A saccularis aneurizma jellemzői

A véredény gyenge pontjának agyi (agyi) aneurizma - kiugrása (duzzanata) a falainak károsodása miatt. Baguláris aneurizma - intrakraniális aneurizma zsák formájában. Leggyakrabban az agyi aneurizma nem mutat tüneteket, és a vizsgálatig észrevétlen marad. De néha megszakad, a vér a koponyába kerül, és kellemetlen tüneteket és hatásokat okoz, beleértve a stroke-ot.

Az aneurizmák típusai

A helyszín és az érintett hajók

• A Saccular (saccularis) aneurysma meglehetősen gyakori az aneurizma típusa, és az intracranialis aneurizmák 80-90% -át teszi ki, ez a szubarachnoid vérzés (SAH) oka. Egy ilyen aneurysma hasonlít egy bogyóra (gyakran nevezik „bogyónak”), glomerulusnak vagy zsáknak, amely az artériás bifurkációra és az agy alapjain lévő nagy artériák ágaira alakulhat ki (Willis kör);
• Az orsó alakú aneurizma kevésbé gyakori. Ez az artériás falon az artéria vagy az érrendszer mindkét irányában táguló véredénye domborúságához hasonlít. Az orsó alakú aneurizma nem rendelkezik szárral és ritkán szakad.

A belső carotis artériák ellátják az elülső régiókat és a csigolya artériákat az agy hátsó részeit. A koponyán való áthaladás után a jobb és a bal csigolya artériák összekapcsolódnak a fő artéria kialakításához. A fő és a carotis artériák egymáshoz kapcsolódnak az agy alján lévő gyűrűben, amelyet Willis körének neveznek. Az agyi hajók agyi tünetei a nagy hajók elágazási pontjain fordulnak elő, de kis partíciókban is kialakulhatnak, mind az agy elülső részén (elülső keringés), mind a hátsó részben (a hátsó keringésben) találhatók. A betegség az agyi artériák bármelyikét érintheti:

A zsákmányos aneurizmák a helytől függően több típusra oszlanak:

• Agyi artériás aneurizma - hasonlít egy dörzshöz vagy egy kis golyóhoz egy véredényben, amely úgy néz ki, mint egy bogyó vagy tasak, amely egy száron lóg;
• A belső carotis artéria - a carotis artériájának gyenge területe egy külön terület kidudorodását idézi elő;
• Elülső összekötő artéria - ez a fajta saccularis aneurysma tünetmentes a szakadásig, néha memóriazavarokat vagy a hypothalamus diszfunkcióját okozva.

A legtöbb intracranialis sacularis aneurizma igaz (a belső fal kiürül). Sűrű, izomzatú, keményített rostból állnak. Ahogy az aneurizma növekszik, megváltoztathatja az alakját, és a belsejében a trombusok fejlődhetnek, amely esetben a törés lép fel.

A saccularis aneurizmák mérete:

• Kicsi - kevesebb, mint 5 mm;
• Közepes - 6-15 mm;
• Nagy - 16-25 mm;
• Óriás (leggyakrabban a belső nyaki artériában található) - több mint 25 mm.

Tünetek és tünetek

A páciens anamnézisét általában a beteg állapotának vizsgálata során észlelik. A tünetek a szakadás hátterében jelennek meg, de néha a nyomás vagy az aneurizma növekedése okozza. A törés leggyakoribb jele a súlyos fejfájás. Az alábbiakban felsoroljuk a lehetséges tüneteket:

• A látáshibák (homályos homályos látás, kettős látás) a belső carotis artéria aneurizma jelenlétéhez kapcsolódnak;
• Arcfájdalom (a szemhéjakban / homlokterületen), súlyos fájdalom, amely az elülső kommunikációs artéria előfordulásával jár;
• Fokális neurológiai tünetek;
• görcsök;
• Álmatlanság (gyakori tünet a carotis aneurysma hátterében);
• Ájulás vagy ájulás;
• A test egy részének gyengesége vagy zsibbadása;
• szédülés;
• görcsök;
• Zavart a gondolatokban vagy a mentális zavarokban;
• Hányinger és / vagy hányás;
• Szívritmuszavar, tachycardia;
• Nyaki fájdalom;
• Csökkentett tanulók, szándékosan szaggatott szemhéjak;
• fényérzékenység;
• Légszomj;
• A stroke tünetei (beszéd, szag, izombénulás a test egyik oldalán, vagy egyéb mozgási hibák);
• A carotis artériájának aneurysmái a koponya csontjaiban változásokat okozhatnak, amelyek a vizsgálat során jól láthatóak.

Számos tényező határozza meg a szitáris aneurizma vérzésének valószínűségét, amely még nem tört ki - ezek közé tartozik a méret és a hely. A kis méretű, egységes méretű aneurizmák kisebb valószínűséggel vérzik, mint a nagy, szabálytalan formák, amelyeken keresztül a vér a szubarachnoid térbe (az agy és a folyadékkal töltött gerincvelő közötti üregbe) behatol. Ezt a jelenséget „szubarachnoid vérzésnek” nevezik, tünetei a vér mennyiségétől függően a következők:

• Egy éles és súlyos fejfájás, amely több órától 2-3 napig tart (akut, majd fájdalmas fájdalmat kíséri az elülső kommunikációs artéria aneurizma szakadása);
• Gagging, szédülés;
• Álmosság, kóma;
• A belső nyaki és az elülső kötő artériák aneurizmáinak vérzését mindig a látás csökkenése kíséri.

A vérzés károsíthatja az agyat az intrakraniális térbe történő nagy véráram miatt.

Ezt a jelenséget „vérzéses stroke-nak” nevezik. A tünetek a következők:

• Az alsó végtagok gyengesége, zsibbadása, bénulása;
• Más emberek beszédével vagy megértésével kapcsolatos problémák;
• Vizuális problémák (a belső carotis artériájának saccularis aneurizma jelenlétében);
• Görcsök, görcsös szindróma.

diagnosztika

• Az angiográfia. A minimálisan invazív módszer, amely speciális festék- és röntgensugárzást alkalmaz az agyi artéria / edény elzáródásának mértékének meghatározására, a carotis vagy az elülső kötő artériák patológiáinak azonosítására, a vérrögök vérrögök jelenlétének ellenőrzésére. Az agyi angiográfiát leggyakrabban az agyi erek problémáinak azonosítására vagy megerősítésére, valamint agyi aneurizmák, vaszkulitisz, stroke okok, érrendszeri rendellenességek diagnosztizálására használják.
• Cerebrospinális folyadék elemzése. A teszt az agyra ható betegségek és állapotok széles skálájának felismerésére használható: agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás, vérzés (vérzés) az agyban, autoimmun betegségek, daganatok, ha bármilyen típusú aneurysma gyanúja megtört, beleértve a szaruláris aneurizmát. Az elemzést gerincveléssel végezzük. A mintavétel kevésbé gyakori módszerei: lyukasztás, kamrai szúrás, bypass műtét;
• A számítógépes tomográfia (CT) egy nem invazív módszer, amely lehetővé teszi a saccularis aneurysma és vérzés detektálását. A röntgenfelvételek az agyszakasz kétdimenziós részének formájában vannak kialakítva. A CT-angiográfiát egy kontrasztanyag bevezetése kísérte a betegnek, hogy világos, részletes képeket kapjon az agyi artériákban a vérkeringésről, ahol az aneurizma a leggyakoribb, - belső carotis és anterior kötőszövet;
• A transzkraniális Doppler ultrahang - a hanghullámok átjutnak az agyszöveten, majd visszaverődnek a véredények véredényeiből, lehetővé téve a radiológus számára a sebesség kiszámítását. Ezt a módszert széles körben alkalmazzák az artériák vérkeringésének részletes tanulmányozására (az agyi műveletek során is);
• Mágneses rezonancia (MRI). A generált rádióhullámok és a mágneses mező agyi képek készítésére szolgál. A mágneses rezonancia angiográfia (MRA) az agy és az edények keresztmetszeteinek részletes képeit mutatja (2- és 3-dimenziós). Mindkét módszer fontos az aneurizma típusának meghatározásához és a vérzés kimutatásához.

Az EKG és az elektroencephalogram nem informatív módszerek az agyi aneurizma diagnosztizálására. Ezeket a társbetegségek azonosítására használják.
A neurológus leggyakrabban a szubarachnoid vérzés után vizsgálja az aneurizma diagnózisát.

kezelés

• A nagy / óriás és tüneti aneurizmák sebészeti kezelése magában foglalja az endovaszkuláris beavatkozást vagy az aneurizma kivágását (ellenjavallt azoknál a betegeknél, akik megszakíthatnak a klipek felszerelése során);
• A kis aneurizmák kezelése ellentmondásos kérdés. A 7 mm-nél alacsonyabb szkularis aneurysma ritkán szakad (leggyakrabban a szubarachnoid vérzés következtében), amely esetben csak egy orvos dönthet.

A műtét előkészítése

Tartalmazza a fenti vizsgálatok elvégzését az aneurizma diagnózisára és a műtét előtti éhgyomorra 12 óráig (nem lehet vizet inni). És még:

• A műtét előtt az orvos ellenőrzi az intrakraniális és a vérnyomás szintjét;
• A magas vérnyomás a műtét ellenjavallata;
• Tilos diuretikumokat szedni.

Sebészeti beavatkozás

Nézzük meg közelebbről az egyes módszereket:

• Gyógykezelés / konzervatív kezelés. A kis, fel nem robbant aneurizmák, amelyek nem okoznak problémát, nem igényelnek kezelést, ha nem nőnek és tünetmentesek. Ebben az esetben fontos, hogy évente teljes körű vizsgálatot végezzünk az agyban, és folyamatosan nyomon követjük a vérnyomást, a koleszterint. A beteg antiemetikus és érzéstelenítő szereket ír elő (a tünetek enyhítésére, ha van ilyen), a vérnyomás szabályozására szolgáló gyógyszerek (fokozott szisztolés nyomás, az aneurizma megrepedésének vagy növekedésének veszélye), epilepsziás szerek (ha görcsös rendellenességek vannak) és kalciumcsatorna-blokkolók (a nyomás szabályozására), kivéve a stroke kockázatát);
• Idegsebészeti. A páciensnek ajánlott nyílt mikrosebészet. Ez egy invazív sebészeti módszer, amelyet általános érzéstelenítéssel végeznek. A sebész elvégzi a koponya trepinálását, a dura mater megnyitja és az aneurysmát gondosan elválasztja a közeli szövetektől, majd az orvos a sebészeti aneurizma (általában az aneurizma kivágása) körül helyezi el a sebészeti bilincset (általában titáncsíkot). A bilincs kikapcsolja az aneurizmát, a sebész elvégzi a szúrást és eltávolítja a vért. A műtét után (ami 3-5 óra) tart, a beteg kórházban négy-hat napig látható. A teljes helyreállítás általában néhány héttől hónapig tart;
• Endovasalis műtét. A szérikus aneurizma méretétől és helyétől és a beteg korától függően ez a módszer választható. Ez egy minimálisan invazív eljárás, amely nem igényli a koponya megnyitását (1-1,5 óra), amelynek során a katéter (amely korábban a beteg femoralis artériájába került) áthalad a véredényeken az aneurizmához. Ezután a sebész óvatosan behelyezi a katéterbe (katéterbe) a mikrokolonokat (spirálokat), amelyek elzárják a saccularis aneurysma üregét, a spirálok a véráramlás mechanikai akadályaként működnek, így az aneurizma kikapcsol. A kórházban való tartózkodás az eljárás után 1-2 nap. A műtét utáni helyreállítás 5-7 napig tart. A műtét hátterében vérzés jelenlétében a kórházi ápolás egy-négy hétig tarthat a beteg egészségi állapotától függően;
• Ritkán használják az aneurizma falainak erősítésére. A parcelláit speciális gézzel kezelik, ami a héj keményedését okozza. Ezt a módszert ritkán alkalmazzák a vérzés gyakori ismétlődése miatt.

A betegség előrejelzése

A saccularis aneurysma megrepedése a halálos kimenetel, az intracerebrális vérzés, a hidrocephalus oka, és rövid távú / tartós agykárosodáshoz vezethet. A következményei azoknak a betegeknek, akiknek az aneurizma tört, az általános egészségi állapottól, az életkortól, a már meglévő neurológiai állapotoktól (tályog, intrakraniális hypertonia), az aneurizma helyétől, a vérzés súlyosságától, a rés és az orvos látogatása közötti időintervallumtól függ. A szakadást szenvedő emberek mintegy 40% -a 24 órán belül meghal, további 25% hat hónapon belül meghal. A korai diagnózis fontos. Fontos, hogy vigyázzon az első törés jeleinek észlelésére. Azok az emberek, akik orvosi ellátást igényelnek az aneurizma szakadás előtt, nagyobb túlélési arányt mutatnak, mint azok, akik figyelmen kívül hagyják a betegség tüneteit. A betegek 40-50% -a visszatér a rendes tevékenységhez a műtét után.

Általánosságban elmondható, hogy az előrejelzések pozitívak, a bostoni USA-beli klinika szerint * Az aneurizmák 50-80% -a nem szakad meg az egész életében.

megelőzés

Ez a betegség korai diagnosztizálásából áll, majd megfelelő kezelést ír elő. Általánosságban elmondható, hogy az aneurizma jelenlétéről ismert beteg:

• Az emocionális stressz elkerülése, túlterhelés;
• Állítsa le az ivást és a dohányzást;
• A vérnyomás és a koleszterinszint ellenőrzése;
• Évente teljes agyi vizsgálat;
• Tartsa be az egészséges, kiegyensúlyozott étrendet (kizárja a fűszeres, zsíros, sült ételeket, több friss gyümölcsöt és zöldséget);
• Tartalmazza a napi étrend-vitaminokat, amelyek erősítik a véredények falát.

Csigolya artériás aneurizma

* GCS pontszám - a Glasgow-koma skála pontjainak száma.

Ezek a mérlegek viszonylag szoros összefüggést mutatnak.

Jelenleg az aneurysma megszakadás akut stádiumában a műtétre szánt betegek kiválasztására a következő kritériumokat vesszük figyelembe.

• Az I-P stádiumban a Hupt és Hess szerint a műveletet a vérzés után eltelt időszaktól függetlenül jelezzük.

• Az I-IV. Stádiumban Hupt és Hess szerint a műtéti indikációk meghatározásának fő kritériuma az angiospázia dinamikájának indikátora: a közepes vagy regresszív görcsös betegek nagyon kedvező kimenetelűek. Célszerű tartózkodni a betegek műtététől

A IV. Stádium a fokozódó vagy kifejezett angiospasmus jeleivel, mivel az életveszélyes szövődmények kockázata magasabb, mint az ismétlődő vérzés kockázata.

A legnehezebb meghatározni a műtét indikációit a III. Stádiumban lévő betegeknél a növekvő vagy kimondott angiospasm jelek jelenlétében.

Ezeknél a betegeknél az aktív sebészeti taktika megfelelőbbnek tűnik, de a műtétre vonatkozó indikációk kérdését minden egyes esetben figyelembe kell venni.

• A Hupt és Hess V fázisában a sebészeti beavatkozást csak olyan betegeknél jelezzük, akiknek nagy agyi hematomája az agy diszlokációját okozza. A műveletet egészségügyi okokból végzik, és csak a hematoma eltávolítására lehet korlátozni.

A masszív intraventrikuláris vérzéssel a külső kamrai elvezetés látható.

Nagy és óriási aneurizmák esetén, amelyek pszeudotumoros kurzussal rendelkeznek, a műtét indikációi a betegség klinikai képétől, az aneurizma helyétől és anatómiai jellemzőitől függenek. A beteg kora és az egyidejű szomatikus betegségek jelenléte szintén fontos.

Esetleges aneurizmák esetén még mindig nincs egyértelmű vélemény a sebészeti beavatkozások érvényességéről. Feltételezhető, hogy 7 mm-nél nagyobb aneurizmákat kell alkalmazni. A műtétre utaló jelzések az aneurizma növekedésével fokozódnak, amint azt megfigyelték, és a vérzéssel szembeni családi érzékenység (a közeli rokonoknál az aneurizmából származó vérzéses esetek).

Az artériás aneurizmákkal rendelkező betegek konzervatív kezelésének elvei a preoperatív időszakban

A betegség hideg időszakában a kezelés előtt nem szükséges különleges kezelés.

A műtét előtti akut vérzés időszakában szigorú ágyazás, vérnyomás-monitorozás, vér elektrolit-összetétel és napi TCD szükséges. A kábítószer-kezelés a nyugtató, fájdalomcsillapító szerek alkalmazása, ha szükséges - vérnyomáscsökkentő és enyhe diuretikus terápia. Nem ajánlott antifibrinolitikus szereket előírni, mert nem gátolják az ismétlődő vérzést, hanem súlyosbítják az agyi ischaemiát, és hozzájárulnak az aresorptív hidrokefalusz kialakulásához. A III-V stádiumban lévő betegek kezelését a Hupt és Hess szerint intenzív osztályon vagy intenzív osztályon kell végezni. A központi vénának szükséges katéterezése, a vérnyomás ellenőrzése (a szisztolés nyomás nem lehet nagyobb, mint 1 20-150 mm Hg), pulzusszám, víz és elektrolit egyensúly, vér ozmolaritása, a vér oxigenizációja, a kapott szabálysértések időben történő korrekciója. A nem megfelelő légzés esetén a beteget át kell vinni az IBL-be. Számos klinikánál a súlyos állapotú betegeket egy kamrai vagy szubdurális transzducerbe telepítik az intrakraniális nyomás nyomon követésére és megfelelő dehidratációs terápiára (mannit). Az angiospasm megelőzésére a kalciumcsatorna-blokkolókat (nimodipin) folyamatos infúzió vagy tabletták formájában kell felírni. A gyógyszerek hatékonyabbak, ha a vasospasmus kialakulása előtt alkalmazzák őket. Egy már kialakult görcs esetén a kalciumcsatorna-blokkolók nem szüntetik meg azt, azonban a betegség eredménye valamivel jobb, ami neuroprotektív hatásuknak köszönhető. A kalcium-blokkolók kijelölésekor tisztában kell lenniük azzal, hogy a vérnyomás jelentős csökkenéséhez vezethetnek, különösen intravénásan beadva.

érzéstelenítés

Az aneurizmák közvetlen sebészeti beavatkozásait általános érzéstelenítéssel végezzük.

Preoperatív készítmény

A beteg műtét előtti értékelése során különös figyelmet kell fordítani a víz- és elektrolit-anyagcsere állapotára, a vérnyomás szintjére és stabilitására, keringő vérmennyiségre, hipertermiara, az intrakraniális nyomás szintjére és az agyi artériák görcsének jelenlétére.

A szubarachnoid vérzés akut stádiumában a hipovolémiát az esetek közel 50% -ában, leggyakrabban a IV-V. A keringő vér mennyiségének csökkenése hozzájárul az agyi ischaemia kialakulásához vagy súlyosbodásához. A keringő vér térfogatát kristályos és kolloid oldatokkal végezzük. A keringő vér elfogadható térfogatának kritériuma a központi vénás nyomás, amely legalább 6-7 cm és 30% hematokrit.

Az aneurizma szakadásának akut stádiumában a betegek 50-100% -ában az EKG-változások (leggyakrabban negatív T-hullám és ST-szegmens depresszió. Ez a katekolaminok felszabadulásának következménye a szubarachnoid vérzés akut periódusában. a művelet megszakításának oka.

Arteriális hipertónia - 150-160 mm Hg fölötti vérnyomás orvosi korrekciója. Cikk, mivel a magas vérnyomás újbóli vérzést okozhat az aneurizmából. A vérnyomás csökkentését korlátozni kell, mivel az éles csökkenés súlyosbíthatja az agyi ischaemiát, különösen intracranialis hypertoniában és angiospasmában. A hipotenzív terápia csak a keringő vérmennyiség normalizálásával indítható. Kerülni kell a diuretikumok és a hosszú hatású gyógyszerek használatát.

könyv érzéstelenítés

Az Oroszországban gyakori érzéstelenítési technikák közül a propofol és a fentanil kombinációja az artériás aneurizmák kezelésére a legoptimálisabbnak tekinthető.

A neuroleptikus algézia körülményei között is végezhetünk műveletet.

A műtét során az aneszteziológus fő feladatai a következők.

• A vérnyomás ellenőrzése és szükséges korrekciója - figyelmeztetés az intubáció idején bekövetkező emelkedésére, szükség esetén ideiglenes csökkenés, aneurizma vagy vérzés felszabadulásával.

• A művelet kedvező feltételeinek megteremtése (az agy relaxációja a rendelkezésre álló határokon belül).

• Az agy védelme az ischaemia ellen, különösen azokban az esetekben, amikor az artériák ideiglenes kivágásához vagy kontrollált artériás hipotenzióhoz kell fordulni.

E feladatok elvégzésének előfeltétele a fő testfunkciók és az agy állapota: pulzoximetria, 3-ös EKG, vérnyomás capnográfia nem invazív és invazív mérése, óránkénti diurézis, központi testhőmérséklet mérése.

Annak érdekében, hogy a dezaktiválást követően 3 perccel az intubálás után a laryngoszkópiában és a trachealis intubációban a vérnyomás éles emelkedését megakadályozzuk, nagy adag opioidokat (például 5-10 µg / kg fentanilt) adnak be, vagy a fentanil (4 mg / kg) alacsonyabb adagját nitroglicerin infúzióval kombinálva alkalmazzák (ez a kombináció csak intracranialis hypertonia hiányában alkalmazható).

Az agy megfelelő perfúziójának biztosítása érdekében a vérnyomást a normál felső határon tartják. Ha a vérnyomást kezdetben mérsékelten magas értékre emelik (szisztolés vérnyomás 150-160 mm Hg), akkor azt nem szabad csökkenteni. A művelet során szükség lehet a vérnyomás éles csökkentésére vagy növelésére. A vérnyomás csökkentése érdekében intravénás infúzió formájában nátrium-nitroprusidot vagy nitroglicerint használnak, és rövid hatású anesztetikumok (pl. Propofol) bolus adagolását is igénylik.

A szabályozott hipotenzió leggyakrabban az aneurizma intraoperatív szakadására utal, ha szükséges lehet rövid időre csökkenteni az átlagos BP-t 50 mmHg-ra. És még alacsonyabb. A vérnyomás növelésére fenilefrint, efedrint és dopamint használtunk. Ezeket a készítményeket arra is használják, hogy az átmeneti vaszkuláris vágás esetén fokozzák a kollaterális véráramlást (az utóbbi esetben a szisztolés vérnyomást 20-25 mm Hg-kal növelik).

A visszahúzási trauma csökkentése és az agyi ödéma és az intrakraniális hypertonia körülményeihez való hozzáférés biztosítása az agyi relaxációhoz szükséges. Ezt a folyadék elvezetésével és a mannit bevezetésével érjük el. A lumbális lyukasztás és a vízelvezetés során nem szabad megengedni a nagy térfogatú cerebrospinális folyadék egylépcsős eltávolítását, mivel ez csökkentheti az intrakraniális nyomást és az aneurizma szakadását. A lumbális vízelvezető telepítése ellenjavallt nagy térfogatú intracerebrális hematomában. A vízelvezetés a dura mater nyitásáig nem nyílik meg. Az intrakraniális nyomás csökkentése érdekében 0,5-2 g / kg dózisban 20% -os manni tol-oldatot alkalmazhatunk, 30 percig 1 órával injekciózzuk be a dura mater megnyitása előtt, hogy az intrakraniális nyomás jelentős ingadozása ne okozzon. A mannit alkalmazása 320 mosmol / l-nél nagyobb ozmolaritás ellenjavallt.

Az agy intraoperatív védelmének módszerei közé tartozik a mérsékelt hipotermia (33,5-34 0 C), a barbiturátok alkalmazása, a vérnyomás fenntartása a normál felső határon, és 20-30 mm Hg-tal növelve. az aneurysmát hordozó artéria átmeneti kivágásának idején az eredeti fölött.

A művelet végén a beteg gyorsan felébred. A kezdeti súlyos állapotú betegek (a Hunt és Hess szerint IV-V stádium), valamint a kezelés során fellépő komplikációk maradnak a ventilátoron, és az intenzív osztályba kerülnek.

Hozzáférés az aneurizmákhoz

Elérhető az illizieva körének elülső részeinek aneurizmájával

A leginkább elterjedt pterionny hozzáférés, amelyet az aneurizmákra gondosan terveztek M. Yasargil. Hozzáféréssel általában a Silvius rés széles körben megnyílik, ami jelentősen csökkenti az agyi vontatás szükségességét.

Az elülső összekötő artéria aneurizmáihoz való hozzáférésre, a bifrontális hozzáférésre O. Poolre és az elülső félteke közti O. Suzuki megközelítésre javasolták.

A carotis-szemészeti szegmens aneurizmáiban a pterionális hozzáférést a koponya-bázis csontstruktúráinak - az elülső ferde folyamatnak és a látóidegcsatorna tetőjének - resektálása egészíti ki. Bizonyos esetekben az orbitozigomatikus hozzáférés jelzései jelennek meg.

Elérhető a keringési kör és a vertebrobaszuláris rendszer hátsó részeinek aneurizmájában

A Willis körének hátsó szegmenseinek aneurizmáihoz és a bazális artéria felső harmadához közeledve, a pterionnal együtt használja a temporális területet a tetőtábla bemetszésével, amelyet a C h ír le. Drake 1961-ben

A középső és a proximális harmadik bázikus artériák aneurizmáihoz az elülső és a hátsó transzpiramidális hozzáféréseket használjuk az időbeli csont piramis megfelelő részeinek extraduralis resekciójával.

A csigolya artériáinak és ágainak aneurizmái paramedikus vagy ún.

Az aneurizma nyírás főbb elvei

Az aneurizma sikeres leállításához a következő fontos feltételeket kell teljesíteni.

• Az arteria mentesítése, amelyen az aneurizma található. Ez lehetővé teszi, hogy szükség esetén átmenetileg leállítsa a véráramlást eltávolítható klipek behelyezésével.
• Az aneurizma eloszlását a nyaki részével kell kezdeni, ahol az aneurizma fala erősebb. A legtöbb esetben ez elég ahhoz, hogy kikapcsolja az aneurizmat a nyakához rögzített klip segítségével.
• Az aneurizmák szétválasztásakor a környező ragasztásokat akut módon kell kivágni, hogy megakadályozzuk az aneurizma húzódását és törését.
• A medullaba ágyazott aneurizmák izolálásakor (az elülső kötő- és középső agyi artériák aneurizmái) ajánlatos az aneurizmával szomszédos medulát eltávolítani, megtartva a pial membránt, ez segít megakadályozni az aneurizma szakadását.
• A széles nyakú vagy komplex konfigurációjú aneurizmák elosztása során a szakadás kockázatának csökkentése érdekében célszerű a csapágy artériájának ideiglenes kivágását alkalmazni.

Az adduktív artériák ideiglenes kivágása

Az aneurizmák során végzett műveletek során a tartályok ideiglenes kivágása alkalmazható. Ez a leghatékonyabb intézkedés az aneurizma megszakadásának megakadályozására a felszabadulás különböző szakaszaiban és a megszakadt aneurizma vérzésének leállításakor. Ideiglenes vágás esetén speciális puha rugós klipeket használnak, amelyek gyakorlatilag nem károsítják az artéria falát, szükség esetén ismételten alkalmazhatók (19-16. Ábra).

Ábra. 19-16. Az aneurizma vágási szakaszai ideiglenes nyírással: a - átmeneti klip a belső nyaki artérián; b - az aneurizma nyakán lévő alagútcsík, a belső carotis artériáján átmeneti klip; in - ideiglenes klip eltávolítva.

Ennek a módszernek az alkalmazása csak akkor lehetséges, ha az agy funkcionális állapotát az elektromos aktivitás rögzítésén keresztül figyeljük. Ha a levágott hajó által szállított területen az ischaemia jelei jelennek meg, az ideiglenes klipet el kell távolítani és vissza kell állítani a véráramot az edényen. A véráram megengedhető leállításának időtartama függ a közbenső véráramlás állapotától. Biztonságosnak tartjuk, hogy az artériát legfeljebb 5 percig le lehessen zárni.

Az aneurizma kivágásához nagyszámú klip és szerszám áll rendelkezésre a befogáshoz (csipesztartók): Yazergil, Suzuki, Drake, stb., Klipek (19-17. Ábra).

Ábra. 19-17. Sebészeti eszközök az aneurizmák vágásához: a - pisztolycsipesz tartó; b - klipek a tartályok ideiglenes kivágásához; állandó "alagút" klipek; g - különböző konfigurációkból álló állandó klipek; d - állandó mikroklipek; e - csipesz csipesz tartó.

Ez főként nem mágnesezhető fémből készült rugós kapcsok, amelyek lehetővé teszik az MRI alkalmazását a posztoperatív időszakban. A klipek mérete, görbületi foka, tömörítőereje különböznek. Minden esetben válassza ki az aneurizma kikapcsolásához legmegfelelőbb csipet.

Optimálisnak tekinthető az aneurizma kikapcsolása egy nyakkal, amely a nyakába van rögzítve közvetlenül a csapágy artériában.

Széles nyakú aneurizmák esetén néha több klipet kell használni (19-18. Ábra).

Ábra. 19-18. Három klip (nyilakkal jelezve) a belső carotis artériájának nagy aneurysma testén és nyakán.

A méhnyak mérete a bipoláris koagulációval csökkenthető. egyes esetekben az aneurizmában a véráramlás megakadályozható, ha a klipet a testére helyezik.

Az aneurizma levágása után ajánlatos a falát szúrni és a vér szívását az üregéből. Összeomlott aneurizma esetén könnyebb megvizsgálni a nyírás hatékonyságát, és győződjön meg arról, hogy az aneurizma melletti összes edény megmaradt. Szükség esetén a klip pozíciója megváltoztatható.

Az aneurizma üregének trombózisa során a vérrögök eltávolítása előtt nem lehet hatékony nyírást végrehajtani. Ennek elérése érdekében ideiglenesen kapcsolja ki a véráramlást a csapágy artériában, amellyel közelebbi és távoli klipeket állíthat be az aneurizmához. Megnyílik az aneurizma ürege, eltávolítjuk a trombust, és az összeomlott aneurizma vágását végezzük.

Az aneurizma közvetlen működésének egyéb módszerei

Egyes aneurizmákat, mint például az arteria diffúz terjeszkedését jelentő aneurizmákat nem lehet levágni a keringésből. Ezekben az esetekben a megszakítás megelőzése érdekében az alábbi módszereket használhatja.

• Az aneurizma falainak erősítése. Általában erre a célra sebészeti géz egy darabot használnak, amelybe az aneurizma csomagolva van. A géz egy erős kötőszövet-kapszula körüli aneurysma kialakulását váltotta ki. A módszer komoly hátránya, hogy az első postoperatív napokban az aneurysmából származó vérzés valós kockázata áll fenn.
• Az artéria aneurizma leállítása. A véráramlás megszüntetése az edényben az artéria proximális vágásával vagy az aneurizma mindkét oldalán történő vágással érhető el ("csapda" - csapdázás). Ilyen műveletek csak fejlett kollaterális véráramlás mellett hajthatók végre, ami teljes agyi perfúziót biztosít a kikapcsolt artéria érrendszerének területén.

Néha, a vérkeringés körülményeinek javítása érdekében további műveleteket hajtanak végre - anasztómákat hoznak létre az agyi erek (a középső agyi artéria ágai) és a külső carotis artéria ágai között. A modern mikrosebészeti technika lehetővé teszi az anasztromózisok létrehozását az agyi erek között, például az elülső agyi artériák között.

A különböző lokalizációjú aneurizmák sebészeti kezelésének jellemzői

A belső carotis artériájának és ágainak aneurysma

A carotis artériájának és ágainak aneurizmájában a pterionális hozzáférést a legjobbnak tekintik.

A belső carotis artériája a leggyakrabban a hátsó kommunikációs artéria helyén található. A legtöbb esetben kifejezett nyakuk van, ami megkönnyíti a kikapcsolást. A klipek alkalmazása során különös figyelmet kell fordítani arra a tényre, hogy az aneurizmával együtt ne kapcsolja ki a mellette lévő szomszédos mellkasi artériát.

Bizonyos nehézségek az carotis aneurizmák leállítása az orbitális artériás kiömlés helyén, mivel az aneurysmán elterjedt látóideg boríthatók. Ezekben az esetekben, az artéria és az aneurysma jobb kioldása érdekében célszerű az elülső ferde folyamatot visszahelyezni és a látóideg-csatorna falát rezektálni.

A középső agyi artéria aneurizmái, amelyek gyakran az artériák osztódásának helyén helyezkednek el a fő ágakban, a működés általában a sylviai hasadék kezdeti szakaszainak szétválasztásával kezdődik, és először a carotis artériája, majd a középső agyi artéria kezdeti felosztása.

Ez a szekvencia azért fontos, mert lehetővé teszi a beteg számára, hogy az aneurizma megszakításakor átmenetileg kivágja a kapott artériát. A középső agyi artériák szakadt aneurizmáit gyakran kíséri intracerebrális hematomák kialakulása. A hematoma ürítése segíthet az aneurizma észlelésében és kikapcsolásában.

Az elülső összekötő artéria aneurizmái a legkülönbözőbb lehetőségek között különböznek, attól függően, hogy az aneurizma az elülső kötő artériához viszonyul, a Willis körének elülső szegmenseinek szimmetriája, az aneurizma iránya.

A hozzáférés tervezéséhez (beleértve annak részét) rendkívül fontos, hogy ezeket a részleteket mind a klasszikus angiográfia, mind az MRI, a CT angiográfia segítségével tanulmányozzuk. Az aneurizma kivágásakor különös figyelmet kell fordítania a visszatérő artéria Gübner biztonságára.

A perikallózis artériák aneurysmái viszonylag ritka aneurizmák csoportjába tartoznak. Jellemzőjük - az intracerebrális hematomák kialakulásának gyakorisága és az egyéb lokalizáció aneurizmáival összehasonlítva - a bazális artériák tartós spasmájának ritka fejlődése. Ennek a lokalizációnak az aneurizmájával a leginkább indokolt az interdiszféra hozzáférés az expozícióval az additáló artéria szegmens kezdeti szakaszában.

A vertebrobaszillarendszer rendellenességei

A lokalizáció aneurizmáinak leállítására irányuló műveletek a leg technikailag összetettebbek.

A fő csoport a basilar artéria villájának aneurizmái. A lokalizáció aneurizmáihoz való hozzáféréshez 2 fő megközelítést alkalmaznak - pterionális és alsó periódusos tranziens.

A pterionális hozzáférésnél a kezdeti szakaszban elvégezzük a sylviai hasadék 6-üreges szakaszainak előkészítését a belső carotis artéria szupraclinoid szegmensének felszabadításával. A sebész tovább halad a bazális artéria villájához, a hátsó kommunikációs artériát és az okulomotoros ideget követve (az utóbbi az agykút kijáratánál a hátsó agyi és a cerebelláris artéria kezdeti szakaszai között helyezkedik el).

A fő artéria bifurkációjának alacsony elhelyezkedése esetén szükség lehet a hátsó ferde folyamat átállítására.

A művelet döntő pillanata - az aneurizma nyakának kiválasztása és a klipek kivetése. Rendkívül fontos, hogy az aneurysmával együtt a hátsó agyi artériák kezdeti szakaszainak hátsó ventrális felületéről kiálló perforáló artériákat ne nyírjuk. A perforáló artériák legnagyobb része striothalamicus, károsodása életveszélyes szövődményekhez vezethet.

A perforációs artériák szorosan illeszkedhetnek és akár az aneurizma falával együtt is növekedhetnek. Nehéz esetekben az alaposabb boncolás feltételeinek megteremtése érdekében indokolt a fő artéria törzsének ideiglenes kivágása.

Charles Drake, a kanadai idegsebész, aki a legnagyobb tapasztalattal rendelkezik a vertebrobasilar rendszer aneurizmáinak kezelésében, szubtentális megközelítést dolgozott ki a tetős deszkák szétszerelésére a villa és a fő artéria felső harmadának aneurizmáinak kitettségére. Az elmúlt években számos bázikus megközelítést javasoltak az időbeli csontpiramis egyes részeinek rezekciójával, amelyek jelentősen kibővítették a basilaros aneurizmák, a csigolya artériák és ágaik expozíciójának lehetőségeit.

A csigolya artériájának aneurizmái leggyakrabban a hátsó alsó kisagyi artéria kisülési helyén találhatók, sokkal kevésbé gyakran a csigolya artériák összefolyásánál.

A hátsó alsó kisagyi artéria szájának aneurizmáinak helyzete rendkívül változó, ami megfelel az edénynek a csigolya artériától való visszahúzódásának változékonyságának.

Ennek a lokalizációnak az aneurizmáinak kikapcsolásakor a fő feladat az, hogy megőrizze a véráramlást a hátsó alsó kisagyi artériában, mivel leállítása súlyos keringési zavarokat eredményez az agyban.

A csigolya artériás aneurizmákhoz való hozzáféréshez általában a páciensek részleges reszekciójával történő paramédiás hozzáférést használják.

Ha az aneurizma nyakát nem lehet kinyomni, akkor végezze el a PROK 'csigolya artériájának maximális vágását a hátsó kisagyi artéria lefolyása alatt.

Nagy és óriási aneurizma

A nagy (> 1 cm átmérőjű) és különösen az óriási (> 2,5 cm) aneurizmák leállítása különösen nehéz a méhnyak gyakori hiánya, a funkcionálisan fontos edények elterelése és az üreg gyakori trombózisa miatt. Mindez megnehezíti és gyakran lehetetlenné teszi az ilyen aneurizmák vágását.

Az ilyen aneurizmák leggyakoribb lokalizációja a belső carotis artéria infraklinoid és szemészeti részei. A nagy és óriás aneurizmák kikapcsolásához gyakran szükség van a vezető artéria kikapcsolására, ha megbízható jelek vannak a megfelelő biztosíték forgalomra.

Az aneurizmák hatékony levágása gyakran lehetetlen aneurizma üreg megnyitása és a vérrögök eltávolítása nélkül. Annak érdekében, hogy a véráramlást a csapágy artérián keresztül tartsuk, néha szükség van a hajó lumenének kialakítására speciális alagútbilincsek segítségével. A belső carotis artériájának óriási aneurizmái esetében az aneurizma levágásának módja bizonyos esetekben sikeresen alkalmazható az aneurizma és az carotis artériás vérpermetáció körülményei között. Ehhez egy kettős lumen katétert helyezünk be a nyaki artériába a nyakból, egy csatornán keresztül, amelyen egy léggömb kerül elhelyezésre az carotis artériában a lumen ideiglenes elzáródásához, és a másikon keresztül a vér szívódik.

A probléma egyszerűbb megoldása az, hogy kapcsolja ki az aneurysmához közeli belső carotis artériás ballont. A kollaterális keringés elégtelensége esetén az anasztomosist előzetesen a középső agyi artéria és a középső agyi artéria egy ága között hozzák létre.

Néhány klinikánál az óriás és néhány könnyen elérhető aneurizma kikapcsolására a műveleteket a "száraz agy" -on végezzük mély hypotermiában és cardioplegiában.

Ábra. 19-19. Többszörös agyi érrendszeri aneurizmák (nyilakkal jelezve): a jobb oldali carotis arteria paraclinoid aneurysma, a jobb oldali carotis arteria szupraclinoid aneurizma, a középső agyi artéria két aneurizma bal oldalán (digitális kivonási angiogram, közvetlen vetítés).

Műveletek több aneurizma esetén

Az esetek több mint 30% -ában több aneurizma található (19-19. Ábra). A fő feladat az, hogy azonosítsa a vérzést okozó aneurysmát.

Először ki kell kapcsolni a véráramból.

A modern műtét lehetőségei lehetővé teszik, hogy egyszerre több hozzáférést biztosító aneurizmust kapcsoljon ki, ha egyoldalú elrendezése van.

Ezen túlmenően, a pterional hozzáférés használatával lehetőség van bizonyos ellentétes aneurizmák kikapcsolására.

Ha a beteg állapota megengedi, célszerű az aneurizmákat egyszerre kikapcsolni (egy vagy több hozzáféréstől).

SZÖVŐDMÉNYEK

Intraoperatív szövődmények

A műtét kezdeti szakaszában különösen veszélyes az aneurizma intraoperatív törése, amikor a sebész nem tudja kitalálni az eredményül kapott artériát az ideiglenes nyírásra. Ez a komplikáció lehetetlenné teheti a művelet sikeres befejezését. A szakadás megakadályozása teljes működésű anesztetikus kezelés és a művelet minden szakaszának technikailag teljes megvalósítása. A legveszélyesebb szövődmények megelőzésének egyik fő módszere az, hogy az aneurizma felszabadulásának idején az adduktív artéria ideiglenes kivágását vagy a vérnyomás átmeneti csökkenését alkalmazzuk.

Kapcsolja ki az agyi hajók vérellátását. Ez akkor fordulhat elő, ha a vezető artériát vagy ágait (beleértve a perforáló artériákat is) egy klip segítségével rögzítik. A legveszélyesebb az artériák kényszerített leállítása, ha nem lehet megállítani a vérzést egy megszakadt aneurizmából. Az aneurysmával szomszédos artériák átjárhatóságának ellenőrzésére intraoperatív dopplerográfia alkalmazható.

Ha az artéria bejut a klipbe, az utóbbit, ha lehetséges, el kell távolítani és újra kell használni (19-20. Ábra).

Ábra. 19-20. A jobb belső carotis artéria (veA) paraclinoid aneurizmájának nyakának nyírása a - az intraoperatív TCD szerint a klip ágai rögzítik az elülső villás artériát (PVA (nyíllal jelezve); b - a klipek átrendeződése után jól látható az elülső villás artéria kiürítésének helyén (nyilakkal jelezve).

Postoperatív szövődmények

A korai posztoperatív időszakban a főbb szövődmények az akut vérzéses időszakban (19-21. Ábra) kezelt betegek angiospasmájának, ischaemiájának és agyi ödémájának növekedésével, valamint az artériák hosszabb ideig tartó ideiglenes kivágásával vagy az operáció során történő leállással járó ischaemia kialakulásával járnak.

Ábra. 19-21. Az elülső és a középső agyi artériák medencéiben az ischaemia több foka a kifejezett diffúz angiospasm miatt.

Jelenleg nem léteznek megbízható módszerek a kialakult angiospasm megelőzésére és kiküszöbölésére. A műtét után folytassa a nimodipin bevezetését a szubarachnoid vérzés utáni 10-14. Napig. Az aneurizma kikapcsolásával elkezdhetjük a "3H-terápiát", beleértve az artériás hipertónia, a hipervolémia és a hemodilúció létrehozását is. A megvalósításhoz vazopresszoros, kristályos és kolloid oldatokat használunk.

A "3H-terápia" végrehajtásakor vagy annak elemeinek meg kell felelniük az alábbi elveknek.

• A terápiát a cerebrovascularis rendszer fő fiziológiai mutatóinak és indikátorainak figyelemmel kísérése mellett végzik. Célszerű katétert telepíteni a pulmonalis artériába, hogy meghatározza a pulmonális ödéma megelőzésére szolgáló nyomást.
• A "3H terápia" nem ajánlott súlyos agyi ödéma esetén.
• A vérnyomást fokozatosan kell növelni, a maximális szisztolés vérnyomás nem haladhatja meg a 240 mm Hg-ot, a központi vénás nyomást pedig 8-12 cm-es vizet.
• A hemodilúciónál szükséges a hematokrit legalább 30-35% -os fenntartása.
• Ha a TCD szerint az angiospasm felbontásának jelei vannak, a kezelést fokozatosan meg kell szakítani.

A tüneti angiospasma kezelésére a papaverin intraarteriálisan adagolható ballon-angioplasztikával kombinálva. Azok a betegek száma, akiknél ez a módszer alkalmazható, a kezeltek mintegy 10% -a.

Az agyi ödéma kezelésére elsősorban mannitot alkalmazunk, előnyösen az intrakraniális nyomás ellenőrzése alatt egy szenzort használva.

Az agyi ischaemia hatásainak megelőzése és csökkentése érdekében ajánlott antioxidánsokat és neuroprotektort használni.

A betegek romlása a hidrocefalusz késleltetett fejlődésének köszönhető (19-22. Ábra). Ilyen esetekben meg kell oldani azt a problémát, hogy a súrlódási műveletet a folyadékrendszeren végezzük.

Ábra. 19-22. Posthemorrhagiás hidrocefalusz.

ENDOVASCULAR OPERÁCIÓK

Az aneurizmák endovaszkuláris kezelését kezdetben úgy hajtották végre, hogy az aneurizma üregét feltöltöttük egy ballonnal. az elmúlt években széles körben elterjedt az aneurizma eltömődésének módja a leválasztható mikrospirálokkal. Néhány esetben óriási aneurizmák esetén a hordozóedény proximális elzáródásának módszerét alkalmazzuk a fedélzeti véráramlás előzetes vizsgálatával.

Az aneurizmák levétele leválasztható mikrocellákkal

A mikro-spirálok volfrám- vagy platinahuzalból állnak. Különböző átmérőjük és hosszúságuk van, amelyeket az aneurizma méretétől függően választanak ki. A tolóerőhöz csatlakoztatott spirál az aneurizmába egy korábban behelyezett mikrotéteren keresztül jut el, amelynek helyzetét angiográfiával szabályozzuk. A hélix elválasztására 2 rendszer van - elektrolitikus és mechanikus.

• Az elektrolitikus rendszerben a tekercs szilárdan rögzítve van a tolóerőhöz, és a hélix elektrolitikus eszközzel történő telepítése után elválik attól. Ebben a rendszerben a mikrospirál elválasztása előtt megváltoztathatja a helyzetét, vagy kicserélheti a különböző méretű spirálokkal.

• A mechanikus rendszerben a hélix egy speciális fogóeszközzel csatlakozik a tolóerőhöz, és maga az aneurizmában különválik, miután elhagyta a mikrokétert.

A műveletet a legtöbb esetben helyi érzéstelenítés és neuroleptikus algézia végzi. A pszichomotoros izgatottságú betegeknél általános érzéstelenítést alkalmaznak.

A legnagyobb méretű mikrospirát először egy aneurizmális keretrendszer kialakításához vezetjük be. Rövidebb mikro-spirálokat vezetnek be az első mikro-spirál által létrehozott csontváz belsejében lévő aneurizmás zsák középső részének kitöltésére. Amikor az aneurysma megtelt, az eljárás befejeződött (19-23. Ábra).

Ábra. 19-23. A fő artériás bifurkáció aneurizma kikapcsolása spirálokkal: a - bal oldali csigolya angiográfia közvetlen vetítésnél; b - a bal oldali csigolya-angiográfia közvetlen vetítéssel történő vezérlése (a nyíl az aneurizma üregében lévő mikro-spirálokat jelzi).

A mikrokétert lassan eltávolítják az aneurizmából. A kontroll angiográfiát, amely lehetővé teszi az aneurysma leállításának teljességét, közvetlenül a műtét után és 3-12 hónap után végezzük.

A mikro-tekercsek, különösen a mechanikus rendszerek használatának fő feltétele egy keskeny nyak jelenléte, amikor a nyak és az aneurizma alsó részének aránya 1: 2. Optimális esetben a nyakméret nem haladja meg a 4 mm-t.

A spirálok használata nem ajánlott kis és óriási aneurizmákhoz, valamint széles nyakú aneurizmákhoz. Az aneurizma endovasiális elzáródása nehéz angiospázissal, különösen aneurizmákkal, az anterior összekötő artériában nehéz.

A mikrospirális endovaszkuláris műtétek a legmegfelelőbbek az aneurizmák számára, amelyeknél a közvetlen sebészeti beavatkozásnál, különösen a fő artériás aneurizmáknál, nehezebb szomatikus állapotú idős betegeknél, akut szubarachnoid vérzésben szenvedő betegeknél, akiknek állapota nem teszi lehetővé a közvetlen beavatkozást (IV- V szakaszban a Hunt és a Hess).

A betegek mintegy 40% -ánál az aneurysma üregének teljes elzáródása (100%) érhető el. Az esetek körülbelül 15% -ában az aneurizma teljes leállítása kevesebb, mint a térfogat 95% -a.

szövődmények

Az intraoperatív szövődmények az aneurizma megszakadásával járnak, az aneurizma falának perforációja az agyi artériák ágainak hélixével, az aneurysma üregéből származó tromboembólia, a hordozó részleges vagy teljes elzáródása az agyi ischaemia kialakulásával.

A műtét utáni posztoperatív szövődmények a szubarachnoid vérzés akut periódusában és az intraoperatív szövődmények következtében kialakuló cerebrális ischaemiával járó angiospasm és cerebrális ischaemia növekedésével járnak.

A műtét utáni hosszú távú időszakban fennáll az a veszély, hogy az aneurizma hiányos leállításával újrakezdhet. Ebben a tekintetben minden betegnél ajánlott a műtét után 6 hónappal az angiográfiás vizsgálat ellenőrzése, és szükség esetén ismételt beavatkozás.

Általában a szövődmények gyakorisága, amikor az aneurysmát spirálok kikapcsolják, körülbelül 10-15%.

Az aneurizmák sebészeti kezelése

Az artériás aneurizmák kezelésének eredménye elsősorban a betegség kialakulásának szakaszától függ.

A hideg időszakban végzett közvetlen műveletekben a halálozás gyakorlatilag hiányzik.

A fogyatékossághoz vezető haláleseteket és súlyos szövődményeket főként nagy és óriási aneurizmákban szenvedő betegeknél, valamint a vertebrobaszilláris medencében lévő aneurizmákban rögzítik.

A betegek akut periódusban történő kezelésében a posztoperatív halálozás a legjobb klinikákon belül 10% -on belül változik, és az általános halálozás, figyelembe véve a magas kockázatnak kitett betegeket, körülbelül 20%. Az utóbbi szám azonban lényegesen kisebb, mint a sebészi beavatkozás nélkül várható halálozás.

A túlélő betegek körében körülbelül 7% -uk továbbra is fogyatékkal élő, állandó gondozásra szorul. Ugyanakkor a műtét utáni betegek 80% -a önálló életmódot eredményezhet, és mintegy 40% -a visszatér munkába.

A közvetlen és endovaszkuláris operációkban a posztoperatív halálozás az akut stádiumban közel azonos, és a fogyatékosság szintje valamivel alacsonyabb az endovaszkuláris intervenciók során.

Az agyi hajók aneurysmái

anatómiája

Az aneurysmák az artériás fal kiugró részei, és a hajó villájának a területén vagy az artériából kiinduló nagy ágak száján helyezkednek el. A proximális artériás szegmensek ezen részében gyakrabban fordulnak elő a hemodinamikai hatások. Az artériák egyik szegmensének hipoplazia vagy aplasia (mint a nagy agyi artériás körváltozatok) miatt az aneurizma fejlődésének hemodinamikai hatása különösen élénk - a véráram újraelosztása az artériák egyik szakaszának növekedésével (általában ágágak vagy artériás villák kivetítésével) történik.

Aneurizmák előfordulása esetén az artériás fal degeneratív, ateroszklerotikus változásai is fontosak, amelyek az elágazásuk területén is előfordulnak. Az ateroszklerotikus plakkok gyakran megtalálhatók a nyaki aneurizmák vetületeiben.

Az artériák mikotikus elváltozásai miatt kialakulnak a distalis aneurizmák.

A baguláris aneurizma három részből áll:
1-nyakú (megőrzi az artéria falának háromrétegű szerkezetét - endothelium, izomréteg és adventitia)
2 - testek (kötőszövet és myophilomenoment fragmensek)
3 - kupolák (csak egy belső réteg)

Az aneurizma leggyengébb részének - a kupolának - az aneurysm szakadása következik be.

Az orr alakú aneurizmák a bazális artéria régiójában találhatóak a biliáris artéria régiójában, a belsejében a belső karotid artériában, az orsó alakú aneurizmák a falak degeneratív elváltozásaiból erednek az egész artériás szegmensben.

Az aneurysmák a tölcsér alakú kiterjedés formájában is lehetnek a fő artériás törzstől elágazó ág szájrészében (általában a belső carotis artéria régiójában).

Az aneurysmák gyakrabban szukulálnak és ritkán fordulnak elő, arányuk 50: 1.

Az angiogramokon a saccularis aneurysma depó kontrasztként jelenik meg.

A legnagyobb aneurizma:
1. mérföldkő (3 mm átmérőjű)
2. normál méret (4-15 mm)
3. nagy (16-25 mm)
4. óriás (> 25 mm)

Az aneurysmot gyakrabban egyetlen kamera képviseli, de többkamrás is lehet.

Az aneurysmák általában egyszeriek, de különböző artériákon többszörösek lehetnek (15%).

A túlnyomó számú megfigyelésben (97%) az aneurizmák a nagy agy artériás körének (Willis köre) elülső részén helyezkednek el, és az aneurizmák csak 3% -a található a vertebrobasilar vaszkuláris medencében.

Az aneurizmák gyakrabban találhatók a területen:
• elülső agyi (PMA) és elülső kötő artériák (PSA) - 47% -ban;
• belső carotis artéria (ICA) - 26% -ban;
• középső agyi artéria (MCA) - 21% -ban;
• a PMA távoli ágai - 3% -ban

A basilar artéria villájának vagy a hátsó alsó kisagyi artéria szájának területén az aneurizmák csak 3% -ban találhatók.

Több aneurizma esetén a kép némileg eltérő - leggyakrabban az aneurizmák az MCA és az ICA területén jelentkeznek - 35 és 34%, illetve ritkábban a PMA-PSA területén - 22% -kal.

Az egyszeri aneurizmákat 91% -ban diagnosztizálják, a betegek 9% -ában többszörös.

járványtan

Az agyi hajók aneurysmái gyakoribbak a nőknél.

Az aneurizmák lokalizációja, a betegek kora és neme között szabályszerűség van. Megjegyzendő, hogy a gyermekeknél a fiúk és a lányok aneurizmái aránya 3: 2, a fiataloknál 1: 1, a felnőtteknél az aneurizma kevésbé gyakori a férfiaknál, mint a nőknél, és az arány 2: 3.

• Nőknél az aneurizmák (szakadt és szakadás nélkül) gyakrabban fordulnak elő a belső carotis artéria szupraclinoid részén.
• A férfiaknál az elülső agyi artéria aneurizma - az elülső kötő artéria - gyakrabban fordul elő a megszakadt aneurizmák és a nem robbantott aneurizmák között - a belső carotis artériában.

Az aneurysma intracraniális vérzést okozhat egy személy életében, de gyakrabban 40 és 60 év közötti korban. Az aneurysma ruptúra ​​előfordulási gyakorisága a 30 év alatti személyek közül 3 000-ről 100 ezer főre emelkedik, és a 60 évesnél idősebb személyek körében 100 000 lakosra 30-ra.

Az aneurizma szakadásának kockázati tényezői a magas vérnyomás, a dohányzás és az életkor.

Az aneurizma szakadását követő első 2-3 hétben a halálozás 20 és 30% között változik, a betegek mintegy 20% -a fogyatékkal él.

Az aneurysmából származó ismételt vérzés a magas letalitás és fogyatékosság fő oka.

A betegség első 2 hetében az aneurysma újbóli megrepedésének kockázata eléri a 20% -ot, 1 hónapon belül - 33% -ot és 6 hónapon belül - 50% -ot. Továbbá az aneurizmák újbóli megrepedésének kockázata jelentősen csökken, és évente körülbelül 3% -ot tesz ki. Az aneurizmák újbóli megszakításából eredő halálozás nagyon magas, és eléri a 40-50% -ot. A vérzés okozta elsődleges agykárosodásból minden harmadik beteg meghal - 25–35%. Egyes kutatók úgy vélik, hogy az aneurizma szakadásának klinikai ősei vannak.

KLINIKAI KÉP

Az aneurizma szakadásának vezető tünete egy súlyos fejfájás, amely gyorsan terjed. Ugyanakkor, hányinger, ismétlődő hányás. Különböző időpontokban a tudat elveszhet. Ezután a meningealis szindróma gyorsan csatlakozik, epilepsziás rohamok léphetnek fel. Az akut periódusban láz léphet fel, a vérben a fehérvérsejtek száma kissé megemelkedett, a cerebrospinális folyadékban pedig a vér.

A klinikai folyamat szerint az artériás aneurizma három csoportra oszlik:
• szakadt (intrakraniális vérzés kíséretében)
• fel nem robbant (az agy és a koponya idegeinek károsodása)
• tünetmentes (angiográfia során véletlenszerűen talált)

Az aneurizma szakadás klinikai megnyilvánulása esetén két időszakot különböztetünk meg:
• akut (először 14 nappal az aneurizma megszakadása után)
• hideg - a betegség bekövetkezésétől számított 2 hét elteltével

A két periódus eloszlása ​​a betegség lefolyásának sajátosságai miatt az első 2 hétben - a vérzés hatása (szubarachnoid, parenchymális vagy kamrai) és a vérzésből eredő változások alakulása (érrendszeri görcs és cerebrális ischaemia, okklúziós hidrokefal, diszlokációs szindróma). Az akut időszakban a legmagasabb az aneurizma megszakadásának kockázata, ami súlyosbítja a betegség lefolyását.

2 hét elteltével egyes betegeknél a vérzéses patológiás reakció visszaszorul, és a betegek állapota stabilizálódik.

Általában az aneurysma első megnyilvánulása a szubarachnoid vérzés (SAH). A vérzés akut periódusában gyakran fordul elő pszichomotoros izgatottság, hipertermia, tachycardia és a vérnyomás emelkedése.

Szinte minden harmadik aneurizmás szakadásban szenvedő betegnek atipikus klinikai képe van SAH-val. Az aneurizma szakadás klinikai megnyilvánulásának változatai a vezető klinikai szindrómától függően:
• migrénszerű (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• hamis magas vérnyomás (9%)
• hamis radikális (2%)
• hamis pszichotikus (2%)
• hamis mérgező (2%)

A betegség lefolyásának ismertetett változatai mellett az SAH klinikai tünetei az aneurizmák lokalizációjával is meghatározhatók.

A belső carotis artériájának aneurysma

A belső carotis artériája a következő csoportokra oszlik: t
• aneurizma a cavernous sinusban (infraklinoid - a török ​​nyereg ék alakú folyamatai alatt)
• az artéria szupraclinoid részének aneurizma
• aneurizma az carotis bifurkáció közelében

1. Amikor az aneurysma az orbitális artéria területén helyezkedik el, a fejfájás az ipsilaterális oldalon a paraorbitális területen lokalizálódhat, és látható látáskárosodással járhat a látásélesség és / vagy a vizuális mezőveszteség formájában.

2. Az aneurizma lokalizációjával a hátsó kommunikációs artéria általában kialakul:
• az okulomotoros ideg parézisa,
• kontrasztális hemiparezis formájában fókuszos félteke tünetek lehetségesek.
• néha a trigeminális ideg I. és II
• néha a cranialis idegek IV és VI párjainak károsodásának jeleit.

3. Az aneurizma lokalizációjánál a felső toroid artériát gyakran megfigyelik:
• az okulomotoros ideg parézisa
• intracerebrális hematoma kialakulása során hemiparézis vagy hemiplegia alakulhat ki.

4. A belső nyaki artéria villájának aneurizmájának megszakadása esetén:
• a fejfájás gyakrabban lokalizálódik az ipsilaterális frontális régióban
• alakulhat ki ellentétes hemiparézis vagy hemiplegia

A carotis bifurkációjának aneurizmái gyakran látássérülést okoznak a chiasm külső sarkában lévő helyük miatt.

Az üreges sinuson belüli aneurizma eltérő lokalizációjától függően a cavernous sinus három szindrómája van:
• hátsó - amelyre jellemző, hogy a trigeminális idegek minden ága vereséget okozott okulomotoros rendellenességekkel kombinálva
• közeg - a trigeminális ideg és az okulomotoros rendellenességek első és második ágának veresége
• Elülső szindróma - fájdalom és csökkent érzékenység a trigeminális ideg I ágának beidegzésének zónájában és a III, IV és VI idegek bénulása.

A barlangüregben a nagy és hosszú távú carotis arteria aneurizmák romboló csontokat okozhatnak a koponya csontjaiban. Amikor az aneurysma megreped a barlangüregben, a koponyaüregben nincs vérzésük extraduralis helyük miatt.

Az elülső agyi artéria aneurysma - az elülső kötő artéria

Ennek a helynek az aneurizmáinak szakadásának klinikai képét a közeli anatómiai struktúrák, köztük a hipotalamusz léziója határozza meg.

Jellemzők a mentális változások, amelyek a következők:
• érzelmi labilitás
• személyiségváltozások
• pszichomotoros és szellemi hanyatlás
• memóriaromlás
• figyelmi zavarok
• akinetikus mutizmus
• gyakran észlelhető Korsakov-szindróma

Amikor e lokalizációs törés aneurizma, az elektrolit zavarok és a diabetes mellitus leggyakrabban alakulnak ki. A hemiparézis kialakulásával gyakran a lábban kifejezettebb.

A középső agyi artéria aneurysma

Az SAH jelek mellett, amelyek más helyeken más aneurizmák megrepedtek, az SMA aneurizma leggyakrabban szakadás után alakul ki:
• hemiparezis (a kézben kifejezettebb) vagy hemiplegia
• hemihypesthesia
• motoros, érzékszervi vagy teljes afázia a domináns félteke vereségével
• homonim hemianopszia

Elsődleges artéria aneurizma

A fő artéria aneurizmáinak felső és alsó tüneteit rendelje el.

A fő artéria felső szegmensének aneurizmái tünetei:
• az okulomotoros ideg egyetlen vagy kétoldalú parézisa
• Parino tünet
• függőleges vagy forgó nystagmus
• ophthalmoplegia

A fő artéria aneurizmájának megszakadása esetén a hátsó agyi artériában az ischaemiás rendellenességek homonim hemianopia vagy kortikális vakság formájában lehetségesek.

Az agyi szárak egyes struktúráinak ischaemiaját megfelelő váltakozó szindrómák mutatják.

A klasszikus, de ritkán előforduló klinikai kép a bazális artéria aneurizma szakadásáról:
• kóma kialakulása
• légzési elégtelenség
• az irritációra adott válasz hiánya
• széles, fotoreakciós tanulók nélkül

A csigolya artériájának és ágainak aneurysma

Ennek a helynek az aneurizma szakadásának fő jelei:
• dysphagia
• diszartria
• a nyelv hemiatrófiája
• a rezgésérzékenység megsértése vagy elvesztése
• a fájdalom és a hőmérsékletérzékenység csökkentése
• dysesthesia a lábakban

A masszív vérzéssel kóma fejlődik ki légzési elégtelenséggel.

A leírt neurológiai tünetek, amelyek az egyik vagy egy másik hely aneurizmájának megszakadásakor alakulnak ki, nemcsak a szubarachnoid vagy parenchymás vérzés hatására, hanem az agyi szövetek iszkémiás változásaira is hatással lehetnek, majd a betegség klinikai képét az artériák görcse, az artériák szűkítése és az artériák határozzák meg. fedezeti forgalom.

A klinikai megnyilvánulások értékelése során figyelembe kell venni a betegség időzítését, amelynek minden egyes stádiumát a következők jellemzik:
• bizonyos előfordulási gyakoriság
• a szövődmények lefolyása (ismétlődő vérzés aneurizmából, intracerebrális hematomából, kamrai vérzésből, hidrocefaluszból, artériás görcs és cerebrális ischaemia, elektrolit és endokrin rendellenességek, kardiovaszkuláris és pulmonális szövődmények stb.)

A neurológia és az idegsebészet gyakorlatában a klinikai kép sokszínűségével, az állapot súlyosságának osztályozásával.

Ezek közül a leggyakoribb a Hunt - Hess (1968) által javasolt besorolás:
I. fokozat - súlyos neurológiai tünetek hiánya (enyhe fejfájás, kisebb héj tünetek).
II. Fokozat - Súlyos fejfájás és héj tünetei fokális neurológiai tünetek nélkül.
III. Fokozat - A tudatosság felszíni zavarai (aluszékonyság, zavartság), minimális fokális neurológiai tünetekkel.
IV súlyosság - mély lenyűgöző, mérsékelt vagy súlyos fokális neurológiai tünetek.
V súlyosság - mély kóma, dekerebrációs tünetek.
Ezen túlmenően a Glasgow Coma Scale-t használjuk a tudat depressziójának meghatározására.

A Hunt-Hess-besorolás szerinti állapot súlyossága hasonló a Glasgow-koma skálaéhoz. Így a Hunt-Hess osztályozás szerint az I súlyossági szint 15 pontot jelent a Glasgow-koma skála, a II-III súlyossági szint - 14–13 pont, IV súlyossági szint - 12–7 pont és V súlyossági szint - 6–3 pont.

A Neurosurgeonok Világszövetsége (WFNS) az SAH általános súlyossági skáláját javasolta, amely a Hunt-Hess-osztályozás, a Glasgow-koma skála, valamint a mozgási rendellenességek jelenléte vagy hiánya.

Egy ilyen skála kialakulásának oka az volt, hogy az aneurizmussal kezelt betegek vizsgálatának, konzervatív és sebészeti kezelésének, a betegség kimenetelének előrejelzésének és egyéb SAH-ra vonatkozó adatoknak a standardizálására van szükség.

A beteg SAH-val történő azonosítását követően meg kell hívni egy idegsebészet a konzultációra, és át kell adni a pácienst egy speciális idegsebészeti kórházba, amely:
• idegsebészeti osztály és szakemberek aneurysma mikrosebészeti tapasztalattal;
• radiológiai diagnosztikai osztály, szeriográfiával ellátva agyi angiográfiára, röntgen számítógépre (CT) és (vagy) mágneses rezonancia (MRI) tomográfiára
• agyi aneurizmák műtéti felszerelésére szolgáló műtőterem (működési mikroszkóp, mikrosebészeti műszerek az aneurizmák működéséhez)
• neuroreanimációs osztály
• Funkcionális diagnosztika tanszék (elektroencefalográfia - EEG - és a kiváltott potenciálok regisztrálása)

SURVEY egy idegsebészeti kórházban

Miután a beteg belépett egy speciális idegsebészeti kórházba, az általános klinikai és neurológiai vizsgálatok mellett SAH klinikai tünetei és az aneurizma gyanúja esetén a következőket végzik:
1) a páciens állapotának súlyosságának értékelése a Hunt - Hess skálán
2) Az agy CT vizsgálata a C.Fisher skálán a vérzés anatómiai formájának meghatározására
3) agyi angiográfia a vérzés okának meghatározására, az aneurizma helyének, alakjának és méretének meghatározására
4) Az agy MRI-jét ajánlott 4–7 nappal az SAH után elvégezni (lehetőleg 2-3 hét, többszörös aneurizmussal rendelkező betegeknél, hogy meghatározzák a szakadást, valamint a hosszú távú vérzés jeleit a hosszú távú SAH-ban vizsgált betegeknél).
5) EEG a prognosztikus jelentőségű EEG-változások típusának értékelésével (a theta- és deltahullámok megjelenése az EEG-nél alfa-ritmus hiányában kedvezőtlen, és az agyvérsejt funkcionális károsodását gyakrabban jellemzi az érrendszeri görcs és az ischaemia miatt)
6) transzkraniális Doppler-szonográfia és Lindengaard-index meghatározás (a lineáris átlagos véráramlási sebesség aránya az MCA-ban és az azonos oldali ICA-ban általában kisebb, mint 3, a vaszkuláris spazmus 3-6 vagy annál nagyobb)

Röntgen CT

Az agy CT-vizsgálata segítségével az aneurizmák megszakadása esetén a vérzés típusát anatómiai alakjától függően határozzuk meg.

A CT-adatok (a kiömlött vér mennyisége és előfordulása) korrelálnak a betegség állapotának és prognózisának súlyosságával. Így az I. típusú vérzésnél a vaszkuláris görcsök általában nem alakulnak ki, és a III. Típusú vérben a vérzésből eredő vaszkuláris spazmus 100% -ban alakul ki, és kifejezett és széles körben elterjedt. Ennek megfelelően a görcsök gyakorisága és előfordulási gyakorisága és az ischaemiás szövődmények gyakorisága: az SAH jeleinek hiányában nem alakulnak ki az ischaemiás változások, az I. típusú vérzéses spazmusból eredő ischaemiás szövődmények 25% -ban, a II. Típusnál 96% -ig, a III. % (3. lap).

Az aneurizma szakadását követő első 2 hétben CT-n keresztül különböző változások észlelhetők a betegek több mint 80% -ánál:
• bazális vérzés - 74% -ban
• intracerebrális hematomák - 22% -ban
• intraventrikuláris vérzés - 14% -ban
• hidrokefalusz - 22% -ban
• az agyszövet ischaemiás változásai - 64% -ban.

A betegek 20% -ánál, akiknél az aneurysma megrepedt, a CT-változások nem észlelhetők.

A CT vérzésének jellege szerint az aneurizma lokalizációja feltételezhető:
• Az elülső összekötő artéria aneurizmájában a vér a végtábla interhemiszférikus hasadékában és vetületeiben helyezkedik el, és a hematoma a frontális lebeny középpontjában van.
• Aneurizmák esetén az ICA vérzés a megfelelő körbefutó tartályra terjed, gyakran behatolva az oldalsó kamrába, és a hematoma a frontális és a temporális lebenyek csomópontjáig terjed.
• A kis- és középvállalkozások aneurizmái esetében a vér az oldalsó hasadékban van, és a hematomák a temporális lebenyben vannak.
• A basilar artéria villájának aneurizmájában a vér kitölti az interpedunculáris tartályt.
• A hátsó gyengébb cerebelláris artéria aneurizmáiban terjed a hátsó koponya fossa és behatol a IV kamrába.

A CT vizsgálat a vizsgált betegek 39% -ában aneurizmust mutat, ami úgy néz ki, mint egy ovális alakú, fokozott sűrűségű középpont (+46 és +78 egység között). Minél nagyobb az átmérőjű aneurysma, annál könnyebb kimutatni a CT vizsgálat során.

Digitális kivonási angiográfia

A vizsgálatot a beteg kórházi kórházában történő kórházi kezelését követően a lehető leghamarabb végzik. Tekintettel a sokszoros aneurizmák magas gyakoriságára, az angiográfiának két carotis és két csigolyatartót kell tartalmaznia.

Angiográfiát végeznek elülső és oldalsó vetületein, és szükség esetén ferde és egyéb atipikus vetületein. Az angiográfiás vizsgálatok alapján meghatározzák az érrendszeri görcs súlyosságát és prevalenciáját.

Az aneurizmák elsődleges detektálhatósága az összes nem-traumatikus SAH eset 49–51% -át teszi ki.

Ha a betegnek tipikus klinikai képe van az aneurizmás SAH-ra, az érrendszeri angiográfiás jelekre és az angiogramok aneurizmájára, ajánlatos az angiográfiás vizsgálatot 3–4 héttel a vérzés után megismételni, ami lehetővé teszi a korábban nem kontrasztos aneurizmák észlelését a betegek körülbelül 3% -ában. Egy harmadik angiográfiás vizsgálat elvégzése 5–6 hónappal a vérzés után lehetővé teszi az aneurysma további ellenőrzését a betegek kevesebb, mint 1% -ánál.

Mágneses rezonancia angiográfia

A mágneses rezonancia-angiográfia (MRA) érzékenysége az agyi aneurizmák meghatározásánál eléri a 74–100% -ot, a specifitás - 76–100% -ot a digitális kivonási angiográfiával összehasonlítva.

Az MPA segítségével 3 mm-nél nagyobb átmérőjű aneurizmák kimutatása 86%, ami összehasonlítható a digitális kivonási angiográfiával.

Jelenleg az MPA-kat általában szkrínelés után végezzük olyan betegeknél, akiknek magas agyi angiospasm kockázata és az egyének, akiknek SAH-ja volt.

Számítógépes tomográfia angiográfia

A háromdimenziós CT-angiográfia (CTA) érzékenysége legalább 2 mm átmérőjű aneurizmákkal 88–97%, a specificitás pedig 95–100%. A KTA különösen fontos egy idegsebészeti klinikán, amely lehetővé teszi a háromdimenziós kép megszerzését és az artériák és az aneurizmák közeli csontstruktúrák közötti interpozíciójának meghatározását, ami szükséges az aneurizma eléréséhez.

A BÍRÓK KÉPESSÉGÉNEK KIRÁLYOZÁSA Aneurysm törés

Az agyi aneurizmák műtéti problémájával foglalkozó klinikákban a kezelési módszer - sebészeti vagy endovaszkuláris - kiválasztását gyakran a beteg állapota súlyosságának, a meglévő neurológiai rendellenességek, az aneurizma számának, helyének és anatómiai jellemzőinek, valamint az osztály vagy a művelet technikai képességeinek értékelése alapján határozzák meg..

Az agyi aneurizmák sebészeti kezelésére vonatkozó indikációk

Az aneurizmából való kilökődés veszélye

Az aneurizma szakadását követő első 2 hétben a betegek 15–20% -ánál ismételt vérzés lép fel. Az első 6 hónapban az aneurizma megszakadása után az ismétlődő vérzés a betegek 50% -ánál alakul ki, akiknek a mortalitása 60%. Azóta az ismételt vérzés kockázata évente 3%, a halálozási arány 2%.

Intraventrikuláris vérzés (IVH) és akut hidrocephalus

Az IVH a repedt aneurizmák összes esetének 13–28% -ában jelentkezik klinikai megfigyelések sorozatában. A kedvezőtlen kimenetel legfontosabb prognosztikai tényezői a kamrák dilatációjának és hemoampatikus jelenléte a betegben.

Intracerebrális hematomák (VMG)

A VMG-k 20–40% -ban fordulnak elő, és 30 cm3-nél nagyobb térfogatuk van, ami az agy kompressziójának és diszlokációjának hatását okozza, ezért sürgős beavatkozást igényelnek.

Vaszkuláris görcs

A vaszkuláris görcsök minden rupturált aneurizmában szenvedő betegnél fejlődnek ki, klinikailag az agyi ischaemia tünetei és az agyszár 20–30% -ában jelentkezik, 17% -ánál halált okozva. Az ischaemia tünetei általában 6–8 nappal a SAH után jelentkeznek. Ezért az agyi ischaemia kialakulása előtt meg kell próbálnunk az aneurizmán végzett művelet végrehajtását.

Az akut időszakban végzett műveleteket a következőkkel végezzük:
1) I - II súlyosság Hünt - Hess szerint, a vérzés anatómiai formájától függetlenül
2) III-as fokú fokozat a Нunt-Hess szerint a szisztolés véráramlás sebessége M1-nél kisebb, mint 200 cm / s, nem expresszált és nem osztott spazmus, angiográfia szerint
3) IV-Hess súlyossága intracerebrális hematoma miatt diszlokációs szindróma vagy IVH és akut hidrocefalusz kialakulásával t

Az akut időszakban a műtétek száma: az aneurizma kivágását, a vérrögök eltávolítását a bazális tartályokból, a véglemez perforálását, a BMU eltávolítását (ha van), külső kamrai vízelvezető telepítését intraventrikuláris hornyokban és akut hidrocefaluszban.

Az aneurizma szakadására vonatkozó sebészet a hideg időszakig késik:
1) III - IV súlyossági fok a Нunt - Hess szerint, a szisztolés véráramlás sebessége M1-nél több, mint 200 cm / s, kifejezett és széles körben elterjedt görcs, a CA, III-IV típusú EEG-változások adatai szerint
2) Hunt-Hess szerint a V-fok súlyossága, ha az állapot súlyosságát nem az intracerebrális hematoma vagy az intraventrikuláris vérzés és az akut hidrocefalusz határozza meg.

A hideg időszakban végzett műveletek mennyisége a következőket foglalja magában:
• vágás aneurizma
• a ventriculoperitoneális vízelvezetés bevezetése az areszorptív hidrokefalusz kialakulása során

Az aneurizmák endovaszkuláris kezelése előnyben részesül, ha:
1) a közvetlen beavatkozási lokalizációhoz nem hozzáférhető aneurizmák, különösen a vertebrobasilar medence
2) fusiformus aneurizmákkal
3) időseknél (75 év felett)

Felderítetlen aneurizma
A fel nem robbant aneurizma vérzésének kockázata évente körülbelül 1%, így amikor felderítetlen aneurizmust észlelünk, mindig felmerül a kérdés, hogy a művelet megvalósítható-e és milyen módon kapcsolja ki a véráramból.

A művelet az aneurizma szakadásának kockázati tényezőivel rendelkezik:
• magas vérnyomás
• fiatal korban
• a rokonok körében az átültetett intrakraniális vérzéssel kapcsolatos információk rendelkezésre állása
• az aneurizma mérete több mint 10 mm átmérőjű

Az aneurizma szakadásának kockázati tényezői közé tartozik a női nem és a dohányzás is.

A robbanásveszélyes aneurizmussal kapcsolatos műveletekre vonatkozó jelzések meghatározásakor a fő szabály az, hogy a művelet kockázata nem haladja meg a szakadás kockázatát.

A fel nem robbant aneurizmával végzett műveletek csak olyan speciális klinikákban végezhetők, amelyek folyamatosan részt vesznek az aneurizmás mikrosebészetben. Az endovaszkuláris beavatkozást előnyben részesítjük, ha egy robbanásmentes aneurizma a vertebrobasilar medencében található.

Uraim, az aneurizma, az definíció szerint, az artériák patológiája, az arteriovenózisos aneurizmák nem léteznek, éppúgy, mint a vénás aneurizma kifejezés nem létezik.
Az első esetben célszerű az arteriovenózus malformációról beszélni, a második az ektatikus vénák betegségéről vagy a varikózus terjeszkedésről.

Megjegyzés hozzáadása

értékelés

A minősítés csak a felhasználók számára elérhető.

Kérjük, jelentkezzen be vagy regisztráljon a szavazáshoz.