és vérrel elérhetik a pulmonális artériát. Egyszer az artériában a vérrögök eltömítik, ami szívrohamot okoz. A szívinfarktus végzetes lehet a betegnek. Megakadályozhatja a szövődményeket, ha betartja a flebológus felelősségét.

kilátás

Az időben történő diagnózis és kezelés során a prognózis kedvező: a betegek több mint 90% -a továbbra is képes dolgozni. Fontos emlékezni arra, hogy a vénás elégtelenség gyógyítása a végéig nem lehetséges, és ha a megelőző intézkedések be nem tartása nagy az ismétlődés kockázata. Az illetékes segítség hiánya az esetek 100% -ában romlik, a szövődményekből pedig a halál kevesebb mint 50% -a.

Vénás elégtelenség

A vénás elégtelenség tünetegyüttes, amelyet a vénás rendszeren keresztüli véráramlás okoz. A felnőttek körülbelül 40% -a szenved ezen patológiától. Leggyakrabban az alsó végtagok vénás elégtelensége van. Ezt magyarázza egy személy függőleges mozgása, melynek következtében a lábszárakra gyakorolt ​​terhelés jelentősen megnő, mivel a vér átfolyik rajtuk, leküzdve a gravitációs erőket. A vénás elégtelenség a test más részein is megfigyelhető - belső szervek, az agy.

A krónikus vénás elégtelenség lassan progresszív patológia, amely hosszú ideig szinte tünetmentes, ezért a betegek gyakran már előrehaladott állapotban kapnak orvosi segítséget. Ebben rejlik a betegség ravaszsága. A statisztikák szerint a betegek legfeljebb 8-10% -a részesül időben.

Gyakran a betegek összekeverik a varikózus vénákat és az alsó végtagok vénás elégtelenségét. Ezek a két kóros tünetegyüttes sokkal gyakrabban fordulnak elő, de mégsem azonosak.

Okok és kockázati tényezők

A vénás elégtelenség kialakulásának patológiás mechanizmusa meglehetősen bonyolult. A vénákban a vér kiáramlásának tartós nehézségei az intravaszkuláris nyomás növekedéséhez és az edények lumenének növekedéséhez vezetnek. Néhány nagy és közepes vénák belső bélésénél félhegyi szelepek vannak, amelyek megakadályozzák a véráramlás fordított irányát. A tartályok kiterjedésének hátterében a szelepek szelepei megszűnnek, és a vér nemcsak a szív felé áramlik, hanem visszaáramlik.

Ha a vénás elégtelenség kezelését ebben a szakaszban nem kezdjük meg, akkor a növekvő nyomás következtében a vénák falai elvesztik a rugalmasságukat. Ezen túlmenően növekszik a permeabilitásuk, ami a regionális ödéma kialakulásához vezet. Ez az ödéma összenyomja a véredényeket, ezáltal megzavarja a szövetek vérellátását, és trófiai zavarokat okoz.

Leggyakrabban a lábak vénás elégtelensége a következő kóros állapotok hátterében alakul ki:

• az alsó végtagok varikózusai;
• posztrombotikus szindróma;
• a végtagok traumás sérülése;
• flebotromboz;
• veleszületett vagy szerzett rendellenességek a vérerek szerkezetében.

Az agy vénás elégtelenségének oka lehet:

• énekosztályok;
• jelentős fizikai erőfeszítés;
• a nyakot szorító ruhák szisztematikus viselése;
• scoliosis;
• fulladás;
• a nyaki gerinc trauma;
• fejsérülések;
• az orr-légzés tartós nehézségei (az orr-septum görbülete, krónikus rhinitis);
• agyi trombózis;
• bronchialis asztma;
• arteriovenózis vagy vénás hypertonia.

A vénás elégtelenséget jelentősen befolyásoló tényezők:

• női nem;
• genetikai hajlam;
• hosszú távú hormonterápia;
• terhesség
• elhízás;
• korosztály;
• mozgáshiány.

A betegség formái

A patológiai folyamat időtartamától függően az alsó végtagok vénás elégtelenségének két formája van:

• akut - mélyvénás trombózis következménye. A vérrög a mélyvénák teljes lumenjét fedi le, és a vér kiáramlik rajta. A tünetek nagyon gyorsan nőnek: a végtag duzzadt, a bőr kékes árnyalatúvá válik, a szelénes vénák mintázata jól látható, erős a fájdalom a főhajón. Ha hideg tömörítést alkalmazunk az érintett végtagra, a fájdalom eltűnik;
• krónikus - a patológiai folyamat felszíni vénákban lokalizálódik. Hosszú ideig minimális megnyilvánulásokkal folytatódik, amíg a beteg nem kezd trofikus változásokra az érintett végtagban. Kezdetben hiperpigmentációs területek jelennek meg a bőrön, amelyek idővel növekednek, majd helyükre trófiai fekélyek jelentkeznek, amelyeket nehéz kezelni.

A betegség fázisa

A klinikai tünetek súlyosságától függően az alsó végtagok krónikus vénás elégtelenségének stádiumait határozzuk meg:

1. Elementary. Az érintett végtagban terjedés és / vagy nehézség érzése van. Néhány idő elteltével tartós ödéma jelenik meg, görcsök fordulnak elő (leggyakrabban éjszaka). A teljesítmény elmentve.
2. Bővített klinikai tünetek. Az ödémák növekszik, a bőrön hiperpigmentációs területek jelennek meg, ekcéma, lipodermatosclerosis jelenik meg.
3. Trófiai betegségek. A nem gyógyuló trófiai fekélyek kialakulása jellemző.

Néha megkülönböztetik a krónikus vénás elégtelenség egy másik 0 fázisát. Ezzel a betegség klinikai jelei hiányoznak, és a vénák veresége csak speciális vizsgálatokkal azonosítható.

Az akut vénás elégtelenség fehér vagy kék fájdalmas flegmasia kialakulását okozhatja, ami viszont a végtag gangrénéhez vezethet, hipovolémiás sokkot okozhat.

A klinikai gyakorlatban az akut és krónikus vénás elégtelenség (CEAP rendszer) nemzetközi osztályozását is használják:

• 0 - a vénás hajók patológiája nem látható;
• 1 - a telangiectasia megjelenése a bőrön (a kis erek tartós tágulása, érrendszeri csillagok);
• 2 - láthatóvá válnak a megnagyobbodott vénák;
• 3 - a végtag ödéma előfordulása;
• 4 - a bőr színváltozása;
• 5 - a bőr hiperpigmentációja gyógyult trófiai fekélyek jelenlétében;
• 6 - bőrhiperpigmentáció és friss trófiai fekélyek.

A klinikai gyakorlatban az etiológiai tényezők alapján alkalmazott és osztályozott. Az a tény, hogy a vénás elégtelenség kezelésére szolgáló kezelési rend kiválasztását az üvöltés okai határozzák meg. Az etiológiai tényezőt figyelembe véve a következő típusú vénás elégtelenséget különböztetjük meg:

• ES - a sérülés hatásával összefüggésben;
• EP - a patológia oka nem ismert;
• EC - örökletes hajlam miatt.

Az anatómiai besorolás a károsodás szintjén, a patológiai folyamat lokalizációján alapul (nagy vénás vénák, rosszabb vena cava), szegmens (felületes, mély vagy kommunikatív vénák).

A patofiziológiai mechanizmusoktól függően:

• krónikus vénás elégtelenség obstruktív tünetekkel;
• krónikus vénás elégtelenség reflux megnyilvánulásokkal;
• kombinált krónikus vénás elégtelenség (kombinálja az elzáródást és a refluxot).

A vénás elégtelenség osztályozása keretében a flebológusok a CEAP rendszer szerint speciális skálát alkalmaznak, amely a munkaképesség csökkenésének mértékét értékeli:

0 - a betegség tünetei teljesen hiányoznak;

1 - a vénás elégtelenség tünetei enyheek, a beteg munkaképessége teljesen megmarad;

2 - csökken a beteg munkaképessége, csak akkor képes teljes napot dolgozni, ha fenntartó terápiát kap;

3 - állandó fogyatékosság van, amely még a kezelés hátterében sem áll helyre.

A vénás elégtelenség tünetei

Az alsó végtagok vénás elégtelensége

A vénás elégtelenség klinikai képe a betegség formájától függ. Akut vénás elégtelenség esetén a tünetek gyorsan fejlődnek. A vénás trombus által történő elzáródása miatt a véráramlás hirtelen leáll, az érintett végtag ödémája gyorsan előrehalad. A fő vénák során súlyos fájdalmat éreznek, amely sem a pihenés állapotára, sem a test helyzetének megváltoztatására nem törődik. A fájdalom csökkentése lehetővé teszi, hogy csak egy hideg kompresszort használjon, és nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket szedjen. A bőr kékes színűvé válik, és a szubkután vénás hálózat mintája jól látható.

A krónikus vénás elégtelenség kezdeti szakaszában a beteg a következő tüneteket fejti ki:

• a lábak nehézsége és merevsége, ami a munkanap végére súlyosbodik;
• az alsó végtagok duzzadása;
• főleg éjszaka előforduló görcsök;
• a bőr elszíneződése (hiper- és hipopigmentáció);
• a bőr rugalmasságának csökkenése.

Ha a vénás elégtelenség kezelése nem indul el azonnal, akkor trófiai fekélyek alakulnak ki. Ezenkívül jelentős mennyiségű vér lerakódása az érintett végtagok vénáiban a beteg szédülést, ájulást tapasztal.

Az agy krónikus vénás elégtelensége

Az agy krónikus vénás elégtelensége hosszú időn át a beteg észrevétlen, ami magyarázható az agyi erek jelentős kompenzációs képességeivel és fejlett rendszereivel. Az agy vénás elégtelenségének klinikai tünetei csak akkor jelennek meg, ha az agyszövetből a vér kiáramlása jelentősen megsérül. Ezek a következők:

• gyakori fejfájás;
• szédülés;
• átmeneti látáskárosodás (diplopia, hirtelen feketésedés a szemekben);
• a végtagok bőrérzékenységének zavarai (zsibbadás, bizsergés, "csúszásgátló");
• apátia.

A vénás kiáramlás hosszú távú rendellenességei az agy ödéma okát, a visszafordíthatatlan változások kialakulását okozzák, ami neurológiai tünetek megjelenéséhez vezet.

Az agy krónikus vénás elégtelensége intrakraniális magas vérnyomáshoz vezet, visszafordíthatatlan változásokat idéz elő az idegrendszerben, és tartós rokkantságot okozhat. Lásd még:

diagnosztika

A vénás elégtelenség diagnózisa a betegség jellemző klinikai jeleinek, az objektív vizsgálati adatoknak, a beteg laboratóriumi és műszeres vizsgálatának alapján történik.

A vénás elégtelenség mértékét a Doppler ultrahang vizsgálatának eredményei határozzák meg (a módszer pontossága eléri a 80-90% -ot), duplex angioscanning. A csökkent vénás véráramlás okának tisztázásához bizonyos esetekben a flebográfia (az érintett vénák radiopaque vizsgálata) szerepel.

A vénás elégtelenségben végzett laboratóriumi vérvizsgálatok eredményeinek változása nem specifikus. A protrombin index nő. A másodlagos fertőzés és a flebitis (a vénás fal gyulladása) kialakulásával az általános vérvizsgálat során nő a leukociták száma (leukocitózis), a leukocita formula balra történő eltolódása, az ESR növekedése.

A krónikus vénás elégtelenség lassan progresszív patológia, amely hosszú ideig szinte tünetmentes. A statisztikák szerint a betegek legfeljebb 8-10% -a részesül időben.

A differenciáldiagnózist lymphangitis, erysipelas alkalmazásával végzik. Az akut vénás elégtelenség differenciálódik az izmok nyújtásával vagy szakadásával, külső vénából származó kompresszióval a megnagyobbodott nyirokcsomók vagy tumor, lymphedema, egy Baker cisztájának megrepedése és cellulitisz.

Vénás elégtelenség kezelése

Az akut vénás elégtelenség kezelése az érintett végtagra ható hideg tömörítéssel kezdődik. Ehhez a pamutszövetet jeges vízben megnedvesítik, összenyomják és a bőrre felhordják. 1,5-2 perc elteltével az anyagot eltávolítjuk és vízben megnedvesítjük, majd ismét a bőrre visszük fel. Az eljárás teljes időtartama egy óra.

A betegek szigorú ágyágyazást biztosítanak. A további trombózis megelőzése érdekében heparin injekciókat írnak elő, amelyeket a véralvadási idő és a vérlemezkeszám ellenőrzése alatt végeznek. A következőkben közvetett antikoagulánsokat mutatunk be. A terápia első napjaiban a protrombin-indexet naponta határozzuk meg, majd 7-10 naponként néhány héten keresztül figyeljük, és a beteg állapotának stabilizálódása után havonta egyszer a kezelés időtartama alatt.

Az alsó végtagok akut vénás elégtelenségében úszó thrombus kialakulása miatt sebészeti beavatkozásra van szükség, amely a vena cava alatti vena cava alatti cava szűrő beszerelését jelenti. Ez a művelet megakadályozza a tromboembóliás szövődmények kialakulását, beleértve a potenciálisan életveszélyes páciens tüdőembólia (PE).

A krónikus vénás elégtelenség terápiája, mint szisztémás kóros folyamat, nem csak a normális vénás véráramlás helyreállítására irányul, hanem a betegség megismétlődésének megelőzésére is.

A vénás elégtelenség gyógyászati ​​kezelését krónikus formában olyan gyógyszerekkel végezzük, amelyek csökkentik a véralvadást (acetilszalicilsav, közvetett antikoagulánsok) és a flebotróp gyógyszerek. A gyógyszeres terápia mellett a rugalmas tömörítés módszerét is alkalmazzák (a végtagot rugalmas kötéssel kötik, tömörített kötöttáru viselése).

Gyakran a betegek összekeverik a varikózus vénákat és az alsó végtagok vénás elégtelenségét. Ezek a két kóros tünetegyüttes sokkal gyakrabban fordulnak elő, de mégsem azonosak.

Krónikus vénás elégtelenség esetén a tünetek szerint a betegek műtéti eltávolítását végezik, vagy a szkleroterápiával helyettesítik a műtétet - egy speciális gyógyszert fecskendeznek be a patológiásan megváltozott vénába, ami falainak gyulladását okozza, és tovább szorítja össze őket.

Lehetséges következmények és szövődmények

A krónikus vénás elégtelenség komplikációi a következők:

• mélyvénás tromboflebitis;
• tüdőembólia;
• streptococcus limfangitis.

Az akut vénás elégtelenség fehér vagy kék fájdalmas flegmácia kialakulását okozhatja, ami viszont a végtag gangrénéhez vezethet, hipovolémiás sokkot okozhat (a végtagokban a vér jelentős lerakódása miatt). Ennek a betegségnek egy másik szövődménye a vérrög púpos fúziója, a tályog, a flegmon és a legsúlyosabb esetekben szeptikopémiás kialakulása lehet.

Az agy krónikus vénás elégtelensége intrakraniális magas vérnyomáshoz vezet, visszafordíthatatlan változásokat idéz elő az idegrendszerben, és tartós rokkantságot okozhat.

kilátás

A vénás elégtelenség időben történő diagnosztizálása és aktív kezelése esetén a prognózis általában kedvező.

megelőzés

Az akut vénás elégtelenség megelőzése:

• a betegek korai aktiválása sebészeti beavatkozások után;
• rugalmas harisnyák használata;
• ágyazatbeteg ellátása a sípcsont időszakos tömörítésével;
• drogmegelőzés a trombózis megnövekedett kockázatával.

A krónikus vénás elégtelenség kialakulásának megelőzésére irányuló megelőző intézkedések: t

• figyelmeztetés székrekedés;
• aktív életmód (sport, séta a friss levegőben, reggeli gyakorlatok);
• a hosszabb ideig tartó statikus helyzetben való elkerülés (ülő, álló);
• az ösztrogén hormonpótló kezelés során a nőknek ajánlott rugalmas harisnyát viselni, a protrombin indexet rendszeresen ellenőrizni kell;
• a karcsúsító alsónemű, szűk galléros felsőruházat elutasítása;
• küzdelem a túlsúly ellen;
• rendszeresen megtagadja a magas sarkú cipőt.

Vénás elégtelenség: tünetek és kezelés

Vénás elégtelenség - a fő tünetek:

• fejfájás
• görcsök
• szédülés
• ájulás
• Izomgyengeség
• Száraz bőr
• Bőrhámlás
• Bőr pigmentáció
• Memória károsodása
• A végtagok zavarossága
• Nehézség a lábakban
• A bőr cianózisa
• fásultság
• A bőr színének változása az érintett területen
• Mentális zavar
• Alsó végtagi ödéma
• A szemek elzárása
• Fájdalom az érintett területen
• Fájdalomcsillapítások
• Vírusok

A vénás elégtelenség (VN) olyan klinikai megnyilvánulások komplexe, amelyek az emberi szervezetben a vénás rendszerben a véráramlás következtében alakulnak ki. Ez a betegség az egyik leggyakoribb fajta. A lakosság mintegy 15–40% -a szenved ennek a keringési zavarnak.

Az akut és krónikus vénás elégtelenség elterjedtsége meredek helyzetből adódik, emiatt a lábak edényei terhelése folyamatosan növekszik. Leggyakrabban a betegek orvosi segítséget kérnek a betegség utolsó szakaszában. Ebben rejlik a legnagyobb veszély. Az emberek azt feltételezik, hogy a felmerült tünetek nem csak a lábak állandó feszültsége miatt bekövetkező fáradtság hatásai. A patológia súlyosságát objektív módon nem értékeli bármely beteg. Leggyakrabban az alsó végtagok vénás elégtelenségét összekeverik a varikózus vénákkal, de ezek a két feltétel nem azonosak. A betegség nemcsak a lábakban, hanem az agyban is kialakulhat.

patogenézisében

Az akut és krónikus vénás elégtelenség patogenezise különös. A véráramlás hosszú távú elzáródásával (a keringési zavarok okai eltérőek lehetnek) optimális környezet jön létre, hogy növelje a vénás lumenben lévő nyomást.

A varikózus vénák miatt a szelepberendezés elégtelensége alakul ki. Az emberi test minden egyes vénájában a szelepek szelepei vannak, amelyek munkája a vérkeringés szabályozása. Ha valamilyen oknál fogva a szárny nem záródik szorosan, a vér nemcsak felfelé (vissza a szívbe), hanem a végtagokba is áramlik. Ez lesz az első tünete a vénás elégtelenség kialakulásának - a lábak állandó fáradtságának és túlzsúfoltságának.

Ha a kezelést nem hajtják végre időben, a vénák nyomása fokozatosan növekszik, és az edények falai elveszítik rugalmasságukat. A permeabilitásuk növekedni fog. Az alsó végtagok regionális ödémája fejlődik. Később trófiai zavarok lépnek fel. A vénás hajókat körülvevő szövetek összenyomódása és normál étrendjük megsértése következtében alakulnak ki.

alak

• akut vénás elégtelenség (AOD). A lábak mély vénáinak átfedése miatt elég élesen fejlődik. Ennek megfelelően a vérből való kiáramlás azonnal zavart. Ez a szindróma idős és testépítő emberekben alakul ki. Fejlődését számos ok okozza: a trombózis akut formái, valamint a sérülések, amelyek következtében a mély szövetekben található vénák ligálódnak. A kóros folyamat rendkívül mély vénákat érinti, nem vonatkozik a felszíni vénákra. Az AHI tünetei szinte azonnal megjelennek - a személy a lábak duzzanata, a bőr kékes lesz. A WHS jelenlétének jellemzője, hogy a bőrön lévő vénák mintázata jól látható. Egy személy erős fájdalmat érez a nagy hajók irányában. Lehetséges a fájdalom enyhítése normál hidegkompresszorral. Ennek hatása az, hogy a hideg hozzájárul a véredények csökkentéséhez az edényekben;
• krónikus vénás elégtelenség (CVI). A patológia csak a szubkután elhelyezkedő vénás edényekben lokalizálódik. A mélyen nem alkalmazható. Csak első pillantásra könnyűnek és ártalmatlannak tűnhet, de valójában a vérkeringés állandó megsértése következtében kialakulnak a boka trofizmusában bekövetkező kóros változások. A meghibásodásnak ez a formája több szakaszban van. A véráramlási pigment foltok megsértésének helyén nem a bőr első szakasza jelenik meg. Ha a beteg nem kér azonnal orvosi segítséget, akkor fokozatosan többszörösére válnak, és lágy szövetekké nőnek. Ennek eredményeként a trófiai fekélyek (konzervatívan nehezen gyógyíthatóak) jelennek meg. A CVI utolsó szakaszában vérrögképződés, pyoderma és egyéb érrendszeri rendellenességek alakulnak ki.

okok

A vénás elégtelenség leggyakrabban a következő feltételek mellett alakul ki:

• posztrombotikus szindróma;
• varikózus vénák;
• veleszületett érrendszeri betegség;
• flebotromboz;
• végtagi sérülések.

Negatív tényezők, amelyeknél az alsó végtagi vénás elégtelenség progressziójának valószínűsége jelentősen megnő:

• hormonokat tartalmazó gyógyszerek;
• genetikai hajlam;
• női nem. Egy nő testében az ösztrogén szintje meglehetősen magas, ezért gyakran rendelkeznek OVN-vel és CVI-vel. A terhesség és a szülés során a vénás erek terhelése is növekszik (mind a lábak, mind az agy vénás elégtelensége kialakulhat);
• elhízás;
• gyenge motoraktivitás;
• korban. A CVI nagyobb valószínűséggel fejlődik az idősebbek körében, mivel a kedvezőtlen tényezők hosszabb ideig befolyásolták testüket;
• statikus terhelések;
• krónikus székrekedés;
• súlyemelés (állandó).

Kockázati csoportok

A nyirokvénás elégtelenség az életben a legaktívabb időszakban alakul ki - 20-50 év. De csak néhány beteg keres segítséget képzett orvosoktól, amint elkezdik érezni a betegség első tüneteit. Vannak olyan emberek csoportjai, akik a patológiát leggyakrabban fejtik ki:

• sportolók;
• emberek, akiknek genetikai hajlamuk van a CVI-re;
• túlsúlyos emberek;
• terhes nők.

besorolás

A krónikus vénás elégtelenség következő osztályozása a leggyakoribb:

• ebben az esetben a betegség tünetei hiányoznak. A beteg nem észlel semmilyen változást. Megtakarított teljesítmény;
• 1. fokozat. Az első tünetek megjelenése, amelyek a patológiás folyamat jelenlétét jelzik a testben, jellemző erre a fokra. A beteg úgy érzi, az alsó végtagok fájdalma, nehézség és fájdalom érzése. Hamarosan kifejezett ödémák és görcsök jelennek meg (éjszaka kifejezettebb);
• 2. fokozat. Az ödéma nem tűnik el. A vizsgálat során ekcéma, hiperpigmentáció, lipodermatosclerosis;
• 3. fokozat. A végtagok felületén trofikus fekélyek képződnek. Ez a feltétel a beteg egészségére nézve legveszélyesebb.

A WHS és a CVI nemzetközi osztályozása is a CEAP rendszer.

A vénás elégtelenség osztályozása a CEAP által

A klinikai kép szerint:

• 0 - nincsenek vénás hajók jelenlétének vizuális jelei az emberi patológiában;
• 1 - telangiectasia;
• 2 - vizuálisan megjelölt varikózusok a lábakon;
• 3 - tartós ödéma jelenik meg;
• 4 - változások jelennek meg a bőrön;
• 5 - a bőr megváltozása egy már meggyógyult fekély jelenlétében;
• 6 - változások a bőrben a friss fekélyek elérhetőségével.

Az etiológiai besorolás fontossága, mivel a vénás patológia kezelése nagymértékben függ a krónikus keringési zavarokat okozó okoktól.

Etiológiai besorolás:

• EU - genetikai hajlam;
• EP - ismeretlen ok;
• Az ES - a sérülés, a trombózis stb.

A CEAP rendszer szerinti anatómiai besorolás lehetővé teszi a sérülés szintjének, egy szegmens (mély, felületes vagy kommunikatív) megjelenítését, valamint a patológiai folyamat lokalizációját (rosszabb vena cava vagy nagy szapén vénák).

A CVI besorolása a CEAP rendszer szerint, figyelembe véve a patofiziológiai problémákat: t

• krónikus vénás keringési elégtelenség reflux tünetekkel;
• CVI obstrukcióval;
• CVI kombináció (reflux és elzáródás kombinációja).

Az akut és krónikus keringési elégtelenség osztályozását az egészségügyi intézményekben alkalmazzák a flebológusok a betegség stádiumának és súlyosságának meghatározására. Megfelelő hatékony kezelést kell előírni.

tünetegyüttes

Az AIS tünetei gyorsan jelentkeznek, mivel a vaszkuláris okklúzió nagyon gyorsan jelentkezik. Az alsó végtagokból a vér kiáramlásának lehetetlensége miatt kialakul az ödéma. Az edények során a páciens megállapítja, hogy súlyos fájdalom jelentkezik, amely a pozícióváltás vagy a pihenés során nem megy el. A bőr kékes színárnyalatot kap, és rajta egy vénás minta jelenik meg. A betegség ezt a formáját könnyebb kezelni. Elsősegély - hideg tömörítés és fájdalomcsillapítók alkalmazása. A további kezelés csak flebológust jelöl ki.

A betegség krónikus formájának tünetei eltérőek lehetnek. Ezért a különböző embereknél a krónikus keringési zavar klinikai képe kissé eltérő lehet. A patológiai folyamat kialakulásának első szakaszában egy vagy csak egy tünetegyüttes jelenik meg:

• leggyakrabban a személyt a lábak nehézségei kezdik megzavarni, ami jelentősen emelkedik egy hosszú állóhelyzetben való tartózkodás után;
• az alsó végtagok duzzadása;
• éjszakai görcsök;
• a bőr hipopigmentációja vagy hyperpigmentációja;
• az integritumok elvesztik a rugalmasságukat és megszáradnak;
• a későbbi szakaszokban a bőrfelületen trófiai fekélyek alakulnak ki;
• nagy mennyiségű vér lerakódása miatt egy személy lábaiban szédülés, ájulás.

A fenti tünetek legalább egyikének jelenlétében ajánlatos azonnali orvosi ellátást kérni egy orvosi intézményben. A kezelőorvos a kezdeti vizsgálat és diagnózis adatai alapján meghatározza a betegség súlyosságát (jóváhagyott besorolással), és megfelelő kezelési módot is előír.

diagnosztika

• KLA;
• biokémiai vérvizsgálat;
• Az alsó végtagok ultrahangvizsgálata. Használható azon területek azonosítására, amelyekben a vénák tágulnak és a vérkeringés károsodik. Továbbá az orvos észlelheti a vérrögök, a varikózus csomók jelenlétét. Ezt a vizsgálatot a CVI első tüneteinek megjelenésekor kell elkezdeni;
• ha az ultrahangadatok kétségesek, akkor ebben az esetben flebográfiát alkalmazunk.

kezelés

Az akut vénás elégtelenség több szakaszban megszűnik. A betegség aktív fázisában hideg tömörítést kell alkalmazni a patológiai folyamat helyére. A lehűtött anyagot két percig felvisszük, majd jéggel és vízzel ellátott tartályba hűtjük. Ezeket a műveleteket egy órán át meg kell ismételni. A gyulladás eltávolítása után a második szakasz - a vérkeringés javítása. Használhatja a kenőcsöket, amelyek összetételében vannak olyan anyagok, amelyek lassítják a véralvadást.

A CVI-t sokkal nehezebb kezelni, mint az akut. A krónikus keringési zavarok megfelelő kezelésének meghatározásakor világosan meg kell érteni, hogy ez a kóros állapot szisztémás folyamat. Minden terápiás intézkedés fő célja a normális vérkeringés helyreállítása az alsó végtagok vénás rendszerében, valamint a lehetséges visszaesések kialakulásának megelőzése.

• a betegség kezelése több kurzusban történik. Mindez a tünetek súlyosságától és a patológia súlyosságától függ;
• a vénás elégtelenség kezelését egyedileg kell kiválasztani;
• gyógyszer-terápia kombinációja a vérkeringés HN egyéb kezelésére.

A CVI kezelésében a legnagyobb érték a szintetikus drogok (előírt flebotróp gyógyszerek), valamint a rugalmas tömörítés alkalmazása. A helyi felhasználásra szánt gyógyszereket is előírják.

A sebészeti kezelést azzal a céllal végzik, hogy eltávolítsák a rendellenes vénás kisülést, valamint eltávolítsák a varikózus vénákat.

Krónikus cerebrovascularis elégtelenség

Ezt a betegséget érdemes kiemelni, mivel abszolút kialakulhat bármely személyben, és nagyon súlyos patológia. Az agy krónikus vénás elégtelensége még énekel, fizikai erőfeszítéssel, a nyak túl szoros gallérjaival és így tovább. Általában a betegek hosszú ideig nem panaszkodnak az általános állapot romlására. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az agynak van egy csodálatos kompenzációs mechanizmusa és egy kifejlesztett keringési rendszere. Ennélfogva még a súlyos kiáramlás nehézségei sem jelentkeznek sokáig. Ez az állam legnagyobb veszélye.

Okok:

• fulladás;
• scoliosis;
• az orr légzésének megszüntetése;
• fejsérülések;
• nyak és gerinc sérülések;
• agydaganatok;
• asztma;
• trombózis és thrombophlebitis az agyban;
• vénás és arteriovenózis magas vérnyomás.

tünetegyüttes:

• rendszeres fejfájás;
• szédülés;
• apátia;
• memóriaveszteség;
• izomgyengeség;
• zsibbadás érzett a végtagokban;
• a sötétség megjelenése a szemekben;
• különböző súlyosságú mentális zavarok.

Az agyi CVI tünetei hasonlóak a szív-érrendszer számos betegségének tüneteihez, ezért fontos alapos differenciáldiagnózis lefolytatása. Ha az agy vérkeringését sokáig zavarják, akkor visszafordíthatatlan változások léphetnek fel, amelyek veszélyesek a beteg egészségére és életére.

megelőzés

Annak ellenére, hogy a vénás elégtelenség olyan betegség, amely genetikailag egy személyre jellemző, néhány olyan intézkedést lehet tenni, amely jelentősen csökkenti annak kialakulásának kockázatát:

• ne melegítse túl a napsütést;
• Ne viseljen túl szoros fehérneműt és ruhát (ugyanez a szabály vonatkozik a CVI megelőzésére az agyban);
• ne üljenek vagy álljanak mozgás nélkül hosszú ideig;
• étrend
• a magas sarkú cipő elutasítása.

Speciális ajánlások

Az agy és az alsó végtagok akut és krónikus vénás elégtelensége komplex és rejtélyes betegség, amely néha teljesen tünetmentes, és az utóbbi szakaszokban érezhetővé válik. Ennek következményei nagyon nehézek, akár tromboembólia is lehetnek. Ezért, ha valaki állandóan nehéznek érzi magát a lábakban, és este megduzzad, akkor azonnal forduljon orvoshoz, hogy kizárja a vénás elégtelenséget, vagy megerősítse.

Ha úgy gondolja, hogy Önnek van vénás elégtelensége és a betegségre jellemző tünetek, akkor egy flebológus segíthet.

Javasoljuk az online betegség diagnosztikai szolgáltatásunk használatát is, amely a bevitt tünetek alapján kiválasztja a lehetséges betegségeket.

A hipomagnécia egy olyan kóros állapot, amelyet a testben lévő magnéziumszint csökkenése jellemez a különböző etiológiai tényezők hatására. Ez viszont súlyos patológiák előrehaladásához vezet, beleértve a neurológiai és kardiovaszkuláris folyamatokat.

Átmeneti ischaemiás roham (TIA) - érrendszeri megbetegedések, szívbetegségek és vérnyomáscsökkenés okozta cerebrovascularis elégtelenség. Ez gyakrabban fordul elő a nyaki gerinc, a szív- és érrendszeri osteochondrosisban szenvedő személyeknél. Az átmenetileg létrehozott ischaemiás támadás sajátossága az, hogy az összes kihagyott funkció teljes mértékben helyreáll 24 órán belül.

A hypoparathyreosis a betegség a parathyroid hormon elégtelen termelése miatt. A patológia előrehaladása következtében a gasztrointesztinális traktusban a kalcium felszívódásának megsértése figyelhető meg. A hipoparathyreosis a megfelelő kezelés nélkül fogyatékossághoz vezethet.

A metemoglobinémia olyan betegség, amelynek hátterében a fő biológiai folyadékban a metemoglobin szintje vagy az oxidált hemoglobin szintje emelkedik. Ilyen esetekben a koncentráció mértéke meghaladja a normát - 1%. A patológia veleszületett és szerzett.

A cukorbetegség krónikus betegség, amelyben az endokrin rendszert érintik. A cukorbetegség, amelynek tünetei a vércukor koncentráció tartós növekedésén és a megváltozott anyagcsere-állapoton alapuló folyamatokon alapulnak, részben az inzulinhiány miatt alakul ki, mint a hasnyálmirigy által termelt hormon, amely szabályozza a szervezetben a szervezetben a glükóz-feldolgozást. és a sejtjeiben.

A testmozgás és a mérséklés miatt a legtöbb ember gyógyászat nélkül képes.