Cukorbetegség (E10-E14)

Szükség esetén azonosítsa a cukorbetegséget okozó gyógyszert, használja a külső okok kiegészítő kódját (XX. Osztály).

Az alábbi negyedik jeleket használják az E10-E14 rubrikákkal:

• Diabericheskaya:
  • ketoacidózis (ketoacidotikus) vagy kóma nélkül
  • hipermoláris kóma
  • hipoglikémiás kóma
• NOS hiperglikémiás kóma

.1 Ketoacidózissal

• acidózis kóma nélkül
• ketoacidózis kóma nélkül

.2 † Vesekárosodás esetén

• Diabetikus nefropátia (N08.3 *)
• Intracapilláris glomerulonefrozis (N08.3 *)
• Kimmelstil-Wilson szindróma (N08.3 *)

.3 † Szemkárosodással

.4 † A neurológiai szövődmények

.5 Perifériás keringési zavarok

.6 Egyéb meghatározott komplikációkkal.

.7 Többszörös szövődmények

.8 Meghatározatlan szövődményekkel

.9 Komplikációk nélkül

[V. a fenti címsorok]

Tartalmazza: cukorbetegség (cukor):

• változékony
• fiatal korban kezdődik
• hajlamos ketózis

Nem tartalmazza:

• cukorbetegség:
  • alultápláltság (E12.-)
  • újszülöttek (P70.2)
  • terhesség alatt, szülés alatt és a szülés utáni időszakban (O24.-)
• glükózuria:
  • NIS (R81)
  • vese (E74.8)
• csökkent glükóz tolerancia (R73.0)
• posztoperatív hypoinsulinemia (E89.1)

[V. fent említett alszámok]

Ide tartoznak:

• cukorbetegség (cukor) (nem elhízott) (elhízott):
  • felnőttkorban
  • felnőttkorban kezdődik
  • ketózis nélkül
  • stabil
• inzulinfüggő diabetes mellitus fiatal

Nem tartalmazza:

• cukorbetegség:
  • alultápláltság (E12.-)
  • újszülötteknél (P70.2)
  • terhesség alatt, szülés alatt és a szülés utáni időszakban (O24.-)
• glükózuria:
  • NIS (R81)
  • vese (E74.8)
• csökkent glükóz tolerancia (R73.0)
• posztoperatív hypoinsulinemia (E89.1)

[V. fent említett alszámok]

Tartalmazza: alultápláltsághoz kapcsolódó cukorbetegség:

• I. típus
• II. típus

Nem tartalmazza:

• cukorbetegség terhesség alatt, szülés alatt és a szülés utáni időszakban (O24.-)
• glükózuria:
  • NIS (R81)
  • vese (E74.8)
• csökkent glükóz tolerancia (R73.0)
• az újszülött cukorbetegsége (P70.2)
• posztoperatív hypoinsulinemia (E89.1)

[V. fent említett alszámok]

Nem tartalmazza:

• cukorbetegség:
  • alultápláltság (E12.-)
  • újszülött (P70.2)
  • terhesség alatt, szülés alatt és a szülés utáni időszakban (O24.-)
  • I. típus (E10.-)
  • II. típus (E11.-)
• glükózuria:
  • NIS (R81)
  • vese (E74.8)
• csökkent glükóz tolerancia (R73.0)
• posztoperatív hypoinsulinemia (E89.1)

[V. fent említett alszámok]

Tartalmazza: diabetes BDU

Nem tartalmazza:

• cukorbetegség:
  • alultápláltság (E12.-)
  • újszülöttek (P70.2)
  • terhesség alatt, szülés alatt és a szülés utáni időszakban (O24.-)
  • I. típus (E10.-)
  • II. típus (E11.-)
• glükózuria:
  • NIS (R81)
  • vese (E74.8)
• csökkent glükóz tolerancia (R73.0)
• posztoperatív hypoinsulinemia (E89.1)

Diabetikus nefropátia: a betegség lefolyásának jellemzői és a kezelési megközelítések

A „diabéteszes nefropátia” definíciója egy olyan kollektív koncepció, amely egyesíti a betegségek komplexjét, amelynek eredménye a vese erek veresége az akut cukorbetegség hátterében.

Ennek a betegségnek a gyakran a „Kimmelstil-Wilson szindróma” kifejezést használjuk, mert a nefropátia és a glomeruloszklerózis fogalmát szinonimaként használják.

A diabéteszes nefropátia esetében az ICD 10 2 rejtjelezést használ. Ezért a diabéteszes nefropátia, az ICD 10 kód egyaránt tartalmazhat E.10-14.2 (cukorbetegség vesebetegséggel) és N08.3 (glomeruláris elváltozások a cukorbetegségben). A leggyakrabban az inzulinfüggő vesebetegség aktivitását figyeli, az első típus 40-50%, a második esetben a nefropátia prevalenciája 15-30%.

A fejlődés okai

Az orvosoknak három fő elmélete van a nefropátia okairól:

1. csere. Az elmélet lényege, hogy a fő destruktív szerepet a vérben a megnövekedett glükózszint okozza, aminek következtében zavarja az érrendszeri véráramlást, és a zsírokat a véredényekbe helyezik, ami nefropátiahoz vezet;
2. genetikai. Azaz örökletes hajlam a betegségre. Az elmélet jelentése, hogy a genetikai mechanizmusok olyan betegségeket okoznak, mint a cukorbetegség és a diabéteszes nefropátia;
3. hemodinamikai. Az elmélet szerint a cukorbetegségben a hemodinamika, azaz a vese vérkeringése sérül, ami a vizelet albumin szintjének növekedését okozza - olyan fehérjék, amelyek elpusztítják a hegek károsodását okozó ereket.

Ezen túlmenően a nefropátia kialakulásának oka az ICD 10 esetében gyakran:

• dohányzás;
• magas vércukorszint;
• megnövekedett vérnyomás;
• gyenge triglicerid- és koleszterinszint;
• vérszegénység.

Gyakran a nefropátia csoportjában a következő betegségeket észlelik:

• diabetikus glomeruloszklerózis;
• a vese artéria ateroszklerózisa;
• a vese-csatorna nekrózisa;
• zsírlerakódások a vese-csatornákban;
• pyelonephritis.

tünetek

Először is azt kell mondani, hogy a cukorbetegség meglehetősen tartós hatással lehet a beteg vesére, és ugyanakkor a betegnek nem lesz kellemetlen érzése.

Gyakran előfordul, hogy a diabéteszes nefropátia jelei már a veseelégtelenség kialakulásának időpontjában jelentkeznek.

A preklinikai stádiumban a betegeknél a vérnyomás, a proteinuria és a veseméret 15-25% -os növekedése tapasztalható. A betegek előrehaladott stádiumában a neurros szindróma rezisztens a diuretikumokkal, magas vérnyomással, a glomeruláris szűrési sebesség lassulásával. A következő fázis - krónikus vesebetegség - azototémia, vese-osteodystrophia, artériás hypertonia és az edemás szindróma megőrzése.

Hogyan diagnosztizálható?

A nefropátia meghatározásához a betegek előzményeit és a laboratóriumi mutatókat használtuk. A preklinikai stádium fő módszere az albumin szintjének meghatározása a vizeletben.

A diabéteszes nefropátia diagnosztizálásához az ICD 10 szerint az alábbi módszerek alkalmazhatók:

• a GFR meghatározása Reberg-próbával.
• vesebiopszia.
• A vesék és a perifériás edények Doppler-szonográfiája (ultrahang).

Ezen túlmenően, egy szemészeti módszer segít meghatározni a retinopátia természetét és stádiumát, és az elektrokardiogram segít a bal kamrai hipertrófia azonosításában.

kezelés

A cukorbetegség attól tart, hogy ez a jogorvoslat, mint a tűz!

Csak be kell jelentkeznie.

A vesebetegség kezelésében a domináns feltétel a cukorbetegség kötelező kezelése. Fontos szerepet játszik a lipid anyagcsere normalizálása és a vérnyomás stabilizálása. A nefropátiát a veséket védő gyógyszerek segítségével kezelik, és csökkentik a vérnyomást.

Példák egyszerű szénhidrátokat tartalmazó termékekre

Az egyik terápiás módszer az étrend. A nefropátia étrendjének az egyszerű szénhidrátok fogyasztásának korlátozását és a szükséges mennyiségű fehérjét kell tartalmaznia.

Fogyasztáskor a folyadék nem korlátozott, továbbá a folyadéknak káliumot kell tartalmaznia (például cukrozatlan gyümölcslé). Ha a betegnek csökkent GFR-értéke van, akkor ajánlott alacsony fehérjetartalmú, de ugyanakkor tartalmaz egy szükséges mennyiségű kalóriát. Ha a betegnek magas vérnyomással kombinált nefropátia van, ajánlott alacsony sótartalmú étrend.

Palliatív renális terápia

Ha a beteg glomeruláris szűrési sebessége 15 ml / perc / m2 alá csökken, a kezelőorvos úgy dönt, hogy megkezdi a helyettesítő terápiát, amely hemodialízis, peritoneális dialízis vagy transzplantáció lehet.

A hemodialízis lényege, hogy mesterséges vese géppel tisztítsa meg a vért. Az eljárást hetente háromszor, körülbelül 4 órával kell elvégezni.

A peritoneális dialízis magában foglalja a vér peritoneumon keresztüli tisztítását. Naponta 3-5-ször a dializáló oldatot közvetlenül a hasüregbe injektáljuk. A fent említett hemodialízissel ellentétben a peritoneális dialízis otthon végezhető.

A donor vesetranszplantációja a nefropátia kezelésének szélsőséges módszere. Ebben az esetben a betegnek olyan gyógyszereket kell szednie, amelyek elnyomják az immunrendszert, hogy megakadályozzák a transzplantátum kilökődését.

Három módja a megelőzésnek

Idővel a cukorszinttel kapcsolatos problémák egész sor csomó betegséghez vezethetnek, mint például a látás, a bőr és a haj problémái, fekélyek, gangrén és még rák! Az embereket keserű tapasztalatokkal tanították a cukorfelhasználás normalizálására.

A nefropátia kialakulásának megelőzésének legmegbízhatóbb módja a cukorbetegség elfogadható kompenzációja:

1. az elsődleges megelőzés a mikroalbuminuria megelőzése. A mikroalbuminuria kialakulásának fő tényezői: a diabetes mellitus időtartama 1-5 év, öröklés, dohányzás, retinopátia, hiperlipidémia és funkcionális vese tartalék hiánya;
2. A másodlagos profilaxis a betegség kialakulásának lelassítása azoknál a betegeknél, akik már vagy csökkentett GFR-rel rendelkeznek, vagy a vizeletben magasabb albuminszint, mint a normálisnál. A megelőzés ezen fázisa: alacsony fehérjetartalmú étrend, vérnyomás ellenőrzése, a vér lipidprofiljának stabilizálása, glikémiás kontroll és az intrarenális hemodinamika normalizálása;
3. A tercier prevenció a proteinuria stádiumában történik. A szakasz fő célja az akut veseelégtelenség előrehaladásának kockázatának minimalizálása, melyet az artériás hipertónia, a szénhidrát anyagcsere elégtelen kompenzációja, a magas proteinuria és a hyperlipidemia jellemez.

Kapcsolódó videók

A diabéteszben szenvedő nefropátia okairól és kezeléséről a „Élő egészséges!” Műsorban Elena Malysheva-val:

Annak ellenére, hogy a diabetes mellitus negatív hatásai között a nefropátia az egyik legfontosabb hely, a megelőző intézkedések gondos betartása az időben történő diagnózissal és a megfelelően kiválasztott kezeléssel hozzájárul a betegség fejlődésének jelentős késleltetéséhez.

• Hosszú ideig stabilizálja a cukorszintet
• Visszaállítja a hasnyálmirigy inzulintermelését

Diabetikus nefropátia: mi az

A diabéteszes nefropátia (ICD-10 kód - N08.3) a 2. típusú cukorbetegek korai halálának leggyakoribb oka. A betegségre jellemző, hogy a vesékben a lipid és a szénhidrát dialízis csökken.

leírás

A diabéteszes nefropátia a 2-es típusú cukorbetegség gyakori szövődményeinek komplexuma, melyet a vesékben levő edények, tubulusok és glomerulusok patológiai változásai kísérnek, ami akut veseelégtelenséghez vezet.

Érdemes tudni! Ez a komplikáció a cukorbetegek 75% -ánál fordul elő.

Az esetek 50% -ában a nefropátia végzetes. A magas halandóság oka, hogy a tünetek csak azokban a szakaszokban jelennek meg, amikor a veséket visszafordíthatatlanul érinti. Az első három emberben nem is veszik észre, hogy nefropátia van - csak laboratóriumi és műszeres vizsgálatok segítségével lehet kimutatni.

Leggyakrabban a következő vesepatológiák figyelhetők meg a betegeknél:

• ateroszklerózis (a falak sűrűségéhez kapcsolódó kis edények érzékenysége);
• glomeruloszklerózis (glomeruláris szklerózis);
• a zsír és a glikogén lerakódása a tubulusokban;
• necronephrosis (degeneratív vesekárosodás);
• pirelonefritisz (gyulladás a tubulusok sérüléseivel).

okok

Az orvostudomány a következő diabéteszes nefropátia okait említi:

• hiperglikémia (megnövekedett vércukorszint);
• genetikai hajlam;
• magas vérnyomás (magas vérnyomás);
• vérszegénység (hemoglobin koncentráció csökkenése a vérben);

Színpadok és tünetek

A diabéteszes nefropátia kialakulását a következő fokozatok szerint osztályozzák:

diagnosztika

A nefropátia diagnosztizálásához két mutatóra kell összpontosítania:

• albuminuria - vizeletfehérje kiválasztás, ami a vesekárosodás jele. A megsértés 300 mg / nap albumin feleslegének tekinthető;
• glomeruláris szűrési sebesség.

A használt diagnózis megállapításához:

• vér és vizelet biokémiai elemzése;
• Gerber tesztje (kutatások, amelyek meghatározzák a vesék szűrési képességét);
• Doppler szonográfia (lehetővé teszi az érrendszeri anomáliák észlelését);
• biopszia.

kezelés

A kezelés kezdeti szakaszában:

• Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorok segítik a fehérjeveszteség csökkentését, jelentősen csökkentik az érrendszeri betegségek kockázatát (Enalapril, Pregabalin);
• az angiotenzin II receptor blokkolók, amelyeket ACE-vel kombinálva alkalmaznak, ami növeli a vesék védelmét;
• diuretikumok - indapamidot és furoszemidet írnak elő az ödéma enyhítésére.

Szükséges az alacsony fehérjetartalmú étrend betartása és a vércukorszint folyamatos ellenőrzése.

Fontos! A tünetek figyelmen kívül hagyása és a késleltetett kezelés krónikus veseelégtelenséghez vezet, ami viszont végzetes.

Ha a betegség az utolsó szakaszba költözött, az orvosok javasolják a vesehelyettesítő terápia megkezdését (egy sor olyan tevékenységet, amelyet a beteg életének támogatására tartanak, akiknek a veséi megszűnt a funkcióik elvégzése). Szélsőséges esetekben az érintett szerv transzplantációját jelzik.

Fontos! A diabéteszes nefropátia csak az első három szakaszban a betegség kimutatásával szabadulhat fel. A negyedik és az ötödik veseműködés visszafordíthatatlanná válik.

megelőzés

A klinikai ajánlások a következők:

• szigorú étrend fenntartása;
• vérnyomás szabályozás;
• a glükózszintek követése;
• három hónaponként egy endokrinológus diabetológus.

Fontos! A gyenge és kiegyensúlyozatlan étrend sok fehérjével komoly károsodást okozhat a cukorbetegek és a fogyatékosság vesék számára.

A diabéteszes nefropátia tünetei: diagnózis és kezelés

A diabéteszes nefropátia a vesék nagy és kis edényeinek sérülése, valamint a glomerulusok, amelyek a hosszantartó glikémia hátterében fordultak elő.

A betegség az 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegség szövődménye, lassan halad és leggyakrabban az 1. típusú diabéteszben szenvedő betegeknél halált okoz.

A cukorbetegség hátterében kialakult nephropathia veszélye, hogy hosszú ideig kifejezett tünetek nélkül halad.

A betegség tünetei akkor jelennek meg, amikor a veseelégtelenség krónikus formája megkezdődik. Ebben az időszakban a kezelés hemodialízisből vagy veseátültetési műveletből áll.

Általános információ a betegségről

A diabéteszes nefropátia lassan alakul ki, de nagyban függ a betegnek eredetileg rendelt gyógyító terápia hatékonyságától.

A patológiás változások előfordulásának oka a cukorbetegség. A lényeg azonban nemcsak az anyagcsere-folyamatok megsértésében rejlik, hanem abban is, hogy egy személy mennyire figyeli az állapotát.

Ha a beteg gyógyszert szed, ellenőrzi a vércukorszintet, akkor a diabéteszes nefropátia a diagnózis felállításától számított 15–20 évig jelentkezhet.

Ha a korrekciót egyáltalán nem hajtják végre, akkor 5-6 év után a diabéteszes nefropátia bejuthat a végső szakaszba, és veseelégtelenséget okozhat.

A vesék és a glomerulusok nagy és kis edényeinek veresége a cukorbetegség lefolyásának hátterében alakul ki, ami károsítja az egész testet.

Az ICD-10 osztályozás szerint a diabéteszes nefropátia száma: N08.3

okai

A betegségnek csak egy előfordulási oka van - a szervezetben az anyagcsere-folyamatok megsértése, a cukorbetegség.

A vesék rendkívül érzékenyek a test különböző változásaira, a cukorbetegségben elsősorban azok a nagy artériák, amelyekből a kiáramlás és a véráramlás jön.

A glomerulusok tartályaiban és szövetekben bekövetkezett változások a vesék szűrési funkcióinak gátlásához vezetnek, melynek hátterében a veseelégtelenség alakul ki.

Van is egy vereség a glomeruláris szövetben. Módosul, kötőszövet, rostos szövet növekedése van.

A betegség gyorsabban alakul ki, ha a testet más kedvezőtlen tényezők befolyásolják:

• a beteg észrevette a szív és a véredények betegségeinek jelenlétét a vérnyomás állandó növekedésével;
• egy személyt elhízással diagnosztizálnak;
• a páciensnek kóros változása van a vesék szerkezetében, amely a krónikus áramlás fertőző vagy gyulladásos betegségeinek hátterében jelent meg.

A diabéteszes nefropátia nem tekinthető önálló betegségnek, hanem endokrin betegség komplikációjának tekinthető. De ha az állapot nem korrigálódik, akkor krónikus veseelégtelenséghez vezet, mérséklődik a szervezet bomlástermékeivel és a beteg halálával az általános mérgezés és glikémia következtében.

A statisztikák szerint a cukorbetegek 16-20% -a hazánkban szenved a nefropátiától a fejlődés különböző szakaszaiban. Több mint fele kompenzáló gyógyszert szed, hemodialízist folytat, és a transzplantációs művelet várólistáján van.

A betegség tünetei

Az adatok diagnosztizálása és gyűjtése során a fő probléma az, hogy hosszú időn keresztül a diabéteszes nefropátia kifejezett tünetek nélkül folytatódik.

A cukorbetegek 20% -a szembesül ennek a komplikációnak a megnyilvánulásaival, gyakrabban diagnosztizálva férfiaknál, valamint a 2-es típusú cukorbetegeknél.

A veseelégtelenség fő jeleinek megjelenésekor a személy rosszabbodni kezd. Emiatt a betegek későn fordulnak az orvoshoz, közülük néhány (15%) nem segítheti az orvosokat.

Ezért minden cukorbetegnek tanácsos, hogy évente egyszer végezzen megfelelő vizsgálatokat, hogy ultrahangvizsgálatot és UPG-t végezzenek a vesékben.

A kóros tünetek súlyossága a betegség stádiumától függ:

1. Hyperfiltráció (ultrahang esetén egyértelmű, hogy a vesék mérete megnő, a glomerulusokban a véráramlás is megnő).
2. Mikroalbuminuria (az albumin szintje kissé megemelkedett a vizeletvizsgálat során).
3. Proteinuria (növeli a fehérje koncentrációját a vizeletben, gyakori a vérnyomás emelkedése).
4. Súlyos nefropátia a nefrozikus szindróma jellegzetes jeleivel (a vizelet fehérje szintjének 30 egységre emelkedése, az arc és a lábak szövetének duzzadása).
5. Veseelégtelenség (a vizelet kiáramlása, hányinger és hányás, gyengeség, letargia, általános rossz közérzet).

Egy későbbi orvoslátogatással a terápia csökkent a betegség előrehaladásának lelassulásához és annak következményeinek megszüntetéséhez.

Diagnosztikai intézkedések

A diagnosztikai eljárások során fontos a betegség megkülönböztetése. Azaz, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a beteg valóban diabéteszes nefropátia alakult ki.

Hasonló tünetek vannak számos betegséggel: a kurzus krónikus formájú pyelonefritisz, glomeruláris nefritisz, vese-tuberkulózis.

A diagnózis több szakaszban történik, és a következő eljárásokkal jár:

• vér és vizelet szállítása általános és biokémiai elemzéshez;
• A Robert mintáit (figyelembe véve a napi vizelet mennyiségét, a szérum kreatinin koncentrációját, a vizsgálatot más vizsgálatokkal együtt végzik, számításokat igényel);
• Zimnitsky minták (a nap folyamán gyűjtsük össze az anyagot, 3 óránként cseréljük az edényt, összesen 8 tartályt használunk a vizelet összegyűjtésére, ha szükséges, használhatsz egy másik);
• Doppler-szonográfia (segít megállapítani a patológiás változások jelenlétét az edényekben, a transzlációs véráramlás nyomon követésére).

Érdemes utalni egy endokrinológusra és egy nephrológusra - ezek a 2 szakember segítik az állapot és a kezelés javítását. A változások befolyásolják a fő terápiát.

Terápiás módszerek

A diabéteszes nefropátia kezelése, a beteg állapotának korrekciójára korlátozva. Az orvosok fő feladata a vércukorszint normalizálása, a vérnyomás csökkentése, a vesebetegségek megszüntetése, a betegség előrehaladásának megállítása.

Előkészületek és hagyományos módszerek

A betegeket leggyakrabban a következő gyógyszerekkel írják fel:

• angiotenzin konvertáló enzim vagy ACE inhibitorok: Trandolapril Enalapril, Ramipril;
• angiotenzin receptorok vagy ARA antagonisták: Irbesartan, Losartan, Valsartan.

Ezeket a gyógyszereket a beteg glomeruláris hipertónia belsejéből való mentése érdekében írják elő.

A betegség végső szakaszában előírt:

• szorbenseken;
• antiazotémiás szerek;
• gyógyszerek, amelyek normalizálják a vér hemoglobinszintjét.

Mikor kell műtét vagy hemodialízis?

• ha a vizelet áramlása jelentősen romlik;
• a krónikus veseelégtelenség jelentős jelei vannak;
• a vércukorszint ellen jelentősen megnövekedett a vérnyomás;
• az urográfia a patológiás változások jelenlétét mutatja az edényekben és az artériákban.

Diabéteszes kezelés

Az 1. típusú cukorbetegségben a terápia a vérnyomás és a vércukorszint normalizálódását eredményezi. A legjobb indikátor a 130/80 mm Hg szintet veszi figyelembe.

Ennek eléréséhez a következő gyógyszertípusokat használják:

Népi módszerek

A kezelés a diuretikus hatás és a diéta használatának csökkentésére korlátozódik. A fűszernövények feltüntetését az orvoshoz kell összehangolni, felhasználhatja:

Az ödéma megjelenésével szükség van az alkoholfogyasztás kezelésére, kívánatos, hogy a beteg tea citrommal. Mérsékelt diuretikus hatása van.

szövődmények

A nefropátia fő szövődménye akut vagy krónikus veseelégtelenség. Ez a vizelet áramlásának megsértéséhez vezet. Ebben az esetben a betegnek hemodialízisre van szüksége, azt kórházban végzik.

Amellett, hogy a beteg a vesetranszplantáció sorában áll, a művelet segít megoldani a meglévő problémákat és meghosszabbítja a személy életét.

Diéta szükséges

A diéta csökkentése az egyszerű szénhidrátok fogyasztásának csökkentése érdekében, a fogyasztott folyadék mennyisége nem csökken.

Ha a beteg étrendet ajánl, nem tilos édesítetlen gyümölcsleveket és gyümölcsitalokat adni neki.

Amikor a cukorbetegség hátterében a személy vérnyomásszintje emelkedik, a sótartalmat legalább 5 grammra korlátozzák. naponta.

A betegségek megelőzésének módjai

A komplikációk legjobb megelőző módszere az állapot állandó korrekciója. Szükséges a vérben lévő cukor szintjének monitorozása, az állam kiválasztása a kiválasztott gyógyszerek segítségével.

A diabéteszes nefropátia nehéz helyzet, amely végzetes lehet. A kóros változások kialakulásának megakadályozása érdekében érdemes figyelni az állapotot, szedni az előírt gyógyszereket, inzulint injektálni és átfogó vizsgálatot végezni évente egyszer.

Diabetikus nefropátia mkb 10

A cukorbetegség különböző szövődményeket okozhat, egyikük pedig diabéteszes nefropátia. Különböző elváltozások komplexe a szűrővel rendelkező veseelemek (tubulusok és glomerulusok) és az edények között.

Megfelelő kezelés hiányában a betegség lerövidítheti a várható élettartamot, vagy fogyatékossághoz vezethet. Az ICD-10 kódot a betegség hivatalos nemzetközi osztályozásában ítélték oda. A cukorbetegség előrehaladásának kezdeti eredménye a vesék megfelelő munkájának megsértése, mivel a vesék közvetlenül hozzájárulnak a toxinok eltávolításához a szervezetből és tisztítják a vért.

A betegség okai

Számos tényező járul hozzá a nefropátia kialakulásához:

• A vércukorszint túl magas;
• Káros koleszterinszint;
• Magas vérnyomás;
• A beteg genetikai hajlama;
• anémia;
• A dohányzás.

Cukorbetegség tünetei vesekárosodásban (E.10-14)

A diabéteszes nefropátia kezdeti szakaszában nincs kifejezett jele, csak a cukorbetegség szokásos tünetei érezhetők:

• A szomjúság gyötrelme;
• Gyakori vizelési igény;
• Az immunitás általános szintjének csökkentése.

A betegség kialakulásával:

• Emelkedett vizeletszintek;
• A vérnyomás meghaladja a megengedett értéket;
• Duzzanat van, gyakran az arcán.

Mivel a veseelégtelenség alakul ki, a következő jelek figyelhetők meg:

• A bőr megszárad, viszkető;
• A vizelet mennyisége csökkent;
• Hányás, hányinger, légszomj és általános gyengeség jelentkezik rendszeresen.

kezelés

A diabéteszes nefropátia kezelése átfogó megközelítést igényel, és az első dolog, amit az orvosok előírnak, a vérnyomást csökkentő gyógyszerek, a vörösvértestek és a vér hemoglobinszintjének helyreállítása, valamint a koleszterin mennyiségét csökkentő gyógyszerek.

Az orvosok meg vannak győződve arról, hogy a gyógyszerek egy ideig késleltetik a veseelégtelenséget, de annak érdekében, hogy a kezelés hatása nagyobb legyen, a betegnek meg kell vizsgálnia a táplálkozásra vonatkozó megközelítését. A só, zsíros húsok, tojás, vaj visszautasítása enyhíti a puffadást, normalizálja a nyomást. A megfelelő táplálkozás rendszerét orvosával kell megtenni.

A betegség későbbi szakaszaiban, amikor a vesék nem tudják elvégezni a funkciójukat, a hemodialízis során eljárnak. A beteg katéteren keresztül csatlakozik a szűrőberendezéshez, és eltávolítja az összes toxint a testből. A veseelégtelenség kialakulásával és a fenti módszerek alacsony hatékonyságával egy egészséges vesét transzplantálunk a betegbe.

megelőzés

A diabéteszben szenvedő betegeknek ellenőrizniük kell a vérnyomását, követniük kell az étrendet, abba kell hagyniuk az alkoholt és a cigarettát, és meg kell őrizniük a biztonságos vércukorszintet és ellenőrizniük kell súlyukat. Ezek a megelőző intézkedések, amelyeket a nephrologist és az endokrinológust illesztenek, segítenek elkerülni a nephropathiát, vagy hosszú ideig késleltetik.

Mit jelent - diabéteszes nefropátia, besorolása fokozatonként

A cukorbetegség veszélyes krónikus betegség. Jellemzője a csökkent glükózfelvétel és ennek következtében a hiperglikémia - tartósan magas vércukorszint.

A betegségnek nagyon veszélyes szövődményei vannak a szervezet szinte minden szervében és funkciójában. Ezek egyike a diabéteszes nefropátia. Mi lesz ez a betegség később a cikkben.

patogenézisében

A diabéteszes nefropátia olyan specifikus betegség, amelyben a vesebetegeket a megemelkedett glükózszint miatt befolyásolják.

Ennek eredményeképpen az edények megszilárdulnak, a szerv szűrési funkciója zavar, és a veseelégtelenség megkezdődik. Az ICD-10 E10-14.2 szerinti patológiai kód. Ez egy későbbi cukorbetegség bármilyen szövődménye, amely a betegek 20% -ában fordul elő. A cukorbetegek leggyakoribb halálának oka.

okok

A felnőttek és a gyermekek betegségének okai azonosak. A betegség fő oka - a lipid- és szénhidrát-anyagcsere megsértése. A vércukor méregévé válik, a vesék nem tudnak megbirkózni az eltávolítással. A vesék edényei összezsugorodnak, a szervek nyomása nő, és a vesék megsemmisülnek.

A betegség azonban nem minden betegben található. Ebben a tekintetben a diabéteszes nefropátia kialakulásának három elmélete van:

Dohányosoknál a diabéteszes nefropátia kialakulásának kockázata sokkal magasabb.

A betegség stádiumai és tünetei

A betegség stádiumainak megfelelő besorolást 1983-ban fogadták el. Ezt Mogensen osztálynak nevezik:

• Hyperfunction vese. Megkezdi a fokozott szűrést és a test térfogatának növekedését (hipertrófia). Az időszak legfeljebb két évig tart.
• Elkezdődnek a vesék szerkezetének első változásai, a bazális membrán megvastagodik. Az albumin szintje enyhén emelkedik. 2-5 évig tart.
• Kezdeti nefropátia. Proteinuria van. A szerv szűrési funkciója csökken, a vese artériás nyomás emelkedik. A fázis 5-15 évig tart.
• Súlyos nefropátia. A glomeruláris szűrés, a szklerotikus vaszkuláris elváltozások erős csökkenése. A betegség kezdete után 20 évvel kezdődik.
• Uremia. Glomeruloszklerózis, veseelégtelenség. 25 év betegség után jelenik meg.

Tudjon meg mindent az urémiáról a cikkünkből.

A betegség tünetei a negyedik szakaszig nem jelennek meg. Csak a harmadik szakaszban kezdődik a vese-nyomás növekedése. A betegség diagnosztizálása csak a vizeletben lévő albumin szintjének elemzésével lehetséges.

A negyedik szakaszból a külső tünetek megjelennek:

• duzzanat;
• megnövekedett vérnyomás;
• fogyás és étvágy;
• gyengeség;
• hányinger;
• légszomj;
• állandó szomjúság.

Az utolsó szakaszban a megnyilvánulások fokozódnak. A vizeletben vérnyomok lehetnek. A nyomás kritikus szintre emelkedik.

diagnosztika

Cukorbetegségben mindig tartsa szem előtt az ilyen komplikációk lehetőségét. A korai diagnózis a sikeres kezelés kulcsa. A diagnózis laboratóriumi vizsgálatok alapján történik.

A cukorbetegség felfedezése óta felnőtteknél, 10–12 éves gyermekeknél, serdülőknél - öt évvel a cukorbetegség kialakulását követően - elemzéseket kell végezni.

A fő diagnosztikai módszer az albumin szintjének meghatározása a vizeletben. Vizsgáltuk a vizelet és a napi térfogatot.

Megfigyelhető egy funkcionális vese-tartalék is, azaz glomeruláris szűrési sebesség (GFR). Ehhez tegye a fehérje terhelését a vesékre. Ezt Reberg-tesztnek nevezik. Ezenkívül a vese ultrahangát Dopplerrel írják elő a véráramlás sebességének értékelésére.

Hogyan kezelik a betegséget?

A patológia kezelése a betegség stádiumától függően változik, és gyermekek és felnőttek esetében nem különbözik:

Megelőző szakasz a betegség kezdeti szakaszában. A fő feladat a patológia harmadik és negyedik szakaszának elhalasztása.

Nagyon fontos a vércukorszint és a vérnyomás ellenőrzése és fenntartása. Ehhez vegye be a glükózcsökkentő gyógyszereket, és kövesse a diétát. Ugyanakkor előírta a glomeruláris hipertónia csökkentésére szolgáló alapokat. Ezek az Enalapril, Ramipril, Irbesartan, Valsartan.

A negyedik szakaszban adjunk hozzá sómentes étrendet, korlátozzuk a fehérje bevitelét.

A gyógyszerek közül a koleszterint csökkentő gyógyszerek. (L-arginin, folsav, sztatinok - lovasztatin, fluvasztatin, atorvasztatin). Amikor az ödéma diuretikumokat (furoszemidet) szed.

Az utolsó szakasz célja, hogy megszabadítsa a méreganyagok testét, növelje a hemoglobinszintet.

Sorbensek hozzárendelése, vas készítmények. Súlyos esetekben hemodialízis szükséges. Ha a vesefunkció teljesen elveszett, az utolsó lehetőség az átültetés.

A népi jogorvoslatokat komplex kezelésben és korai szakaszban használják. Közülük - különféle vesegyűjtemények, gyógynövénykeverékek. Például a cowberry, a kamilla virágai, a hegyi kőris gyümölcsei. Áfonya és vörösáfonya lé.

A nyír rügyek tinktúrája vagy főzése. A propolisz alkoholos tinktúrával csökkenthető a nyomás. A koleszterinszint csökkentése segít a lenmagolaj fogyasztásában.

Minden kábítószert és népi jogorvoslatot orvos ír elő, és az orvos szigorú felügyelet alatt áll. Az önbevitel tilos.

Az időben történő kezelés lehetővé teszi a betegség kezdeti szakaszának meghosszabbítását és a betegség nehéz szakaszba kerülésének megakadályozását.

Az étrendre és a megelőzésre vonatkozó klinikai ajánlások

A cukorbetegség élethosszig tartó étrendet igényel. A glükózszintet növelő összes élelmiszer kizáródik az étrendből. A nefropátia esetében a tiltott termékek listája bővül. A kezdeti szakaszban az étrend alacsony szénhidrogén, a későbbi szakaszokban - alacsony fehérje.

A termékek kiválasztásakor ügyeljen a GI-glikémiás indexre. Az alacsony GI-élelmiszerek fogyasztása:

• Csirke, pulyka, nyúl, marhahús, máj.
• Tőkehal, tőkehal, tőkehal.
• Hajdina, barna rizs, árpa.
• Alacsony zsírtartalmú túró, kefir, ryazhenka, cukrozatlan joghurt.
• Káposzta, padlizsán, paradicsom, uborka, paprika, fokhagyma.
• Alma, körte, savanyú bogyók. (lehetőleg reggel fogyasztják).

Az étel párolt vagy párolt sóval párolt. A nefropátia étrendjében nemcsak orvosi, hanem megelőző cél is van. A cukor és a vérnyomás szintjének fenntartása lehetővé teszi a betegség bonyolult stádiumának késleltetését sok éven át.

A diabéteszes nefropátia a cukorbetegség halálos szövődménye. A patológia kialakulásának megakadályozása érdekében fontos, hogy időnként vizsgálatokat végezzünk, kövessük az étrendet, vegyük be az orvos által előírt gyógyszereket.

Milyen más szövődményeket okoz a szervezetben a cukorbetegség:

Diabetikus nefropátia

RCHD (Köztársasági Egészségfejlesztési Központ, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2016

Általános információk

Rövid leírás

A diabéteszes nefropátia (diabéteszes vesebetegség) olyan klinikai szindróma, amelyet a 30 mg-nál nagyobb napi tartós albuminuria (AU) jellemez, 3-6 hónapon belül legalább 2-szer kimutatva, a GFR és a vérnyomás (BP) fokozatos csökkenésével [1].

NB! DN jelenlétében a krónikus vesebetegség diagnosztizálása szükségszerűen annak a stádiumának a meghatározásával történik, amely jelzi a vesék funkcionális állapotát (lásd a KP CKD-t felnőtteknél).

Az ICD-10 és az ICD-9 kódok aránya:

A jegyzőkönyv kidolgozásának / felülvizsgálatának időpontja: 2016.

Protokollhasználók: háziorvosok, háziorvosok, nefrológusok, endokrinológusok, urológusok, szülészek és nőgyógyászok, reszuciátorok.

Betegkategória: felnőttek.

A bizonyítékok szintjének mértéke

besorolás

Ha a vizeletben tartósan patológiás az albumin kiválasztódás (1. táblázat), szükséges a vérszérum kreatininszintjének meghatározása a GFR következő számításával a Cockroft-Gault képlet segítségével, és a GFR szintjének megfelelő CKD-ként osztályozni.

Cockcroft-Gault képlet:
(140-es (g) x súly (kg) x együttható. (Férfi-1,23, nők esetében - 1,05)
GFR (ml / perc) = __________________________________________________________
szérum kreatinin (µmol / l)

* - A 40-es együttható életkorától függően változhat.

1. táblázat: Az albumin patológiás kiválasztása

Diagnosztika (ambuláns)

DIAGNOSZTIKA AMBULÁTOR SZINTEN

Diagnosztikai kritériumok

panaszok:
· Csökkent étvágy;
· Szomjúság;
· Pruritus;
· Kellemetlen íz a szájban;
· Hányinger;
· Gyengeség
· Fáradtság;
· Álmosság;
· Gyakori vizelés.

előzmények:
· Cukorbetegség klinikailag megállapított diagnózisa.

Fizikai vizsgálat:
· Duzzanat (minimális perifériától a hasi és anasarki-ig).

Laboratóriumi vizsgálatok:

vizeletvizsgálat:
· Az albuminuria (az albuminuria vizsgálata az 1-es típusú cukorbetegségben ≥ 5 év után, a 2-es típusú cukorbetegséggel azonnal elvégezhető a diagnózis megállapítása után);
· Az albumin / kreatinin arány (A: C) növekedése a vizeletben;
· Proteinuria a minimumtól a nefrotikus szintig (több mint 3 g / nap);
· Glükozuria;
· Hipoalbuminémia,
· Hipoproteinémia,

Biokémiai vérvizsgálat:
· Hiperglikémia;
· Hiperlipidémia;
· Fokozott karbamid- és kreatininszint;
· Megnövekedett húgysavszint;
· Fokozott kálium-, foszforszint;
· A mellékpajzsmirigy hormon szintjének növekedése;
· Megnövekedett GFR (hyperfiltráció) és csökkent GFR;
· Glikált hemoglobinszint emelkedése;
· A glikémiás profil megsértése.

Instrumentális tanulmányok:
· A hasüreg ultrahangvizsgálata - a szabad folyadék (ascites) jelenléte kimutatható;
· A vesék ultrahanga - a vesék mérete, a vizelet expanziója és stagnálása a CLS-ben.

Diagnosztikai algoritmus:

1. ábra: Diabetikus nefropátia diagnosztikai algoritmusa

NB! Az albuminuria vizsgálatát az 1-es típusú cukorbetegségben ≥ 5 év után kell elvégezni, 2-es típusú cukorbetegség esetén azonnal a diagnózis megállapítása után.

Diagnosztika (kórház)

DIAGNOSZTIKA A KÖZÖSSÉGI SZINTEN

Diagnosztikai kritériumok álló szinten:

Panaszok és történelem:
· Klinikailag megállapított cukorbetegség diagnózisa;
· Változások a vizeletelemzésben proteinuria formájában vagy fokozódása;
· A vérnyomás emelkedése, vérnyomás csökken;
· Az ödéma megjelenése;
· A vérvizsgálatok változása a megnövekedett kreatinin, karbamid formájában.

Fizikai vizsgálat:
Az ödéma (minimális perifériás és hasi és anasarca) jelenlétének és súlyosságának értékelése, napi súlymérés, folyadékmennyiség (belsejében és parenterálisan) és vizeletkibocsátás. A fertőzés fókuszainak azonosítása. A vérnyomás mérése ülő / álló vagy fekvő / álló helyzetben.

Laboratóriumi vizsgálatok:
· OAM - albuminuria, proteinuria. Leukocituria, cylindruria, eritrocituria (magas napi albuminuria / proteinuria);
· Részletes vérszám - leukocitózis, fokozott ESR, anaemia,
· Biokémiai vérvizsgálat: csökkent albumin és teljes fehérje szint, hiperglikémia (vagy hipoglikémia), megnövekedett koleszterinszint és frakciói, megnövekedett karbamid, kreatinin, húgysav, megnövekedett kálium, csökkent kalcium, megnövekedett foszforszint;
· Fokozott parathormonszint;
· GFR csökkentése;
· Labilis glikémiás profil;
· Ellenálló NS jelenlétében a cukorbetegség időtartama kevesebb, mint 5 év és GFR> 60 ml / perc - a vese perkután tű biopsziája, morfológiai vizsgálattal (fény, immunfluoreszcencia és elektronmikroszkópia) morfológiai diagnózis megalkotásával

Instrumentális tanulmányok:
· A vesék ultrahanga - a normál méretű vesék a vizelet expanziójával és stagnálásával a CLS-ben.
· A hasüreg ultrahangvizsgálata - a szabad folyadék (ascites) jelenléte kimutatható;

Diagnosztikai algoritmus:
· Ha 3–6 hónapon belül több mint 2 alkalommal van pozitív albuminuria, a DN diagnózisa megtörtént;
· Ellenálló NS jelenlétében a cukorbetegség időtartama kevesebb, mint 5 év és GFR> 60 ml / perc - a vese perkután tű biopsziája, majd morfológiai vizsgálat (fény, immunfluoreszcencia és elektronmikroszkópia) morfológiai diagnózis megalkotásával.

A fő diagnosztikai intézkedések listája:
· OAM;
· Részletes vérszám;
· Biokémiai vérvizsgálat;
· A vesék ultrahanga.

A további diagnosztikai intézkedések listája:
· Hasi, pleurális üregek ultrahangos vizsgálata;
· Echokardiográfia;
· A vesebetegek USDG-je
· Vesebiopszia és morfológiai vizsgálat rezisztens NS jelenlétében, a cukorbetegség időtartama kevesebb, mint 5 év és GFR> 60 ml / perc

Differenciáldiagnózis

Kezelés Izraelben, Koreában, Törökországban, Németországban és más országokban

Válasszon egy külföldi klinikát.

Ingyenes konzultáció a külföldi kezelésről!

Hívjon, segítünk: 8 747 094 08 08

Forduljon orvoshoz

Koreában, Izraelben, Németországban, USA-ban kell kezelni

Hívjon, segítünk: 8 747 094 08 08

Forduljon orvoshoz

kezelés

Gyógyszerek (hatóanyagok), amelyeket a. T

Az ATX szerint gyógyszerek csoportjai, amelyeket a

Kezelés (járóbeteg-klinika)

KEZELÉS AMBULÁCIÓS SZINTEN

Kezelési taktika

• Az egyes célzott HbA1c értékek elérése;
• Az állati fehérje mérsékelt korlátozása (legfeljebb 1,0 g / testtömeg-kg naponta);
• ACE-gátlók vagy ARB-k választott gyógyszerként (terhesség alatt ellenjavallt);
• Kombinált vérnyomáscsökkentő kezelés a cél vérnyomás eléréséhez (2;
• Kombinált magas vérnyomás terápia a cél vérnyomás eléréséhez (27 kg / m 2.

Kábítószer-kezelés

Glikémiás kontroll.
A DN bármely szakaszában szükség van a glikált hemoglobin egyéni célszintre való csökkentésére (6,5–7,0%). Az anyagcsere-szabályozás tervezésénél figyelembe kell venni a GFR (UD-1A) szintjét.
2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél: a kezdeti szint 30% -ánál GFR-rel 4 héten belül, és / vagy a hyperkalaemia> 5,5 mmol / l növekedése.

NB! A CKD különböző fázisaiban alkalmazható cukorcsökkentő gyógyszereket lásd a KP CKD-ben.

Dyslipidemia korrekció:
· DN-ben szenvedő betegeknél a lipidcsökkentő terápia célja az LDL szintje

Kezelés (mentő)

DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS A VÉSZHELYZETI SEGÍTSÉG LÉPÉSÉBEN

Diagnosztikai intézkedések: nem.

Kábítószer-kezelés:
A sürgősségi ellátásban nyújtott gyógyszeres kezelés (lásd a vonatkozó nosológiák kézikönyvét):
· Akut szívelégtelenség (pulmonalis ödéma) kezelése;
· A hipertóniás válság enyhítése;
· A magas vérnyomás korrekciója a CKD-ben.

Kezelés (kórház)

KEZELÉS A KÖZÖSSÉGI SZINTEN

A progresszív veseelégtelenség komplikációinak terápiája az anémia, a metabolikus acidózis, a foszfát-kalcium anyagcsere metabolizmusának és a dielektrolitémia diagnosztizálása és korrekciója, lásd a KP CKD-t felnőtteknél.

Kezelési taktika: lásd az ambuláns szintet.
Nem gyógyszeres kezelés: lásd a járóbeteg-ellátást.
Kábítószer-kezelés: lásd az ambuláns szintet.

Sebészeti beavatkozás

Művelet típusa:
· Donor veseátültetés;
· Bariatrikus sebészet;
· Arteriovénus fisztula kialakulása és katéter beültetése (peritoneális dialízishez);
· Ideiglenes dialízis katéter telepítése (vészhelyzeti jelzések);
· AVF kialakulása (szoftver hemodialízishez);
· Szintetikus vaszkuláris protézis felállítása;
· Állandó katéter telepítése (leolvasások);
· Peritoneális katéter telepítése (peritoneális dialízishez);
· Ballon angioplasztika / vese érrendszeri stentelés (stenosis esetén).

Egyéb kezelések:
· Veseelhelyettesítő kezelés (hemodialízis, hemodiafiltráció, peritoneális dialízis, lásd KP CKD);
· Hepatitis B vakcinázás;
· Pszichológiai képzés;
· Betegképzés.

Az intenzív osztályra és az intenzív ápolásra való áttérés jelzései:
· Az állapot súlyossága (oliguria, azotémia, ödéma);
· Komplikált extrarenális patológia (hipertóniás válság, akut cerebrovascularis baleset, akut szív- és / vagy májelégtelenség, szepszis stb.).

Kezelési hatékonysági mutatók
· Elektrolit-egyensúly normalizálása, szabályozása hetente egyszer;
· Az ödéma csökkentése és / vagy teljes konvergenciája, kontroll - napi mérés;
· A vérnyomás csökkenésének és / vagy normalizálódásának tendenciája, napi 2-szeres kontroll;
· Az acidózis korrekciója, kontroll hetente egyszer;
· A hemoglobinszint növekedésének és / vagy normalizálódásának tendenciája anémia esetén, havonta 2-szeres kontroll;
· A foszfor szintjének (PTH) csökkenésének és / vagy normalizálódásának tendenciája 3 hónap alatt legalább 1 alkalommal;
· Az általános jólét, a megnövekedett étvágy, a BMI javítása;
· A veseelégtelenség progressziójának lassítása, kontroll - a GFR éves dinamikája.

kórházi ápolás

A tervezett kórházi kezelés indikációi: a nefrotikus szindróma jelenléte.

A sürgősségi kórházi ellátás jelzései: anasarca és / vagy anuria.

Diabetikus nefropátia: mi az, a tünetek és a kezelés

A diabéteszes nefropátia (vagy krónikus vesebetegség) a diabetes mellitusban szenvedő vese patológiák gyűjteménye. Gyakran a betegség okozza, hogy a tünetek a diabétesz első látható jelekké válnak egy személyben.

A cukorbetegség lefolyása, amely gyakran elején rejtve van, végül az egész testben érrendszeri betegségekhez vezet: a vesék az első, akik szenvednek. A nefropátia mellett a cukorbetegség szövődményeket is ad a retinopátiák (a szemben), a neuropátiák (az idegrendszerben), az artropátiák (az ízületekben) és az általános angiopátiák (általában a vérkeringésben) formájában. A nefropátia a különböző vesekárosodások gyakori neve: a vese artériák szűkületétől (szűkületétől) a pyelonefritiszig (vesebetegség) és nefronecrosisig (vesehalál).

Diabetikus nephropathia: ICD-10 kód

A Nemzetközi Betegségek Osztályozásában a diabéteszes nefropátia az „E. Cukorbetegség "és a következő kódokkal rendelkezik: E10.2 (inzulinfüggő formában), E11.2 (inzulin-független), E12.2 (alultápláltsággal összefüggő cukorbetegség esetén), E13.2 (más meghatározott formáknál), E14.2. (meghatározatlan cukorbetegséggel).

szakasz

A cukorbetegségben a vesebetegség lefolyásának öt szakasza van (az első kettő előzménynek tekinthető, rejtett):