A szubaortikus szűkület sebészeti kezelése

Shevchenko Yu.L., Popov LV, Gorokhovatsky Yu.I., Gudymovich V. G., Zayniddinov F.A.

A veleszületett aorta-stenózist egy anatómiai akadály jelenléte jellemzi, hogy a vér a bal kamrából az aortába szabaduljon fel. A veleszületett aorta stenosis első morfológiai leírása Boneti (1700) és Morgagni (1769). Egy évszázada után az aorta stenosis megfigyelésének egy sorát elemezve N.Chevers (1842) az addig ismeretlen anatómiai formát - a szubvalvuláris szűkületet - azonosította.

A kardiovaszkuláris rendszer kialakulásának rendellenességeiben szenvedő betegek körében 2-5% -ban fordul elő veleszületett aorta stenosis (Lyud, MN, 1973; Nadas A., 1977; Bircks W., Kitchner D., 1994). Oroszországban V. Getmansky (1984) szerint évente mintegy 1000 gyermek születik az aorta stenosis különböző anatómiai formáival. A hiba leggyakoribb anatómiai alakja a szelep szűkület (akár 70%).

A szubvalvuláris szűkület a betegek 20-25% -ánál, a 5-5% -nál a supravalvularisnál észlelhető. Az esetek 12% -ában különböző stenosis formák kombinációja figyelhető meg. Az első panaszok megjelenése óta gyors progresszív fordulatot fordítottak elő (Ananod R. és munkatársai, 1997; Kiraly P. és mtsai., 1997).

A betegek 1–19% -ában a halál oka „hirtelen halál”, melynek fő oka a relatív koszorúér-elégtelenséghez kapcsolódó különböző ritmuszavarok (Kitchiner D. et al., 1994). Az esetek 2-12% -ában a betegség lefolyását bonyolítja a különböző fokú aktivitású fertőző endokarditisz kialakulása. A szálas szubaortikus szűkület főbb morfológiai változatai a következők:

• Szekunder stenózis (lokalizált környező gallér, amely a bal kamra kiömlési traktusát körkörösen lefedi, és mind az interventricularis septumhoz, mind az elülső mitrális szelephez kötődik);
• Semilunáris vagy cribriform stenosis (félkör alakú szálas szövet lerakódás a mitrális szelep anteromediális szelepén vagy az interventricularis septumon);
• Alagút alakú szűkület (az akadályt a bal kamra kimeneti útjának diffúz szegmense képezi);
• A mitrális szelep különböző anomáliái, amelyek a bal kamra kimeneti tréningének szűkületéhez vezetnek (az elülső mitrális szelep rendellenes rögzítése, az elülső mitrális szelep aneurizma, a mitrális szelep ejtőernyős deformitása stb.).

A 17 évesen tapasztalt Sh. Pácienst az Országos Torok- és Szívsebészeti Központba felvették. St. George 18.09.07. A beérkezéskor a fáradtság, a légszomj mérsékelt feszültsége miatt. Az anamnézisből: gyermekkorában gyakori megfázás volt, 4 éves korában CHD-t diagnosztizáltak, a fizikai aktivitás iránti toleranciája továbbra is magas volt, jó szubjektívnek érezte magát, és nem aktívan panaszkodott.

Rendszeresen aggasztja a légszomj, a szív munka megszakadása enyhe fizikai erőfeszítéssel. Nem kérett orvosi segítséget, nem vett be gyógyszert. A vizsgálat során: az általános állapot kielégítő. Építsen normostenichesky-t. Normál táplálkozás. Normál színű és nedvességű bőr és nyálkahártya. Izom-csontrendszer patológia nélkül.

A tüdőben ütőhangszerek: tiszta tüdőhang. BH 15 percenként Auscultation során: vezikuláris légzés, minden osztályon. Nem zihálás. A szív relatív és abszolút szívtelenségének határait nem hosszabbítják meg. Szívhangok tiszta, ritmikus, kemény szisztolés zúgó, a csúcson maximális. HR 70 percenként, vérnyomás 110/80 mm Hg. Art. A fő perifériás artériákban a pulzálás megmentésre került. Nem észlelték az alsó végtagok varikózus vénás vénáinak jeleit. Más szervekből és rendszerekből patológusokat nem azonosítottak.

Az echoCG kimutatta az aorta-szelep kifejezett szubvalvuláris és kis szelepcsillapításának kombinációját (1a-c ábra). Gradiens a szubaortikus membrán szintjén: átlagosan 84 mm Hg. Cikk, maximum 150 mm Hg. Art. (1d. Ábra). A bal pitvar mérete 3,5 cm, a jobb kamra 2,4 cm, az interventricularis septum vastagsága 1,9 cm, a bal kamra: természetesen a diasztolés mérete 4,2 cm, természetesen a diasztolés térfogat 78 ml, természetesen a szisztolés mérete - 2,3 cm, a vég-szisztolés térfogat - 18 ml. Az aorta szelepgyűrű átmérője 1,9 cm.

Aorta szelep stenosis: mi az, hogyan kell kezelni, és vajon érdemes félni

Az aorta stenosis (AS) a felnőttek leggyakoribb szívbetegsége (az összes hiba 20-25% -a), a férfiaknál 4-szer gyakrabban fordul elő. A betegségcsoport azon jellemzője, ahol az AU a súlyos hemodinamikai rendellenességek megjelenése, az egyes belső szervek működésének károsodása.

Továbbá az aorta stenózis lassú, melyet egy jól fejlett LV izomréteg okoz, amely képes a magas nyomás hosszú távú kompenzálására.

Mi az aorta stenosis?

Az aorta stenosis a bal kamra kiáramlási traktusának szerves szűkülete, amelyet a szelepfogók vagy veleszületett rendellenességei okoznak, ami akadályt képez a vérnek a bal kamra üregéből az aortába való tolatására.

Az aorta stenosis izolált változata rendkívül ritka (legfeljebb 4% -a), főleg az AU-t más szívhibákkal kombinálják. Gyakran előfordul, hogy a szelepszövetek degeneratív folyamatai miatt megszerzett állapot; ritkábban, a szerkezet veleszületett rendellenessége (bicipid, egyoldali szelep).

Az aorta száj szűkítésének szintje szerint: szelep, szubvalvuláris és supravalvularis szűkület. A legelterjedtebb a valvularis szűkület (a szálas szelepek egymáshoz vannak forrasztva, lapítva és deformálva).

A külső bal kamra-traktus (LV) szteroidja megakadályozza a véráramlást, és az LV-szisztolén nyomás-gradienst képez az aorta-szelepen. A vérmennyiség fenntartása érdekében a szívfrekvencia megnő, a diaszolát lerövidül, és a vér kiürülésének ideje az LV-ből meghosszabbodik. Az LV elégtelen kiürülése miatt a kapott diasztolés intraventrikuláris nyomás emelkedik. A megfelelő ejekciós frakció fenntartása érdekében koncentrikus típus szerint alakul ki az LV myocardialis hypertrophia. A szív kompenzáló képességei hosszú ideig képesek elegendő hemodinamikát fenntartani. Az AU futó szakaszaiban a hipertrófiai szív hatalmas lesz. A fokozatosan növekvő utóterhelés csökkenti az FV és LV dilatációját és a keringési dekompenzációt a hipertrófia helyett. A kompenzációs mechanizmusok megzavarása hozzájárul a koszorúérek krónikus elégtelenségének kialakulásához (a megnövekedett myocardium nagyobb vérellátást igényel). A fenti folyamatok eredménye az LV-hiba, a kis kör passzív magas vérnyomás, valamint a pulmonalis keringés torlódása.

Az AK lyuk normális területe 2 cm2 / m 2 az emberi test felületéről (3-4 cm 2). A hemodinamikai rendellenességek tünetei akkor alakulnak ki, amikor az AK területe a kezdeti normál értéktől ¼-re csökken.

Az aorta stenosis tünetei

A felnőttek hosszú ideig tartó magas kompenzációs képessége miatt nincsenek megnyilvánulásaik. A tünetek a betegség kezdetétől számított 20-30 év elteltével jelentkezhetnek.

Az AS szubjektív tünetei:

• Fáradtság, légszomj a terhelésnél, csökkent munkaképesség;
• Szédülés, ájulás;
• Fájdalom a perikardiális régióban, szívdobogás;
• Ritkábban - hasi fájdalom, orrvérzés;
• Előrehaladott esetekben a szívelégtelenség tünetei.

• Impulzus - alacsony töltésű, fennsík alakú;
• A bradycardia és a hipotenzió tendenciája;
• Palpáción - lassan emelkedő, magas, ellenálló apikális impulzus, balra és lefelé tolva;

Auscultatory jelek

Ezeknek a kultúráknak nagy diagnosztikai értéke van:

1. A szisztolés zűrzavar durva, a második keresztirányú térben a szegycsont szélén jobbra vetül a vetület, amely jól jön a juguláris hornyos régióban, a nyaki artériákon, a szív csúcsán. Ez a középső frekvenciájú exile zaj, amely az I. hang végén jelenik meg.
2. Kattintson az AK megnyitásához - a kiegészítő hang meghallgatása a szisztolénál, az I. hang után, a legjobban a szegycsont bal szélén hallható;
3. Paradox osztott II hang;
4. Hallgatás IV hang.

EKG-n, súlyos hipertrófia és LV túlterhelés (ST-szegmens depresszió, a T-hullámok mély inverziója a bal mellkasban és aVL), a QRS-amplitúdó növekedése, az LNPG blokádja, különböző fokú AV-blokád.

A GPO RoG-grafikáján a változások észrevehetőek, ha az AK stenosis elhanyagolható. A hipertrofizált csúcs, az aorta felemelkedő részének dilatációja, a stenózistól távolabbi tágulása, az AK kalcifikációja van.

Az EchoCG szerinti AS-kritériumok:

• az LV és az MZHP falvastagságának növekedése;
• AK csukló inaktív, sűrített, fibrózis;
• Magas transz-szelep nyomás-gradiens a Doppler echokardiográfiája szerint.

A patológia besorolása és megnyilvánulási foka

A külső pálya szűkítése különböző szinteken alakítható ki:

1. Valójában aorta szelep;
2. A veleszületett deformált kétcsúcsú AK;
3. Subvalvularis szűkület;
4. Szálas vagy izmos szubaortikus szűkület (szelep-szubvalvularis);
5. Átfedés stenosis.

Az aorta stenosis besorolása súlyosság szerint:

1. I. fokozat - mérsékelt szűkület (teljes kompenzáció). Az AU jeleit csak fizikai vizsgálat során észlelik;
2. II. Fokozat - súlyos szűkület (látens szívelégtelenség) - nem specifikus panaszok (fáradtság, szinkron, csökkent terhelés-tolerancia); a diagnózist az echokardiográfia, az EKG szerint igazolják;
3. III. Fokozat - súlyos szűkület (relatív koszorúér-elégtelenség) - az anginához hasonló tünetek, a véráram-dekompenzáció tünetei jelennek meg;
4. IV fok - kritikus szűkület (súlyos dekompenzáció) - ortopédiai, torlódás mindkét vérkeringési körben;

Tünetek és szubaortikus szűkület kezelése

Az idiopátiás hipertrófiás szubátus szteroid egy örökletes betegség, amelynek jellegzetessége a bal kamra abnormális növekedése az interventricularis septum folyamatához való csatlakozással. A hipertrófiás terület korlátozza a szívizom munkáját, ami a vérkeringés csökkenéséhez vezet. Ez a betegség egy kardiomiopátia típusára utal. Az aorta stenosis gyakrabban fordul elő férfiaknál, genetikailag átadódik, ritka esetekben ez a patológia újszülöttekben van rögzítve.

A fejlődés és az etiológia mechanizmusa

Amikor a vért szivattyúzzák a szepta és a szelep szórólapok között, bizonyos mértékű nyomás keletkezik. Ennek eredményeként az elülső levél közelebb kerül a szeptumhoz, a bal kamra üregével párhuzamosan csökken, ez nem teszi lehetővé a szív megfelelő működését és a vér felszabadulását. A növekvő fizikai terhelés következtében a bal kamra kitágul, a szeptum és a mitrális szeleplap elmozdul egymástól, súlyosbítva a klinikai képet. A következő okok járulnak hozzá az aorta stenosis kialakulásához:

• genetikai függőség;
• gyakori magas vérnyomás;
• szívszelepek patológiája;
• a szívizom károsodása rohamok során;
• anyagcsere-rendellenességek a szervezetben (pajzsmirigy-betegség, cukorbetegség);
• a vitaminok elégtelen bevitele (tiamin);
• rossz szokások (például a tapasztalt alkoholisták gyakrabban betegek);
• sport táplálkozás (anabolikus szteroidok);
• vírusfertőzések (Coxsackie, herpeszvírus);
• a kemoterápiás gyógyszerek negatív hatása;
• a szívizomra ható fertőzések.

Szintén a szubaortikus szűkület provokálhatja a tumorok kezelésében alkalmazott sugárzást. A kötőszöveti betegségek hátrányosan befolyásolják a szív működését. A szarkoidózis, az amiloidózis okozza ezt a betegséget. A szívizom szöveteiben a vas patológiáját és felhalmozódását idézi elő.

Érdekes tény: a sportolókban a legtöbb haláleset a részterületi stenosis.

Klinikai kép

A szubaortás stenosis tünetei a betegség stádiumától, a beteg korától, az egyidejűleg előforduló betegségek jelenlététől és az prediszpozíciós tényezőktől függenek. A fő jelek a következők: préselés, fájdalom a mellkasban, szédülés és ájulás fizikai terhelés után. A bal pitvari terhelés következtében megnövekedett artériás nyomás mérhető. A következő tünetek is megfigyelhetők:

• folyadék felhalmozódása a hasüregbe;
• pleurális effúzió;
• az alsó végtagok duzzadása;
• a központi vénás nyomás emelkedik;
• a bőr színe nem változik.

A deformált mitrális szelep következtében hallható zaj hallatszik. A test függőleges helyzetében a zaj növekszik, és vízszintes helyzetben csökken. A nyaki artériában érzi a kettős pulzálást. Az utolsó, súlyos szakaszban a felső szívhangok eltolódása figyelhető meg, néha megduplázza őket. A késői stádiumban a pangásos szívelégtelenség csatlakozik.

szövődmények

Az aorta stenosis nem megfelelő vagy helytelen kezeléssel számos szövődményt okozhat. A bal kamra csökkent vérellátása következtében kialakul a szívelégtelenség, a szelepek működési zavarai. A kamrák megnövekedett mérete mellett a véráramlást is megakadályozhatjuk, ez megfordítható. Ez a patológia hátrányosan befolyásolja a szív munkáját, lelassítja összehúzódását.

A betegség folyadék felhalmozódását okozza a hasban (ascites), a tüdőben, az alsó végtagokban. Ez a szívizom diszfunkciójának köszönhető, amely hibásan pumpálja a vért. A csökkent véráramlás aritmia megjelenését idézi elő (a szív összehúzódásának megszakítása). Embolia alakulhat ki, amelynek következtében a stroke és a szívmegállás kialakul.

diagnosztika

A tünetek első megnyilvánulásakor keresse fel a kardiológust. Először is, felmérést végez a betegről, összegyűjti az élet történetét. A fizikai vizsgálat után (pulzus, vérnyomás mérése, a bőr megvizsgálása, auscultatory hallgatja a szív hangjait). A következő informatív szakasz az elektrokardiográfia.

Az EKG-n látható a szívizom patológiás változásainak objektív jelei. A Q fogak az alsó és az oldalnézetben vannak. T-hullám a mellrablásban. Az elektromos tengely balra fordul. A rövid PQ-t egy módosított kezdeti rész jellemzi.

echokardiográfia

Ez a leginformatívabb módszer a hipertrófiai szubaortikus szűkület kimutatására. Bizonyos kritériumok vannak a diagnózis elkészítéséhez. Az interventricularis septum aszimmetrikus növekedése. A bal kamra határai lecsökkennek, a kamrai mozgások korlátozása. Az aorta szelep kissé zárva van.

Intraventrikuláris nyomásvektor nyugalmi állapotban 30 mm Hg, növekvő terheléssel - 50 mm Hg. Art. A mitrális szelep dőlésszöge csökken. A mitrális szelep normál határain túl van egy kiemelkedés, amely meghibásodhat. Bizonyos esetekben a hipertrófiai szubaortikus szűkület a patológiás fókusz elhelyezkedésének köszönhető.

Négyféle típusú patológiás lokalizáció létezik. Az első típust a partíció elején lévő hely jellemzi (az esetek 10% -ában fordul elő). A második az elülső és a hátsó interventricularis septumban található (20%). A harmadik lokalizáció az interventricularis septum hátoldalán található (52%). A lokalizáció másik helye 18%.

Mágneses rezonancia képalkotás

A hipertrófiai szubaortikus szűkület vizsgálatában ez az eljárás előnyei. A manipuláció technikája fájdalommentes, nincs sugárzás, nincs szükség kontrasztanyag használatára. A modern orvostudományban háromdimenziós képet kaphat. Sajnos nem mindenki képes végrehajtani a mágneses rezonanciát. A pacemaker vagy mini defibrillátoros betegek szigorúan tilosak.

Az eljárás nem olcsó, mert nem mindenki megengedheti magának. Az MRI lehetővé teszi a szív felső határának vizsgálatát és a kamrák munkájának nyomon követését. A szív bizonyos pozícióit láthatja a szisztolén és a diasztolenál. Ez segít azonosítani a szívizom bizonyos területeinek kontraktilitását és meghatározza a patológiai folyamat helyét. További kutatási módszerek az MRI mellett a szív katéterezése, angiográfia és miokardiális szcintigráfia.

segít

A terápia célja a szívbetegségek megelőzése és a szívelégtelenség kiküszöbölése. A szubaortikus hipertrófiai szűkület kezelésének fő célja a bal kamra összehúzódásának stabilizálása és tartósságának javítása. Javasolt az obstruktív megnyilvánulások korlátozása. A sebészeti kezelést súlyos betegség esetén alkalmazzák. Az aorta stenosisával ellentétben a konzervatív terápia hatékony.

A farmakológiai gyógyszerek közül az előírt B-blokkolók (Anaprilin, Atenolol, Metoprolol, Concor). Megállítják a légszomjat, az angina. Ezeknek a gyógyszereknek a használata ellenjavallatok a bronchospasmus. Emlékeztetni kell arra, hogy a szimpatomimetikus farmakológiai hatással rendelkező V-blokkolók nem fogyaszthatók.

Ha hatástalan vagy tiltja a B-blokkolók használatát, jelölje meg a kalcium-antagonistákat. Ezek normalizálják a szívfrekvenciát, a nyomást, pozitívan befolyásolják az izomlazulást a diasztolában. Ez a farmakológiai csoport a következők: Verapamil és Diltiazem. A használat korlátozása a bal kamra vezetőképességének és helytelen működésének megsértése.

További terápiaként antiarritmiás szereket írnak elő. Ez a csoport a disopiramid, az amiodaron vagy a sotalol. A hipertrófiai szubacortás stenosis utolsó szakaszában, szívelégtelenség jelenlétében diuretikumokat írnak fel (Furosemide, Lasix). Antibiotikumok ajánlhatók a fertőző endocarditis megelőzésére.

Sebészeti kezelés

A sebészeti kezelést a gyógyszeres kezelés hatástalansága és a betegség súlyos lefolyása esetén alkalmazzák. A műtét indikációi: az aorta szelep elégtelensége, az átlagos nyomás gradiens 50 mm Hg, bal kamrai hipertrófia. A vérnyomás növekedése mellett a stressztesztek válaszul. Kétféle művelet létezik a szubaortikus szűkület kezelésére: szelepcsere mesterséges analóg és az interventricularis septum reszekciója (myectomy).

A mitrális szelep protézise lehetővé teszi a bal kamra kapacitásának helyreállítását, a szívteljesítmény normalizálását. Jelölje be a szelep önhatékonyságának és szerkezeti változásainak hatékonyságát. A hipertrófiai szeptum csökkentése érdekében a myoectomyt végzik. A statisztikák szerint az esetek 70% -ában a művelet kedvező következményekkel jár.

Kardiológus - a szív és a vérerek betegségei

Szívsebész Online

Aorta stenosis

Az aorta stenosis progresszív obstrukciót okoz a bal kamra kiáramlási traktusában. Az obstrukció a koncentrikus bal kamrai hipertrófiához és az aorta stenosis klasszikus tüneteihez vezet, mint a szívelégtelenség, ájulás, erőszakos angina. Az aorta stenosis lehet szelep, szubvalvularis és supravalvular. Kezelés nélkül az aorta stenosis súlyos szövődményekhez és halálhoz vezet.

Általában az aorta-szelep nyílási területe 3-4 cm2, súlyos aorta-szűkület esetén 1 cm2-nél kisebb. Általában nincs jelentős nyomásgradiens az aorta szelep ellentétes oldalán, és súlyos aorta-szűkület esetén az átlagos transzszelepszelep-nyomás gradiens meghaladhatja az 50 mm Hg-ot. Art. Mivel azonban a nyomásgradiens mind az aorta-szelep szűkítésének mértékétől, mind a véráramlástól függ, nem szabad csak erre a mutatóra támaszkodni.

kórokozó kutatás

Szelep aorta stenosis

A szelep aorta stenosisát számos tényező okozza, köztük a veleszületett aorta stenosis, a reumás, a kétfázisú aorta szelep és az aorta szelep izolált kalcifikációja (szenilis aorta stenosis).

Az Egyesült Államokban az aorta stenosis leggyakoribb oka az izolált aorta kalcifikáció. Ebben a betegségben a kalciumot a szelepek érintkezési pontjain helyezik el. Korábban úgy gondolták, hogy ez egyszerűen a szelepek mechanikai kopásának eredménye, amely az élet hatodik vagy hetedik évtizedében következett be, de egyre inkább
Az adatok jelzik az atherosclerosis szerepét a betegség patogenezisében. Az aorta-szelep és a szenilis aorta stenosis kalcifikációja összefüggésbe hozható az atherosclerosis kockázati tényezőivel, mint a dohányzás, az artériás hipertónia és a hyperlipoproteinemia. Ezenkívül Paget-féle betegségben és a krónikus vesebetegség végső stádiumában is előfordulhat az aorta-szelep kalcifikációja. A szenilis aorta stenosis esetén a szívizominfarktus és a szív- és érrendszeri megbetegedések okozta halálozás kockázata nő.

A kétfázisú aorta szelep az emberek 1-2% -ában fordul elő, gyakrabban férfiaknál; A páciens elsőfokú rokonai közül a kettős aorta szeleppel, annak prevalenciája 9%. Lehetséges mind a szűkület, mind a bicipid szelep elégtelensége. Néha súlyos aorta stenosis alakul ki fiatal korban, de általában 40-60 év alatt fordul elő. A kétfázisú aorta-szelepet az aorta coarctációjával kombinálják az aorta gyökér dilatációjával, az aorta aneurysma szétválasztására való hajlammal. Egyetlen aorta-szelep kinyílik az egyetlen commissure rovására; ez egy nagyon ritka hiba, amely általában korai korban súlyos aorta stenosishoz vezet.

A reumás aorta stenosisot általában az aortai elégtelenség és a mitrális szelephibák kombinálják. A fejlett országokban a reuma a súlyos izolált aorta stenosis ritka oka.

Subvalvularis aorta stenosis (szubaortikus szűkület)

Ez veleszületett hiba, de születéskor nem nyilvánul meg. A bal kamra kifolyócsatornájában az aorta-szelep alatt rendszerint van egy nyílással ellátott membrán, amely gyakran érintkezik a mitrális szelep elülső csúcsával. Ritkábban az elzáródást nem a membrán okozza, hanem a bal kamra kifolyócsatornájában lévő izomhenger. A szubvalvularis aorta stenosis patogenezise nem világos, azonban úgy véljük, hogy ez egy adaptív válasz a bal kamra kiáramló traktusában a hemodinamika károsodása miatt. A szubvalvularis aorta stenosis kombinálható a bal szív többi obstruktív hibájával, beleértve az aorta coarktációját is, Sean szindróma részeként. A szubvalvularis aorta stenosis visszatérhet a membrán reszekciója után is. Néha a szubvalvularis aorta stenosisot nehéz megkülönböztetni a hipertrófiai kardiomiopátiától, különösen a bal kamra súlyos másodlagos miokardiális hipertrófiájától.

A szelep aorta stenosis felett

A szelep aortai szteroidja ritka. Ez része lehet az örökletes szindrómáknak, mint pl. A Williams-szindróma (idiopátiás hiperkalcémia, groteszk arc-jellemzők, fejlődési késleltetés, rövid állapot és az aorta és a pulmonalis artéria ágainak többszörös szűkítése), valamint az örökletes hyperlipoproteinemia súlyos formáiban lévő lipoproteinek lerakódása következtében. Az akadály az emelkedő aortában lévő szelep fölött helyezkedik el.

patogenézisében

Nyomás túlterhelés

Az aorta stenosis minden formáját a bal kamrából való kilökődés akadálya jellemzi, az elzáródás éveivel. A szívterhelés fenntartása magas utóterhelési körülmények között a szisztolés nyomás emelkedése miatt következik be a bal kamrában, ami növeli a feszültséget a falában. Erre válaszul a bal kamra kompenzáló koncentrikus hipertrófiája jelentkezik. A Laplace-törvény szerint a bal kamra myocardiumának vastagságának növelése csökkenti a feszültséget a falban: ez megegyezik a kamra üregében levő nyomással, megszorozva az üreg sugárával és osztva a megduplázódott falvastagsággal.

Bal kamrai diasztolés funkció

A bal kamra diasztolés funkcióját a relaxáció (aktív folyamat) és a megfelelőség határozza meg (azaz a térfogat változása a nyomásváltozás hatására - dV / dP). A terhelés és a bal kamrai hipertrófia után bekövetkező emelkedés a megfelelőség csökkenéséhez és ennek következtében diasztolés diszfunkcióhoz vezet. A bal kamra korai diasztolés töltésének aránya csökken, a pitvari szisztolé hozzájárul.

Miokardiális ischaemia

Az oxigén szívizomszükséglete a szívfrekvenciától, a szívizom összehúzódásától és a kamrai fal feszültségétől függ. Idővel a bal kamrai hipertrófia nem elegendő ahhoz, hogy a bal kamra falában alacsony feszültséget biztosítson a folyamatosan növekvő terhelés után. Amikor az aorta stenosis súlyosbodik, a bal kamra falában a feszültség megnő, és ezzel nő a szívizom oxigénigénye. A bal kamrai hipertrófia és a diasztolés diszfunkció fokozott diasztolés nyomáshoz vezet a bal kamrában. Emiatt csökken a koszorúér-artériák perfúziós nyomása, és kis szubendokardiális ágaik összenyomódnak. Ennek eredményeképpen csökken a koszorúér-rezervátum, és a szívizom oxigénigénye és az adagolása közötti eltérés az angina pectorishoz vezet.

tanfolyam

A kezelés hiányában az aorta stenosis túlélési görbéjét Braunwald és Ross írja le, és az ábrán látható.

Ábra. Túlélés az aorta stenosis természetes folyamán.

Az aorta stenosis hosszú ideig tünetmentes - ez egy látens időszak. Ebben az időszakban a halálozás szinte nem nő. A tünetmentes súlyos aorta stenosis esetén a hirtelen halálozás kockázata nem haladja meg az évi 2% -ot.

A látens időszak időtartama az aorta stenosis etiológiájától függ, azonban erős egyéni különbségek vannak. Általában az aszimptomatikus aorta stenosis esetén az átlagos nyomásgradiens körülbelül 7 mm Hg-tal növekszik évente. Cikk, és a lyuk területe 0,12-0,19 cm 2 -vel csökken.

Mivel az aorta stenosis előrehaladásának sebessége kiszámíthatatlan, a betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy panaszuk esetén orvoshoz kell fordulniuk.

A panaszok megjelenése után drámaian megnő a halálozás, ha nem a protézisek.

Az angina pectoris esetében a sebészi kezelés nélküli betegek fele 5 éven belül hal meg, ájulással - 3 éven belül, és szívelégtelenséggel - 2 éven belül.

Súlyos, klinikailag nyilvánvaló aorta-stenosis esetén a bal kamra artériás hipotenziója vagy az ischaemia, hipertrófia és szisztolés diszfunkció okozta ritmuszavarok miatt hirtelen halál lehetséges.

Klinikai kép

A panaszok megjelenése általában súlyos aorta-stenózist jelez és megköveteli a művelet megfontolását.

Angina pectoris

Súlyos aorta stenosis esetén a myocardialis oxigénigény és a bejuttatás közötti eltérést a bal kamrai magas diasztolés nyomás, a szívizom perfúziójának csökkenése, a bal kamra falában fellépő feszültség növekedése okozza. Ezen túlmenően az együttes koszorúér-betegség miatt angina léphet fel. A súlyos aorta stenosisban gyakori a szívkoszorúér-ateroszklerózis: az anginában szenvedő betegek 40–80% -ában és az angina nélküli betegek 25% -ában.

ájulás

Az aorta stenosis megakadályozza a szívteljesítmény növekedését, miközben csökkenti az OPSS-t (például gyógyszerek vagy érrendszeri reakciók hatására). Az újonnan kialakuló hipotenzió az eszméletvesztés előtti állapothoz, ájuláshoz, sokkhoz és akár halálhoz is vezethet. Ezenkívül a ventrikuláris és a supraventrikuláris aritmiák, a csökkent baroreflex és a reflex vaszkuláris dilatáció következtében ájulás léphet fel a bal kamra túlterhelése közben.

A szívelégtelenség

A szívelégtelenség a légzés, az orthopnea, a szív asztmájának éjszakai rohamai és a fáradtság következtében jelentkezik; Ezen tünetek alapján a bal kamra szisztolés és diasztolés diszfunkciója áll fenn.

Fizikai vizsgálat:

impulzus

Az aorta stenosis jellegzetes jelei a carotis artériákban az impulzushullám lassú emelkedése és egy lassú és kis impulzus. Azonban az idős betegeknél, akik nem hordozható edényekkel rendelkeznek, valamint egyidejűleg aortai elégtelenséggel rendelkeznek, a nyaki artériákban az impulzus az aorta stenosis ellenére normális lehet.

Az előszelep és a szelepcsökkentő szűkület esetén ezek a tünetek ritkák.

kitapintás

A bal kamra hipertrófiájával és az üreg normál méretével egy hosszú, de nem diffúz apikális impulzus jellemző. A bal kamra nem megfelelősége miatt kettős apikális impulzus fordul elő a pitvari szisztolában, ez megfelel a juguláris vénák pulzusának A hullámának és a negyedik szívhangnak. A második interosztális térben a szisztolés remegés jobbra tompítható.

hallgatózás

Az aorta stenosis klasszikus zajja a mezoszisztolikus zaj, amely a legjobban felülről a szegycsont jobb szélén hallható, és amelyet a nyak edényein végeznek. Mozgatható kétcsúcsú aorta-szeleppel az aorta-szelep nyitási hangja előzheti meg a zajt. Minél súlyosabb a szűkület, annál hosszabb a zaj, és annál később eléri a maximumot. A zaj hangossága nem felel meg az aorta stenosis súlyosságának. Az aorta stenosisban a szívhangot általában nem változtatják meg. Ahogy az aorta stenosis előrehalad, a II-es hang aortakomponense csendesebbé válik, és végül eltűnik, a II-es hang csendes lesz és nem lesz. Súlyos aorta-stenosis esetén a II-es tónus felosztása gyakran paradoxnak bizonyul, mivel a vér szűk nyílásán keresztül történő kiürítésének ideje nő. A III tónus megjelenése a bal kamra szisztolés funkciójának csökkenését jelzi. A IV szíve elég gyakori, és a bal kamra csökkenése miatt jelentkezik.

Az auscultation gondosan történik, hogy ne hagyjon ki más zajt. Tehát az aorta stenosisát gyakran aorta elégtelensége kíséri. Különböző vizsgálatok segítenek megkülönböztetni az aorta stenosis zaját a hipertrófiai kardiomiopátia és a mitrális elégtelenség zajától.

diagnosztika

Súlyos izolált aorta stenosis esetén az EKG általában a bal pitvari emelkedés jeleit mutatja (80% -ban) és a bal kamrai hipertrófiát (az esetek 85% -ában).

A mellkasi röntgenfelvételek kritikus aorta stenosis esetén is teljesen normálisak lehetnek. A koncentrikus bal kamrai hipertrófia miatt
a szív árnyéka lehet boot. A bal kamra szisztolés diszfunkciójában vagy egyidejű aortai elégtelenségében a cardiomegalia lehetséges. Súlyos szenilis aorta stenosis esetén a röntgenfelvételek néha aorta szelepesedés és az aorta gyökereinek területeit mutatják. Gyakran előfordul, hogy a növekvő aorta sztentotikus dilatációja következik be.

echokardiográfia

Transthoracic EchoCG a legjobb módszer az aorta stenosis diagnosztizálására, amely lehetővé teszi annak okának, lokalizációjának és súlyosságának értékelését. Az EchoCG-t minden olyan betegben hajtják végre, akiknél feltételezhető az aorta stenosis. A diagnózis megállapítása után a beteget rendszeresen ellenőrizni kell, hogy ne hagyja ki a panaszok megjelenését. Az echoCG gyakorisága függ a stenosis súlyosságától: súlyos stenosis esetén évente, mérsékelten - 2 évente, könnyű - 5 évente. EchoCG szükséges, ha új panaszok jelennek meg.

• A bal kamra paraszteri hosszú tengelye a kétdimenziós és az M-modális módokban a legjobb helyzetben van ahhoz, hogy megtudja az aorta stenosis okait, és értékelje annak súlyosságát, mérje a bal kamra méretét és a falak vastagságát. Ebben a helyzetben a normál tricuspid aorta-szelep záróvonala a bal kamra kiáramló traktusának közepén helyezkedik el. A kétcsúcsú aorta-szelep bezárásának sora gyakran eccentrikusan helyezkedik el, általában visszafordul. A veleszületett és reumás aorta stenosis esetén a szelepek kupola alakú kerekítése látható. A kétdimenziós és M-modális módokban lehetséges a bal kamra hipertrófiájának súlyossága, a bal kamra és a bal pitvar üregeinek növekedése. Ugyanabban a helyzetben, kétdimenziós módban határozza meg a bal kamra kifolyócsatorna átmérőjét (annak helyettesítésére az áramlás folytonosságának egyenletére, lásd alább). Ezenkívül a szubvalvuláris és a supravalvularis aorta stenosis azonosítható. A szubvalvularis aorta stenosis esetén az aorta szelep elhagyja a normál mozgást, és alatta egy vékony membrán látható. A Color Doppler vizsgálat lehetővé teszi, hogy a szelep előtt álló akadályokat, és gyakran az aortai elégtelenséget láthassa, amelynek oka az, hogy a szelepek által károsított szelepek nem záródnak le teljesen. A supravalvularis aorta stenosis kétdimenziós módban és színes Doppler-vizsgálat segítségével is megfigyelhető.

• A bal kamra parasternális rövid tengelye - a legjobb helyzet a veleszületett aorta stenosis okának megállapításához. Figyeljen a kommandúrokra és a szelep furatára (lásd az ábrát).

Ábra. Az aorta-szelep veleszületett rendellenességeinek vázlatos ábrázolása, echokardiográfiával a parasternális rövid tengelyen.

• Az apikális ötkamrás pozíció gyakran lehetővé teszi, hogy ultrahangos sugárzást küldjön a Doppler-vizsgálathoz, a párhuzamosan a stenotikus árammal. Ebben a helyzetben a véráramlást az aorta szelepen keresztül egy állandó hullámú Doppler vizsgálat segítségével, a pulzáló áramlás segítségével mérjük a bal kamra kiáramló traktusában; ezeket a méréseket az aorta szelep nyitási területének kiszámításához szükséges az áramlási folytonosság egyenlet segítségével.

• Egy állandó hullámú Doppler-vizsgálatot kell végezni minden lehetséges pozícióból, beleértve a szupraszerves és jobb oldali parasternal, annak érdekében, hogy elérjük a véráramlás maximális sebességét az aorta szelepen keresztül. Mérjük meg a felemelkedő aorta átmérőjét, valamint kizárjuk az aorta coarktációját, főként a kétfázisú aorta szeleppel.

A transzeszophagealis echokardiográfia gyakran lehetővé teszi az aorta szelep nyitóterületének közvetlen planimetriás mérését. Ezenkívül lehetővé teszi, hogy a veleszületett aorta stenosisban a szelep szerkezetét jól megismerje. A szubvalvularis aorta stenosis differenciál diagnosztizálásához hipertrófiai kardiomiopátia és szelepszűkület esetén néha transzszofagális EchoCG szükséges.

Stressz-echokardiográfia dobutaminnal és edzéssel - lásd itt.

Hemodinamikai számítások

A Doppler-vizsgálatot a transz-szelep nyomásgradiensének és az aorta-szelep nyílási területének értékelésére használják.

A módosított Bernoulli egyenletet (ΔP = 4V 2, ahol AP a nyomásgradiens és V a véráramlás sebessége a nyíláson keresztül) a maximális és átlagolt átmeneti nyomásgradiens kiszámításához használjuk. A véráramlás maximális sebességét az aorta-szelepen keresztül három pozícióból mérjük: az apikális, a jobb parasternális és a szupraszternális. A nyomásgradiensek kiszámításához a legnagyobb sebességet kell elérni. A táblázatban a nyomásgradiensek kiszámításánál jelentkező hibák forrásait mutatjuk be.

Táblázat. Hibás források az aorta stenosis súlyosságának értékelésében Doppler-vizsgálat segítségével

Amikor az aorta stenosis kombinálódik a bal kamra kiáramlási traktusának elzáródásával, a teljes gradiens az elzáródás minden szintjén a nyomásgradiensekből áll. A Doppler-tanulmány segítségével általában nem lehet megbecsülni az akadályok relatív hozzájárulását különböző szinteken. Ennek a problémának a megoldásához szükség van a kétdimenziós képek gondos elemzésére, a transzeszofági echoCG-re vagy a nyomásfokozatok közvetlen mérésére a katéterezés során.

Az aorta szelep nyílási területének kiszámítása az áramlás folytonosságának elvén alapul, amely szerint a sorba kapcsolt csövek rendszerében a nem összeférhető folyadék áramlása állandó, függetlenül a kiválasztott szakasztól. Az áramlás megegyezik az edény (S) keresztmetszetével a véráramlás sebességével (V). A keresztmetszeti területet πR 2 vagy átmérő - πD 2/4 sugárral számítjuk ki, ami megközelítőleg 0,785 D 2. Az áramlási folytonosság elve az ábrán látható.

Ábra. Az áramlás folytonosságának elve (a szív a bal kamra parasternális hosszú tengelye mentén látható) LV - bal kamra, PL - bal pitvar, A_LVOT - a bal kamra kimenő traktusának keresztmetszeti területe, AVA - az aorta szelep nyílás területe, V_Ao - térfogatáram az aorta szelepen keresztül, V_LVOT - volumetrikus véráramlás sebessége a bal kamra kiáramló traktusában.

Az aorta szelep áramlási folytonossági egyenlete a következő:

ahol az AVA az aorta szelep nyitó területe, D_LVOT - a bal kamra kifolyócsatorna átmérője, VTI_LVOT és VTI_Ao - a véráramlás lineáris sebességének integrálódása a bal kamra kiáramló traktusában és az aorta szelepen keresztül. Az aorta stenosis súlyosságának kritériumait a táblázat tartalmazza.

Az áramlási folytonosság egyenlet csak a szelep aorta stenosisára vonatkozik. Kombinált szelep és szubvalvuláris szűkület esetén ez az egyenlet nem teszi lehetővé a szelep nyitási területének kiszámítását.

A sebesség méréséhez az extrasystoles után nem használhatja a szívciklust. A pitvarfibrillációnál a sebességeket tíz egymást követő szívciklusban mérjük, és az értékeket átlagoljuk. Ezenkívül különös figyelmet kell fordítani arra, hogy ne keverjük össze a véráramlást az aorta szelepen keresztül a mitrális regurgitáció áramával a Doppler mérés során.

Az aorta szelepprotézisek esetében az áramlási folytonosság egyenlet a szokásos formában nem alkalmazható. Ehelyett az elzáródás súlyosságának felméréséhez a lineáris sebesség integrálok arányát használjuk a bal kamra kiáramló traktusában és az aortában. Ha ez az arány kisebb, mint 0,25, a szűkület súlyosnak tekinthető. Ez a indikátor különösen akkor hasznos, ha nehéz a bal kamra kifolyócsatornájának átmérőjét mérni.

Szív katéterezés

A szív katéterezése korábban a legjobb módszer az aorta stenosis súlyosságának értékelésére. Most azonban egyre inkább helyettesíti az echokardiográfiát. A súlyos aorta stenosis növeli a szív katéter komplikációk kockázatát. Bizonyos jelentések szerint a szívkatéterezés során a súlyos szelepellenőrzéseknél a halálozás kockázata 0,2%.

Koronária angiográfia. Az 50 év feletti életkorok, az angina pectoris és a magas koszorúér-betegség kockázata a koronária-angiográfia jeleként szolgál az aorta szelepműtét előtt.

A szívkatéterezés hemodinamikai vizsgálatok céljára történik, ha a klinikai adatok és a visszhang-CG adatok nem egyeznek. A katéterrel mért átlagos gradiens általában nagyon közel van az echokardiográfiával kapott átlagos gradienshez. A szív-katéterezés során a maximális gradiens az aorta és a bal kamra nyomáscsúcsai közötti különbség, és az echoCG között a legnagyobb nyomáskülönbségként számított egyszeri különbség, ezért az echoCG nagyobb értéket ad a maximális nyomásgradiensnek (lásd a 2. ábrát).

Ábra. A bal kamra és az aorta nyomás egyidejű rögzítése. Aszisztolés, diasztolés és átlagos nyomás az aortában; LV - szisztolés, diasztolés és átlagos nyomás a bal kamrában.

Súlyos aorta stenosisban, normál bal kamrai kontraktilitással, az átlagos szelepnyomás-gradiens általában meghaladja az 50 mmHg-t. Art. A szívteljesítmény csökkenésével (a csökkenés okától függetlenül) az átlagos szelep-átmeneti gradiens sokkal alacsonyabb lehet, súlyos bal kamrai diszfunkcióval - 20 mmHg alatt. Art. még a kritikus aorta stenosisban is.

A transz-szelep nyomásgradiensének legpontosabb értékei két katéterrel (egy a bal kamrában, a másik a növekvő aortában) vagy egy kétcsatornás ventriculográfiás katéterrel mérhetők. A gradiens két katéterrel történő méréséhez mindkét femorális artéria katéterezése szükséges, így általában a maximális gradienst egymás után határozzuk meg: először a bal kamrában lévő nyomást kapjuk, majd a katétert visszahúzzuk a felemelkedő aortába. A transz-szelep nyomás gradiensének mérését a fenti ábra szemlélteti.

Súlyos aorta stenosisban alacsony ozmoláris radioplasztikus anyagokat használnak, mivel ritkán okoznak artériás hipotenziót, bradycardia-t, átmeneti myocardialis diszfunkciót és ozmotikus diurézist. A ventriculográfia nem történik meg.

A Gorlin egyenletet az aorta szelep nyitási területének becslésére használják:

AVA = PP ⁄ 44,3 × PI × √ΔРср

ahol az AVA az aorta szelepnyílás területe (cm 2), PP - stroke térfogat (ml), PI - a kiutasítási periódus (ok), Рср - az átlagolt átlagnyomás gradiens (mm Hg).

kezelés

Kábítószer-kezelés

A súlyos aorta-stenózis elleni gyógyszeres kezelés hatástalan. Az egyetlen radikális kezelés az aorta szelepcsere. A panaszok után a műtét nélküli túlélés élesen csökken.

A fertőző endocarditis megelőzése. A diagnózis után a betegeknek meg kell magyarázniuk a fertőző endocarditis megelőzésének szükségességét.

Az aszimptomatikus aorta stenosis gyógyszerezésének célja a CHD megelőzése, a sinus ritmus fenntartása és a vérnyomás normalizálása.

A panaszok megjelenése után a művelet várakozásáig (és ha ez nem lehetséges), orvosi kezelésre kerül sor. A szívelégtelenség esetén a kezelés célja a pulmonalis keringés stagnálásának megszüntetése. Ebből a célból a diuretikumokat nagyon gondosan előírják. Túlságosan aktív alkalmazása túlzott diurézishez, hipotenzióhoz, hipovolémiához és a szívteljesítmény csökkenéséhez vezethet. A nitrátok csökkenthetik az agy vérellátását és okozhatnak szinkopot, ezért kerülni kell őket, vagy óvatosan kell használni őket. A digoxint a bal kamrai szisztolés diszfunkció és a térfogat túlterhelés tüneti kezelésére használják, különösen a pitvarfibrilláció esetében.

Az aorta stenosisban a vasodilatátorok ellenjavallt, mivel a kerek nyak csökkenése korlátozott szívteljesítménygel ájuláshoz vezethet. Súlyos szívelégtelenség és bal kamrai diszfunkció esetén azonban hasznos lehet a nátrium-nitroprusid óvatos beadása a vérnyomás és a kamrai hiperplázia invazív kontrollja alatt intenzív osztályon. Az egyik papírban kimutatták, hogy az ilyen kezelés javítja a hemodinamikát; ez azonban csak egy művelet várakozására alkalmazható.

A szenilis aorta sclerosis ugyanazokkal a kockázati tényezőkkel rendelkezik, mint az atherosclerosis, ezért HMG-CoA reduktáz inhibitorokat alkalmaztak annak kezelésére. Egyben
kimutatták, hogy a munka lassítja az aorta stenosis előrehaladását. Most az aorta stenosis hatékonyságát prospektív vizsgálatokban tanulmányozták.

Amikor a súlyos hiperlipoproteinémia okozta nadklapannom aorta stenosis, az obstrukció az LDL eltávolításával csökkenhet a plazmaferézis után.

Aorta ballon valvuloplasztika

A veleszületett aortás szűkületnél a szeleplefolyás nélküli gyermekeknél ennek a módszernek a biztonságossága és hatékonysága összehasonlítható az aorta szelepcserével. Az aorta ballon valvuloplasztika 60-70% -kal csökkenti a maximális átmeneti gradienst. Az esetek több mint felében azonban 10 éven belül ismételt beavatkozásra van szükség. A valvuloplasztika után gyakran előfordul az aorta elégtelensége. Ez azonnal bekövetkezhet a beavatkozás után és a hosszú távú időszakban, de ritkán nehéz.

Felnőtteknél a ballon valvuloplasztika kevésbé hatékony, mint a protézis. Bár az azonnali eredmények eléggé kielégítőek (50% -uk jelentős növekedést mutat az aorta-szelepnyílás területén), az ismétlődő szűkület az esetek mintegy felében hat hónapon belül alakul ki. A ballon valvuloplasztika nem növeli a túlélést a felnőtt aorta stenosisban. E tekintetben főként palliatív beavatkozásként használják a szelepprotézisek előrejelzését. A felnőtteknél az aorta ballon valvuloplics indikációit a táblázat mutatja.

Sebészeti kezelés

A leghatékonyabb protézis aorta szelep. Hatékonyabb, mint a műanyag aorta-szelep, a kalcifikáció területeinek eltávolításával, mivel ez utóbbi gyakran aortás elégtelenséget okoz a szelepek fibrózisa és zsugorodása következtében.

Az amerikai Kardiológiai Kollégium és az Amerikai Szív Szövetség ajánlásai az aorta szelepcsere és aorta stenosis esetén láthatóak a táblázatban.

A koszorúér-betegség és más súlyos mellékhatások nélküli aorta stenosis perioperatív halálozása 2-3%. A protézis aorta szelep javítja az egészségi állapotot és a prognózist, sikeresen végzi a súlyos komorbiditások nélküli mély öregeknél is. Az aorta szelep cseréje kiküszöböli a panaszokat, és a túlélési ráta majdnem azonos az általános populációéval. A protézisekhez, autograftokhoz (pulmonalis artériás szelep a Ross működés során), allograftokhoz vagy allogén protézisekhez (holttestből), sertés bioprostézisekből, szarvasmarha-perikardiális bioprostákból és mechanikai protézisekből állnak.

A Ross működése során egy tüdőszelepet implantálnak az aorta szelep helyére, a tüdő törzsének egy részével együtt, és a koszorúér-szájnyílások szájába varrnak. A tüdőszelep helyett egy allograftot implantálnak. A Ross működését főként gyermekeknél és serdülőknél jelzik, mivel a tüdő artériás szelep, amely átültetésre került az aorta helyzetébe, megtartja a növekedési képességet, nem igényel antikoaguláns terápiát, és kiváló hemodinamikai tulajdonságokkal rendelkezik. A művelet azonban hosszú és technikailag nehéz. Az allograftokat fiatal betegeknél alkalmazzák, különösen, ha az antikoaguláns kezelés nem kívánatos. Az allograftok idővel elhasználódnak, és 15–20 év után egy második művelet szükséges.

A ksenogén bioprostézisek sertésszelepek és szarvasmarha-perikardiális szelepek. A bioprostéziseket általában a betegek 60 év után alkalmazzák, mivel a bioprostézisek kopása lassabban fordul elő, mint a fiataloknál. A bioprotézisek beültetése után a tromboembólia kockázata alacsony, ezért folyamatos antikoaguláns terápia nem szükséges. A csontváz és a csatolt gyűrű miatt mind a mechanikai, mind a biológiai protézis szűkíti az aorta szelepnyílását, aminek következtében a protézis normál működése során is észlelhető egy transzszelepnyomás-gradiens. Ahhoz, hogy minimális legyen, implantálja a protéziseket a lehető legnagyobb mértékben.

Mechanikai protézisek. A leggyakrabban használt protézisek a St. Jude Medical, a Medtronic Hall és a Carbomedix. A magas trombogenitás miatt mindegyikhez állandó antikoaguláns bevitel szükséges. Állandó antikoaguláns terápiával és a fertőző endokarditisz gondos megelőzésével ezek a szelepek sok éven át működhetnek.

Megfigyelés. Súlyos, de aszimptomatikus aorta stenosis esetén rendszeres megfigyelésre kerül sor, a versenyképes sport nem gyakorolható, és a betegnek azonnal orvoshoz kell fordulnia, ha panaszai vannak.

Különleges helyzetek

Súlyos tünetmentes aorta stenosis

A komplikációk és a halál kockázata magas

A szövődmények és a haláleset kockázata a tünetmentes aorta stenosisban általában alacsony. Egyes betegeknél azonban magas a hirtelen halál és a szűkület gyors előrehaladásának kockázata. Ezek a betegek aorta szelepcserét mutattak, még panasz nélkül is. A magas kockázatú csoport kiválasztása meglehetősen nehéz. A maximális transzvalvális véráramlási sebesség 4 m / s-nál nagyobb, a betegek 70% -ánál 2 évre szükség van az aorta szelepcserére. A 3 m / s-nál kisebb átfedésű véráramlási sebesség mellett a szelepcsere 5 évre kevesebb, mint 15% -a szükséges. Az egyik vizsgálatban kimutatták, hogy a szelep gyengülése és a transzverzált nyomásgradiens gyors növekedése ismételt echoCG-ben jelzi a rossz prognózist. A szelep erős kalcifikációjával és a transz-szelep gradiens gyors növekedésével az aorta szelep cseréje nyilvánvalóan ajánlott, ha a transz-szelep sebessége meghaladja a 4 m / s-ot. Az aszimptomatikus aorta stenosis szelepprotézisének egyéb jelzései az aorta stenosis által okozott bal kamrai szisztolés diszfunkció, a hypotonia, a pulmonalis hypertonia (> 60 mmHg) és a tervezett terhesség.

Aorta szelepcsere egyidejűleg a koszorúér-bypass műtét mellett, közepes aorta stenosis esetén

Az aorta szelep protézise a koszorúér-bypass műtét során javítja a prognózist, ha a szelep nyitási területe kisebb, mint 1,5 cm2. A szelepre történő beavatkozás növeli a perioperatív kockázatot, de a jövőben az ismétlődő műveletek szükségessége jelentősen csökken, és a túlélési arány növekszik.

Az aorta stenosis egy élesen csökkent bal kamrai ejekciós frakcióval

A bal kamra szisztolés diszfunkciójának középpontjában az aorta stenosisban a szelep szűkület vagy a primer miokardiális károsodás következtében bekövetkező terhelés növekedése lehet. Az első esetben az aorta szelepcsere visszaállíthatja a bal kamra működését. Éppen ellenkezőleg, a szívizom elsődleges károsodása esetén a prognózis rendkívül kedvezőtlen, és a protézisek célszerűsége megkérdőjelezhető. Súlyos aorta stenosisban és bal kamrai diszfunkcióban elengedhetetlen a diszfunkció okának megállapítása, mivel a taktika és a prognózis ennek függvénye. Ehhez a betegek három csoportra oszthatók: nagy transz-szelep nyomásgradienssel (40 mmHg feletti közepes gradiens), alacsony gradienssel (30 mmHg alatt) és hamis aorta stenosisban.

A nagy transz-szelep nyomás-gradiens a nagy utóterhelés mutatója. Ebben az esetben a szelepcsere a bal kamrai funkció helyreállításához vezethet. Az átmeneti nyomás gradiens magasnak tekinthető, ha az átlagos gradiens meghaladja a 40 mm Hg-ot. Art.

Alacsony transz-szelep nyomás-gradiens. Súlyos aorta stenosisban (1,0 cm2-nél kisebb aorta-szelep megnyitása) és alacsony transz-szelep-gradienssel (átlagos gradiens kisebb, mint 30 mmHg) a szelepcsere nélküli prognózis rendkívül kedvezőtlen. A magas perioperatív halálozás ellenére ezekben az esetekben a sebészeti kezelés javítja a túlélést, különösen akkor, ha a dobutamin infúziója során a kontraktilitás tartaléka kimutatható. A transzvalvuláris véráramlás növekedése több mint 20% -kal nő a pihenéshez képest. Az EchoCG vagy a szívkatéterezés dobutamin infúzióval lehetővé teszi az alacsony nyomású gradiensű betegek kiválasztását, akinek
Az aorta szelep cseréje látható.

Hamis aorta stenosis. A myocardium és az enyhe aorta stenosis elsődleges károsodása esetén az aorta szelep kiszámított nyitási területe alábecsülhető, ami hamis benyomást kelt a súlyos aorta stenosisban. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a bal kamra nem elegendő ahhoz, hogy teljes legyen
enyhén stenotikus aorta-szelepet ismertetünk.

A súlyos aorta stenosis megkülönböztetése alacsony transz-szelep gradienssel egy hamis aorta stenosisból kétféleképpen végezhető el: a dobutaminnal végzett szívteljesítmény növelésével vagy vazodilatátorokkal, például nátrium-nitro-pussiddal csökkentve az OPSS-t. A valódi aorta stenosis esetén a dobutamin infúziója során a szívteljesítmény növekedése a transz-szelep gradiens növekedésével jár, amelyet az EchoCG vagy a szívkatéterezés segítségével határozunk meg. A szelep kiszámított nyitási területe nem nő. Ezzel szemben hamis aorta stenosis esetén a szívteljesítmény növekszik, míg a transzvalvuláris gradiens szinte változatlan marad, mivel a mérsékelten szenzotikus szelep könnyen megbirkózik a véráramlás növekedésével. Ennek eredményeképpen az aorta-szelep kiszámított nyitási területe jelentősen emelkedik (több mint 0,3 cm 2). A nátrium-nitropruszid segít abban is, hogy megkülönböztesse a valódi aorta stenózist a hamis szűkülettől. Igazi aorta stenosis esetén az OPSS csökkenése növeli a transz-szelep nyomásgradiensét, azonban a bal kamra kimenő traktusának elzáródása miatt a szívteljesítmény szinte nem nő. Hamis aorta stenosis esetén a szelepellenállás alacsony, és az OPSS csökkenése a szívteljesítmény jelentős növekedését és a transz-szelep gradiens csökkenését okozza. Így a számított aorta-szelep nyitási területe nem változik a valódi szűkület mellett, de hamis stenózissal nő. A valódi és hamis aorta stenosis differenciáldiagnosztikája nagyon fontos, mivel hamis aorta stenosis esetén a bal kamra szisztolés funkciójának csökkenése miokardiális károsodás és a szelepprotézis hatástalan.

Subvalvularis aorta stenosis

A szubvalvuláris obstrukciót képező membrán kivágását panaszok vagy tünetmentes áramlás és 50 mm Hg-nál nagyobb átlagos nyomásgradiens jelenlétében jelezzük. Valamint a közepesen súlyos vagy súlyos aorta-elégtelenség, amelyet a szeleplevél károsodása okozhat.