Portál hipertónia szindróma: tünetek, hogyan kell kezelni

A portál hipertónia olyan tünetek komplexuma, amelyek gyakran cirrhosis szövődményként jelentkeznek. A cirrózist a hegszövetből származó csomópontok kialakulása jellemzi. Ez megváltoztatja a máj szerkezetét. A patológiát a portálvénás rendszeren belüli nyomásnövekedés váltja ki, amely akkor jelenik meg, ha a tartály bármely szakaszában akadályok vannak. A portálvénát is portálnak nevezik. Nagy vénák, amelyek feladata a vér, a bél (vékony, vastag), a gyomor a májba történő szállítása.

A portál magas vérnyomásának okai

Az ICD-10 portál hipertónia szerint a K76.6 kódot hozzárendeltük. A portál hipertónia szindróma férfiaknál, a nők különböző etiológiai tényezők hatására alakulnak ki. Ennek a betegségnek a kifejlődésének fő oka a felnőtteknél a májparenchyma súlyos károsodása, amelyet a szerv ilyen betegségei váltanak ki:

• cirrózis;
• hepatitis (akut, krónikus);
• parazitafertőzések (schistosomiasis);
• tumor.

A portális hipertónia az ilyen patológiák következménye lehet:

• out-, intrahepatikus kolesztázis;
• choledoch tumorok;
• biliáris cirrhosis (másodlagos, elsődleges);
• hasnyálmirigy-fejrák;
• epekőbetegség;
• intraoperatív károsodás, az epevezetékek ligálása;
• a máj epevezeték duzzanata.

A betegség kialakulásában különleges szerepet játszanak a hepatotropikus mérgekkel történő mérgezés, amely magában foglalja a gombákat, a gyógyszereket stb.

A következő rendellenességek szintén hozzájárulnak a portál magas vérnyomásához:

• a portálvénás stenosis;
• veleszületett atresia;
• portálvénás trombózis;
• máj-vénás trombózis, amelyet az orvosok a Budd-Chiari szindrómában megfigyelnek;
• a portálvénum daganatos összenyomása;
• constrictive pericarditis;
• megnövekedett nyomás a jobb szívizomban;
• korlátozó kardiomiopátia.

Ez a tünetegyüttes a beteg kritikus állapotában alakulhat ki, amelyet a sérülések, műveletek, égések (kiterjedt), sepsis, DIC.

Az orvosok megjegyzik, hogy a portál hipertónia klinikai képének kialakulását ösztönző (azonnali) tényezők:

• diuretikus terápia, nyugtatók;
• gastrointestinalis vérzés;
• operatív beavatkozások;
• alkoholfogyasztás;
• fertőzés;
• az állati fehérje feleslegét az élelmiszerben.

Gyermekek gyakran extrahepatikus formájúak. A portálvénás rendszer anomáliái kiváltják. A veleszületett, szerzett májbetegségek is provokálják.

alak

A szakemberek, figyelembe véve a nagynyomású zóna elterjedtségét a portálágyon belül, a következő patológiás formákat azonosítják:

• teljes. Ezt a portálrendszer teljes vaszkuláris hálózatának veresége jellemzi;
• szegmenses portál. Amikor megfigyelték a véráramlás korlátozott megsértését a lépben. Ezt a patológiás formát a normális véráramlás megőrzése, a portálon belüli nyomás, a mesenterikus vénák jellemzik.

A máj keringési rendszere

Ha a besorolás a vénás blokk lokalizációján alapul, az orvosok megkülönböztetik a portál hipertónia típusait:

• intrahepaticus;
• predpechenochnaya;
• postpechenochnaya;
• összekeverjük.

Ezeknek a patológiás formáknak mindegyikének saját oka van a fejlődésnek. Fontolja meg őket részletesebben.

Az intrahepatikus forma (85–90%) ilyen blokkokat tartalmaz:

• szinuszos. A májszinuszok belsejében a véráramlás elzáródása keletkezik (a patológiát cirrózis, tumorok, hepatitis jellemzi);
• presinusoidalny. Az intrahepatikus véráramlás útján akadály merül fel a kapilláris-sinusoidok előtt (ez a fajta elzáródás jellemzi a máj, a schistosomiasis, a szarkoidózis, a policisztás, a cirrózis, a tumorok nodularis átalakulását);
• postsinusoidalny. A máj sinusoidjain kívül egy obstrukció alakul ki (olyan állapot, amelyet fibrózis, veno-okklúziós májbetegség, cirrózis, alkoholos májbetegség jellemez).

A prehepatikus megjelenést (3–4%) a portálon belüli véráramlás, a szűkület, a trombózis és az e hajók összenyomódása következtében fellépő véráramlás okozta.

A posthepaticus megjelenést (10–12%) általában trombózis, az alacsonyabb vena cava tömörítése, a constrictive pericarditis, Budd-Chiari szindróma okozza.

Az extrahepatikus vénákon belüli véráramlás (extrahepatikus portál hypertonia) és a májvénák között a patológia vegyes formája jellemző. Az orvosok akadályt képeznek a vénában a portális vénák, a máj cirrózisa esetén.

A portális hipertónia patogenetikai mechanizmusai a következők:

• akadálya a portálvér kiáramlásának;
• a portál ágainak fokozott ellenállása, májvénák;
• a portál véráramlásának növekedése;
• portálvér kiáramlása a biztosítékrendszeren belül a központi vénákban.

A patológia kialakulásának szakaszai

A portál hipertónia klinikai lefolyása négy fejlődési szakaszból áll:

1. Kezdeti (funkcionális). A jobb oldali nehézség, a duzzanat.
2. Mérsékelt (kompenzált). Ezt a stádiumot a mérsékelt splenomegalia jellemzi, az ascites hiánya és a nyelőcső vénáinak enyhe növekedése.
3. Kifejezett (dekompenzált). Ezt a stádiumot súlyos vérzéses, edemás-aszitikus szindróma, splenomegalia kísérik.
4. Bonyolult. A gyomor, a nyelőcső, a végbél (vénás) vénás vérzés jelenléte jellemzi. Ezt a stádiumot a májelégtelenség, a spontán peritonitis, az ascites jellemzi.

Ascites portál magas vérnyomással

A patológia tünetei

Azt jelezzük, hogy az első tünetek a portális hipertenzióra utalnak.

• szokatlan széklet;
• csökkent étvágy;
• felfúvódás;
• fájdalom a jobb hypochondriumban, epigasztriás, csípőrégiókban;
• hányinger;
• teljességérzet a gyomorban.

Kapcsolódó jelek:

• fáradtság;
• gyenge érzés;
• sárgaság megnyilvánulása;
• fogyás

Egyes esetekben a portál magas vérnyomás esetén az első tünet a splenomegalia. A patológia tüneteinek súlyossága függ az elzáródás mértékétől, a portálrendszeren belüli nyomástól. A lép a gyomor-bélvérzés miatt kisebb lesz, a portálvénában a nyomás csökken.

Néha a splenomegalia kombinálódik a patológiával, például a hipersplenizmussal. Ez az állapot anaemia, leukopénia, thrombocytopenia. A fokozott pusztulás, a vérsejtek részleges lerakódása miatt lép fel a lépben.

Portál magas vérnyomás esetén aszcitesz alakulhat ki. Ha figyelembe vesszük, a betegséget tartósan jellemzi, a terápia ellenáll. Ezt a betegséget a következő tünetek jellemzik:

• a boka duzzanata;
• a has méretének növekedése;
• kiterjesztett vénák hálózata a gyomorban (az elülső hasfalban). Olyanok, mint egy medúza feje.

A portál hipertónia kialakulásának különösen veszélyes jele a vérzés. A következő szervek vénáiból indulhat:

A gyomor-bél traktus vérzése hirtelen kezdődik. Ezek hajlamosak a visszaesésekre, a vér bőséges szivárgása jellemzi, a vérzés utáni vérszegénységet okozhatja.

• A gyomorból érkező vérzés, a nyelőcső véres hányással, melenával járhat.
• A hemorrhoidális vérzést a végbél vérszálas színének felszabadulása jellemzi.

A portál magas vérnyomás esetén fellépő vérzést néha a nyálkahártya sebesülése, a véralvadás csökkenése és a hasüregi nyomás növekedése váltja ki.

diagnosztika

Az anamnézis alapos tanulmányozása, a klinikai kép alapján lehetséges a portál hipertónia kimutatása. A szakembernek instrumentális tanulmányokra is szüksége lesz. A páciens vizsgálata során az orvosnak figyelmet kell fordítania a fedezeti forgalom jeleire, amelyeket bemutatnak:

• ascites;
• összecsukott hajók a köldökben;
• a hasfalfal vénáinak dilatációja;
• paraumbilikus sebesség;
• aranyér.

A portál hipertónia laboratóriumi diagnózisa a következő elemzésekből áll:

• véralvadási;
• vérvizsgálat;
• biokémiai paraméterek;
• vizeletelemzés;
• szérum immunglobulinok (IgA, IgG, IgM);
• antitestek a hepatitis vírusok ellen.

Az orvosok röntgenfelvételre utalhatnak. Ebben az esetben további diagnosztikai módszereket jelöl ki:

• portography;
• venacavography;
• splenoportography;
• a mezenteriás edények angiográfiája;
• tseliakografiyu.

Ezek a diagnosztikai módszerek lehetővé teszik az orvos számára, hogy megállapítsák a portál véráramlásának blokkolásának szintjét, hogy tisztázzák a vaszkuláris anasztomózisok bevezetésének lehetőségeit. A máj-véráramlás állapotának értékeléséhez a máj statikus szcintigráfiáját használjuk.

1. Különös szerepet játszanak az ultrahangos diagnosztika. Az ultrahang segít az ascites, hepatomegalia, splenomegalia kimutatásában.
2. A portál nagyságának, a kiváló mezenteriás és a lépes vénák méréséhez a májedények dopplerometriáját végezzük. Ezeknek a vénáknak a kiterjesztése a portál hipertónia kialakulását jelzi.
3. A perkután splenomanometria segít meghatározni a portálrendszeren belüli nyomás szintjét. A vizsgált patológiánál a lépben lévő nyomás mérője eléri az 500 mm vizet. Art. Általában ezek a számok nem haladják meg a 120 mm-es vizet. Art.
4. MR. A mágneses rezonancia képalkotásnak köszönhetően az orvos pontos képet kap a vizsgált szervekről.

A következő módszerek a portál hipertónia kötelező diagnosztikai módszereinek tekintendők:

Ezek az ellenőrzési módszerek hozzájárulnak a gyomor-bélrendszer varikózusainak kimutatásához. Bizonyos esetekben az orvosok az endoszkópiát a nyelőcső, gyomor röntgensugarakkal helyettesítik. Szélsőséges esetekben írjon fel májbiopsziát, diagnosztikai laparoszkópiát. Ezeket a diagnosztikai módszereket olyan morfológiai eredmények eléréséhez szükséges, amelyek megerősítik a portál hipertóniát kiváltó állítólagos betegséget.

kezelés

A „portál hipertónia” diagnózisában a kezelés alapját a kérdéses betegség kialakulását okozó kóros gyógyulásnak kell tekinteni (alkoholos májkárosodás esetén a forró italok használata kizárt, vírusszervi károsodás esetén vírusellenes terápiát végeznek).

Különös szerepet kell betölteni az étrend-terápiára. A következő követelményeknek kell megfelelnie:

• a só mennyiségének korlátozása. A nap folyamán ez a termék felhasználása legfeljebb 3 g mennyiségben volt szükséges, ez a szervezetben lévő folyadék stagnálásának csökkentéséhez szükséges;
• a felhasznált fehérje mennyiségének csökkenése. Naponta napi 30 g-ot fogyaszthat. Ezt a kötetet egyenletesen kell elosztani a nap folyamán. Ez a követelmény csökkenti a hepatikus encephalopathia kialakulásának kockázatát.

A kezelést a kórházban kell végezni. Miután folyamatos járóbeteg-felügyeletet igényel. A portál hipertónia terápiában konzervatív, sebészeti módszereket alkalmaznak. A népi módszerek hatástalanok.

Konzervatív terápia

A konzervatív kezelés komplexumában az alábbi módszerek szerepelnek:

• a hipofízis hormonok bevétele. Ezek a gyógyszerek csökkentik a máj véráramlását, csökkentik a portál vénáján belüli nyomást. Ennek oka a hasüreg arterioláinak szűkülése;
• diuretikus adagolás. A diuretikus szerek révén a szervezetből eltávolítja a felesleges folyadékot;
• béta-blokkolókat kap. Ezek a gyógyszerek csökkentik a szív összehúzódásának gyakoriságát, erősségét. Ez csökkenti a vér áramlását a májba;
• nitrátok használata. A gyógyszerek salétromsav sói. Ezek hozzájárulnak a vénák, arteriolák, a kis véredényekben lévő vér felhalmozódásához, csökkentve a májba történő véráramlást;
• ACE-gátlók alkalmazása. A gyógyszerek csökkentik a vénák vérnyomását.
• laktulóz-gyógyszerek alkalmazása. A laktóz (tejcukor) analógja képviseli őket. Ennek a csoportnak a gyógyszereit eltávolítják a máj működésének megszakadása miatt felhalmozódó káros anyagok béléből, majd az agykárosodást okoznak;
• szomatosztatin analógok (szintetikus) vétele. A gyógyszereket az agy, a hasnyálmirigy által termelt hormon képviseli. Ez a hormon hozzájárul számos más hormon, biológiailag aktív anyag termelésének elnyomásához. Ezeknek a gyógyszereknek a hatása alatt a portál magas vérnyomás csökken, mivel a hasüreg arteriolumai szűkek;
• antibakteriális terápia. Ez a terápiás módszer magában foglalja a mikroorganizmusok eltávolítását, amelyek különböző betegségek kórokozóinak tekinthetők. A terápiát általában a negatív hatású mikroorganizmus típusának meghatározása után végezzük.

Sebészeti beavatkozás

A portál hipertónia műtétét akkor írják elő, ha a betegnek a következő indikációi vannak:

• splenomegalia (a lép térfogatának növekedése), hipersplenizmus kíséretében (ez az állapot a vérsejtek fokozott pusztulását képviseli a lépben);
• a gyomor varikózusai, nyelőcső;
• aszcitesz (ezt a patológiát a hashártya belsejében lévő szabad folyadék csoportja képviseli).

A betegség kezelésére a következő sebészeti technikákat alkalmazzuk:

• splenorenális bypass. Ez az eljárás egy újabb véráramlást hoz létre a lépvénából a vénás vénába. Ebben az új csatornában áthalad a máj;
• portoszisztikus tolatás. Ebben az eljárásban a sebész egy újabb véráramlást alakít ki a portális vénából a gyengébb vena cava belsejében. Az új csatorna áthalad a májban is;
• transzplantáció. Ha a páciens májjának normál működését nem lehet helyreállítani, átültetik. Gyakran használja ezt a testet egy közeli hozzátartozótól;
• a nyelőcső (alsó rész) devaszkularizációja, a gyomor felső zónája. Ezt a műveletet Sugiura-nak is nevezik. Ezt képviseli bizonyos artériák, a gyomor vénái, a nyelőcső ligálása. Ezt a műveletet a gyomor és a nyelőcső edényéből származó vérzés kockázatának csökkentése érdekében végezzük. Ez a műtét kiegészíti a Splenectomia (a műtétet a lép eltávolítása jelenti).

szövődmények

Ez a patológia a következő szövődményeket okozhatja:

• Hiperszplénia. Ez a patológia a vérelemek számának fokozott csökkenése;
• gastrointestinalis vérzés (okkult). Ezek a portál gasztropátia, a kolopátia, a bélfekélyek miatt jelentkeznek;
• vérzés a varikózus vénákból. Ezek lehetnek a végbél, a nyelőcső, a gyomor vénái;
• hepatikus encephalopathia;
• sérv.
• szisztémás fertőzések;
• bronchiás aspiráció;
• hepatorenális szindróma;
• spontán bakteriális peritonitis;
• veseelégtelenség;
• máj-tüdő-szindróma.

megelőzés

Könnyebb megelőzni a betegséget, mint kezelni. A portál hipertónia megelőzése bizonyos klinikai irányelvek végrehajtását foglalja magában.

A szakértők kétféle profilaxist azonosítanak:

• az elsődleges. Célja, hogy megakadályozza a betegség kialakulását, amely a portál hipertóniáját provokálja;
• másodlagos. Célja a portál hipertóniát (májvénás trombózist, májcirrhosisot) okozó betegségek időben történő kezelése.

Bizonyos intézkedések segítenek megelőzni a szövődményeket:

1. A gyomor, a nyelőcső varikózus vénás vérzés megelőzése. E célból a FEGDS-t hajtják végre, a varikózusokat azonnal kezelik, és a vénákat rendszeresen vizsgálják.
2. A hepatikus encephalopathia megelőzése. Ebből a célból csökkentse a felhasznált fehérje mennyiségét, vegye be a laktulóz-gyógyszert.

kilátás

A vizsgált patológia prognózisa függ a vérzés jelenlététől és súlyosságától, a májelégtelenség megnyilvánulásának fényességétől. Az intrahepatikus formát kedvezőtlen kimenetel jellemzi (a betegek a véres vérzés, májelégtelenség miatt meghalnak). Az extrahepatikus magas vérnyomás esetén a prognózis kedvező. A beteg életének meghosszabbítása érrendszeri portocaval anasztomoszatokkal.

Portál magas vérnyomás

A portál hipertónia olyan szindróma, amelyre a portális vénában fokozott artériás nyomás következik be, melyet a nyelőcső alsó harmadának varikózusai, gyomor, elülső hasfal, végbél, valamint splenomegalia (lép lépése) és a hipersplenizmus megnyilvánulása (a vérsejtek fokozott pusztulása) követnek. vörösvértestek, leukociták, vérlemezkék) a lépben).

A portál vagy portál véna olyan véredény, amely vért vesz a páratlan hasi szervekből (nyelőcső, gyomor, nyombél, kis és vastagbél, hasnyálmirigy, lép), és a máj kapujaihoz vezet, ahonnan jön a hajó neve.

A májban a portál véna sok kis edénybe van osztva, amelyek mindegyik máj lebenyhez illeszkednek (a máj morfofunkciós egysége). A máj lebenyeiben a vért szűrjük, amely mérgező anyagokból és anyagcsere termékekből kerül a portál vénájába. Az egyes máj lebenyekből a szűrt vér áramlik a májvénákon, amelyek az alsó vena cava-ba áramolnak. Ezután a vér belép a tüdőbe, oxigénnel gazdagodik, és a szíven áthaladva átterjed a testben, minden szervrendszert táplálva.

A máj mellett számos más hely van, ahol a portál vénás edényei összekapcsolódnak az alsó vena cava edényeivel - ezek az úgynevezett portocaval anasztomosok, amelyek közül a legjelentősebbek a következők:

• Portocaval anasztomosis a nyelőcső és a gyomor alsó harmadában;
• Portál anasztomosis az elülső hasfalban;
• Portocaval anasztomosis a végbélben.

Ezeket a portocaval anasztomosokat az ábrán nagy nyilakkal, az 1-es számú, a nyelőcső és a gyomor anasztomosisával, a 2. számú anastomosist a hasüreg elülső falán, a 3. számnál pedig a végbélben lévő anasztomosist ábrázolják.

A máj parenchyma architektonikájának (szerkezete) megsértése, valamint a portális vénák vagy a májvénák szűkületének (szűkítése) esetén a vér egyre jobban rohan a májba ezekhez az anasztomosokhoz. Mivel a vér mennyisége sokkal több, mint a portocaval anasztomózisok áthatoltsága, ezeken a területeken a varikózusok és a hajófalak gyakori szakadása, amelyekhez masszív, hosszan tartó vérzés tartozik.

A portál hipertónia széles körben elterjedt, de az esetek számáról pontos adatokat nehéz rögzíteni, mivel a betegség számos ok miatt alakul ki. Megállapítható, hogy a májcirrózisban szenvedő betegek 90% -ában a vérnyomás emelkedik a portálvénás rendszerben, és 30% -ában a betegség komplikációi, mint például a vérzés.

A betegség előrejelzése a korai orvosi és sebészeti kezelés ellenére gyenge. A vérzés első epizódja után, a portális hipertóniával, a halálozás 30-55% -ot tesz ki. Ha vérzéses epizód következett be, és a betegek túlélték azt, az esetek 70% -ában más, nem kevésbé életveszélyes.

okai

A portális vérnyomás a portálvénában, a májbetegségben, a szerv parenchyma megsemmisülésével járó és a májvénákon és a rosszabb vena cava-n átesett véráramlás következtében fellépő véráramlás miatt jelentkezik.

A véráramlás megszakadása a portálvénában az alábbiakat eredményezi:

• a portál véna veleszületett rendellenességei;
• szűkület, szklerózis vagy portális véna trombózis;
• a hasi üreg összeomlása a hasüreg kialakulása következtében, a lép vagy nyirokcsomók megnagyobbodása, cicatriciális hibák, amelyek a hasi szervek sérülése vagy működése következtében jelentkezhetnek.

A máj parenchyma megsemmisítése:

• a máj cirrhosisa;
• májrák;
• májfibrózis;
• anomáliák a portálvénáknak a májban lévő kis edényekbe történő elosztásában;
• a kötőszövet noduláris proliferációja a májban, amit olyan betegségek okoznak, mint a reumatoid arthritis, a szarkoidózis, a schistosomiasis, a szívelégtelenség, a cukorbetegség;
• alkoholos hepatitis;
• policisztás máj;
• máj echinococcosis vagy alveococcosis;
• citotoxikus gyógyszerek (azatioprin, metotrexát stb.) bevétele;
• bizonyos mérgező anyagok (réz, arzén, klór stb.) expozíciója;
• örökletes májbetegség:
  • Caroli szindróma - az intrahepatikus epevezetékek cisztás dilatációja;
  • Wilson-Konovalov-betegség - a szervezetben a réz anyagcseréjének megsértése;
  • A Gaucher-betegség a glükocerebroszidáz enzim hiánya, ami a toxinok lerakódásához vezet a májban és megsemmisíti annak szerkezetét.

A májvénákban a véráramlás megszakadása és az alacsonyabb vena cava a következőket eredményezi:

• Budd-Chiari-szindróma (májvénás trombózis);
• a májvénák vagy az alacsonyabb vena cava összenyomódása tumor vagy cicatricialis változásokkal;
• jobb kamrai szívelégtelenség;
• perikarditis (a szívzsák gyulladása), amelyhez a jobb szív összenyomása kíséri.

Általában körülbelül 1,5 liter vér áramlik a portálvénában 1 perc alatt 4–7 mm Hg nyomáson. Art. 12-20 mm Hg nyomás növekedésével. Art. a vér elhalad a májban, és portocaval anasztomosokra törekszik.

besorolás

A portál hipertónia formái a következőkre oszthatók:

• Prehepatikus portál hypertonia - a portálvénában a portál véráramának megsértése, mielőtt belép a máj kapujába;
• Intrahepatikus portál hipertónia - a máj belsejében kialakuló vénás véráramlás csökkenése;
• A posthepaticus portális hipertónia - a májvénákban vagy a rosszabb vena cava-ban a véráramlás csökkenése;
• Vegyes portál hipertónia - a portál hipertónia fenti formáinak kombinációja.

A portál hipertónia intrahepatikus formája több típusra oszlik:

• a presinusoidális intrahepatikus portális hipertónia - a portális vénában a véráramlás csökkent, mielőtt belép a máj lebenybe;
• szinuszos intrahepatikus portális hipertónia - a máj lebenyének szintjén a vénás véráramlás csökkenése;
• posztszinuszos intrahepatikus portális hipertónia - a májvénában a máj lebenyéből eredő véráramlás csökkenése.

A szakaszokban a portál hipertónia a következőkre oszlik:

• A preklinikai vagy kezdeti stádiumot, amelyet a panaszok hiánya jellemez, csak vizsgálattal igazolnak;
• Mérsékelt vagy kompenzált stádium - a máj, a megnagyobbodott máj és a lép keringési rendellenességeinek tüneteinek jellemzése;
• Súlyos vagy dekompenzált szakasz - a portál magas vérnyomásának, a kisebb vérzésnek a tünetei;
• Terminál szakasz - masszív, hosszan tartó vérzés a gyomor-bél traktus vénáiból.

A portál hipertónia tünetei

A betegség közös megnyilvánulása:

• gyengeség;
• letargia;
• apátia;
• fejfájás;
• szédülés;
• hányinger;
• ízváltozás;
• a bőr hámlása;
• viszkető bőr;
• a jade megjelenése a száj sarkaiban;
• gyakori vírus- és bakteriális fertőzések;
• vérző gumi;
• kis pont rózsaszín kiütés a testen;

• az étvágy csökkenése vagy teljes hiánya;
• felfúvódás;
• fájdalom a gyomorban;
• fájdalom a jobb és bal hypochondriumban;
• fájdalom a köldökben;
• ideges széklet, székrekedés és hasmenés váltakozva;

Splenomegalia hipersplenizmus tünetei:

• megnagyobbodott lép;
• anémia (a hemoglobin és a vörösvérsejtek mennyiségének csökkenése);
• leukopenia (a vérben lévő leukociták csökkentése, amelyek a test védőfunkcióját végzik és részt vesznek az immunitás kialakulásában);
• thrombocytopenia (véralvadás csökkentése a vérben, amelyek a véralvadásért felelősek). E formájú elemek elégtelenségével hosszan tartó vérzés alakul ki;

Vérzéses portocaval anasztomosok vérzési jelenségekkel:

• hányás "kávéalap", ha a gyomor vénái vérzik;
• hányás a vér, amikor a nyelőcső alsó harmadának vénái vérzik;
• "Tarry széklet", amikor a vékonybél kis vagy felső részének vénáiból vérzik;
• a sötétvörös vér megjelenése a székletben a végbél hemorrhoidális vénáinak vérzésével;
• „A medúza fej” a bőr alatti szövet elülső hasfalán található varikózusok esetében;

• hidrothorax (a pleurában a szabad folyadék jelenléte - a tüdő bélése);
• aszcitesz (szabad folyadék jelenléte a hasüregben);
• kóros duzzanat;
• az alsó végtagok duzzanata.

Portál magas vérnyomás

A portál hipertónia olyan szindróma, amely a véráramlás csökkenése és a vérnyomás növekedése következtében alakul ki a portálvénában. A portális hipertóniát a nyelőcső és a gyomor dyspepsia, a varikózus vénák, a splenomegalia, az ascites és a gastrointestinalis vérzés jellemzi. A portál hipertónia diagnózisában a röntgen módszereket (a nyelőcső és a gyomor röntgenfelvétele, cavography, porográfia, mezentericográfia, splenoportográfia, celiaográfia), a perkután splenomanometriát, az endoszkópiát, az ultrahangot és másokat a legfontosabbak. mesenteric-caval anastomosis).

Portál magas vérnyomás

A portál hipertónia (portál hipertónia) olyan patológiai tünetegyüttesre utal, amelyet a portálvénás csatorna hidrosztatikus nyomásának növekedése okoz, és amely különböző etiológiák és lokalizáció (vénás, vénák, vénák, kapillárisok szintjén) károsodott vénás véráramlással jár. A portál hipertónia bonyolíthatja a gasztroenterológiai, érrendszeri, kardiológiai, hematológiai betegségek sokaságát.

A portál hipertónia okai

A portál magas vérnyomás kialakulásához vezető etiológiai tényezők változatosak. Ennek fő oka a májbetegségek okozta súlyos májkárosodás: akut és krónikus hepatitis, cirrhosis, májdaganatok, parazitafertőzések (schistosomiasis). Portális hipertónia alakulhat ki patológiában, melyet extra- vagy intrahepatikus cholestasis okoz, a máj másodlagos cirrhosisa, a máj elsődleges cirrhosisa, choledoch és máj epevezeték tumorok, epehólyag-betegség, hasnyálmirigy-fej, intraoperatív károsodás, epehólyag-fejrák, intraoperatív károsodás, epehólyag-fejrák, intraoperatív károsodás vagy epehólyag-betegség, hasnyálmirigy-fejrák, intraoperatív károsodás, hasnyálmirigy-fejrák, intraoperatív károsodás vagy hasmenés. A mérgező májkárosodás bizonyos szerepet játszik a hepatotropikus mérgek (gyógyszerek, gombák stb.) Mérgezésében.

A trombózis, a veleszületett atresia, a tumor-kompresszió vagy a portálvénás stenózis a portál hipertónia kialakulásához vezethet; máj-vénás trombózis Budd-Chiari-szindrómában; a szív jobb részén a nyomás csökkenése, korlátozó kardiomiopátia, szűkületes perikarditis. Bizonyos esetekben a portál hipertónia kialakulása a műveletek, a sérülések, a kiterjedt égési sérülések, a DIC, a szepszis kritikus körülményeihez vezethet.

A portál hipertónia klinikai képének kialakulását okozó közvetlen megoldási tényezők gyakran fertőzések, gyomor-bélrendszeri vérzés, masszív terápia nyugtatókkal, diuretikumok, alkoholfogyasztás, állati fehérjék feleslege élelmiszerekben, műtét.

A portál hipertónia osztályozása

A portálágyban a magas vérnyomás-zóna prevalenciájától függően megkülönböztetünk egy teljes (a portálrendszer teljes vaszkuláris hálózatát lefedő) és a szegmentális portális hipertóniát (amely a véráramlás zavarja a lépvérben a normális véráramlás és a portál és a mesenterális vénák nyomásának megőrzésével).

A vénás blokk lokalizációjának megfelelően a prehepatikus, intrahepatikus, posthepatikus és vegyes portális hipertónia izolálódik. A portál hipertónia különböző formái okaik. Így a prehepaticus portális hipertónia (3-4%) kialakulása a portálban a véráramlás csökkenésével és a trombózis, a szűkület, a kompresszió stb.

Az intrahepatikus portális hipertónia (85-90%) struktúrájában előzetesen, szinuszos és posztszinuszoid blokk van. Az első esetben a kapilláris-sinusoidok előtt zajlik az intrahepatikus véráramlás útja (a szarkoidózis, a schistosomiasis, az alveococcosis, a cirrózis, a policitózis, a tumorok, a máj nodularis átalakulása); a másodikban magukban a májszinuszoidokban (az okok a daganatok, a hepatitis, a máj cirrhosis); a harmadik - a máj sinusoidjain kívül (alkoholos májbetegségben, fibrosisban, cirrhosisban, veno-okklúziós májbetegségben alakul ki).

A posthepaticus portális hipertóniát (10-12%) a Budd-Chiari szindróma, a constrictive pericarditis, a trombózis és az alacsonyabb vena cava tömörítése okozza, valamint egyéb okokat. A portál hipertónia kevert formája a véráramlás megsértése, mind az extrahepatikus vénákban, mind magában a májban, például májcirrózis és portális vénás trombózis esetén.

A portál hipertónia fő patogén mechanizmusai a portálvér kiáramlásának akadálya, a portál véráramlásának növekedése, a portál és a májvénák fokozott rezisztenciája, valamint a portálvér kiáramlása a fedezeti rendszeren keresztül (központi anastomosis) a központi vénákba.

A portál hipertónia klinikai lefolyása során 4 fázis különböztethető meg:

• kezdeti (funkcionális)
• mérsékelt (kompenzált) - mérsékelt splenomegalia, a nyelőcső enyhe varikózusai, ascites hiányzik
• súlyos (dekompenzált) - kifejezett vérzéses, ödémás-aszitikus szindrómák, splenomegalia
• portál hipertónia, melyet a nyelőcső, a gyomor, a végbél, a spontán peritonitis, a májelégtelenség varikózus vénás vérzése okoz.

A portál hipertónia tünetei

A portál hipertónia legkorábbi klinikai megnyilvánulása a dyspeptikus tünetek: meteorizis, instabil széklet, a gyomorban való teljesség érzése, hányinger, étvágytalanság, epigastriás fájdalom, jobb hypochondrium és a csípő régió. A gyengeség és a fáradtság, a fogyás, a sárgaság kialakulása jelenik meg.

Néha a splenomegalia a portál magas vérnyomásának első jele, melynek súlyossága az elzáródás mértékétől és a portálrendszerben fellépő nyomás mértékétől függ. Ezzel egyidejűleg a lép léptéke csökken a gyomor-bél vérzés és a portális vénás medence nyomáscsökkenése után. A Splenomegalia kombinálható hipersplenizmussal, anaemia, thrombocytopenia, leukopenia és a vérsejtek fokozott pusztulásának és részleges lerakódásának következtében kialakuló szindrómával.

A portál magas vérnyomású ascitesz tartós és a terápia ellenálló. Ugyanakkor megfigyelhető a hasi térfogat növekedése, a boka duzzanata, és a has vizsgálata során láthatóvá válik az elülső hasfalnak a „medúzafej” formájában kialakított tágított vénái hálózata.

A portális hipertónia jellemző és veszélyes megnyilvánulása a nyelőcső, a gyomor és a végbél varikózus vénás vérzése. A gastrointestinalis vérzés hirtelen alakul ki, bőséges a természetben, hajlamos a relapszusokra, és gyorsan a posztemorrhagiás vérszegénység kialakulásához vezet. Amikor a nyelőcső és a gyomor vérzése véres, hányás, melena; hemorrhoidalis vérzéssel - a vörösvér felszabadulása a végbélből. A vérzés a portális hipertóniával kiváltható a nyálkahártya sebeivel, a hasüregi nyomás növekedésével, a véralvadás csökkenésével, stb.

A portál hipertónia diagnózisa

A portál hipertónia azonosítása lehetővé teszi a történelem és a klinikai kép alapos tanulmányozását, valamint instrumentális tanulmányok elvégzését. A páciens vizsgálatakor figyeljünk a kollaterális keringés jeleinek jelenlétére: a hasfal melletti varikózus vénák, a köldökzsinórok közeledése a köldökhöz, aszcites, aranyér, paraumbilicalis sérv, stb.

A portál hipertónia laboratóriumi diagnosztikája kiterjed a vér és a vizelet klinikai elemzésére, a koagulogramra, a biokémiai paraméterekre, a hepatitis vírusokkal szembeni antitestekre és a szérum immunoglobulinokra (IgA, IgM, IgG).

A röntgendiagnosztika, a cavográfia, a portográfia, a mesenteriális edények angiográfiája, a splenoportográfia, a celiaográfia komplexumában használatos. Ezek a vizsgálatok lehetővé teszik számunkra, hogy azonosítsuk a portál véráramlásának blokkolásának szintjét, értékeljük a vaszkuláris anasztómák bevezetésének lehetőségeit. A máj véráramlásának állapotát statikus májszcintigráfiával lehet értékelni.

A splenomegalia, a hepatomegalia és az aszcitesz kimutatásához hasi ultrahang szükséges. A májtartályok dopplerometriájának alkalmazásával becsüljük a portál, a lépek és a kiváló mezenteriális vénák méretét, és kiterjedésük lehetővé teszi a portál hipertónia jelenlétének megítélését. A portálrendszerben a nyomás rögzítésére a perkután splenomanometriát alkalmazzák. Portál magas vérnyomás esetén a lépben lévő nyomás elérheti a 500 mm-es vizet. Cikk, míg a norma nem több mint 120 mm víz. Art.

A portális hipertóniában szenvedő betegek vizsgálata az esophagoscopy, az FGDS, a sigmoidoscopy kötelező lefolyását teszi lehetővé, lehetővé téve a gastrointestinalis traktus varikózusainak kimutatását. Néha az endoszkópia helyett a nyelőcső és a gyomor röntgenfelvétele történik. A májbiopsziát és a diagnosztikai laparoszkópiát szükség esetén arra használják, hogy morfológiai eredményeket kapjanak, amelyek igazolják a portál hipertóniához vezető betegséget.

A portál hipertónia kezelése

A portális hipertónia terápiás kezelése csak az intrahepatikus hemodinamika funkcionális változásaiban alkalmazható. A portális hipertónia kezelésében nitrátokat (nitroglicerin, izoszorbid), β-adrenerg blokkolókat (atenolol, propranolol), ACE inhibitorokat (enalapril, fozinopril), glikozaminoglikánokat (szulodexidot) stb. Használnak, akut vérzés esetén obstruktív vénákban használtam. az endoszkópos ligálás vagy a keményedés. A konzervatív beavatkozások hatástalanságával a varikózus-megváltozott vénák villogása látható a nyálkahártyán keresztül.

A portális hipertónia sebészeti kezelésének fő indikációi a gastrointestinalis vérzés, ascites, hipersplenizmus. A művelet egy vaszkuláris portocaval anasztomosis bevezetését jelenti, amely lehetővé teszi egy átmeneti fistula létrehozását a portál véna vagy mellékfolyói (superior mesenteric, splenic vénák) és rosszabb vena cava vagy vénás vénák között. A portál hipertónia formájától függően közvetlen portocaval tolatás, mesenteric caval tolatás, szelektív splenorenális tolatás, transzjuguláris intrahepatikus portoszisztikus tolatás, lép artériás véráramcsökkenés, splenectomia.

A dekompenzált vagy bonyolult portális hipertóniára vonatkozó palliatív intézkedések magukban foglalhatják a hasüreg lefolyását, a laparocentézist.

A portál hipertónia előrejelzése

A portál hipertónia prognózisa az alapbetegség természetének és lefolyásának köszönhető. A portál hipertónia intrahepatikus formájában a legtöbb esetben kedvezőtlen a kimenetel: a betegek halálát a gasztrointesztinális vérzés és a májelégtelenség okozza. Az extrahepatikus portál magas vérnyomása jóindulatúbb. A vaszkuláris portokáli anasztomosok elrendelése 10-15 évvel meghosszabbíthatja az életet.

Portál hipertónia szindróma

85. A koncepció meghatározása.

Portál magas vérnyomás - ez egy tünet-komplex, fejlődő. a portálrendszerben a véráramlás károsodása miatt, amelynek vezető tulajdonsága a portálvénában a nyomás növekedése.

Történelmi háttér. Hilbert (1961), Fillaret (1908) - bemutatta a kikötő fogalmát. gipert.; Linton (1945), Blackmore (1945) - azonosította a portot a tűzhely blokkjain kívül és belül. véráramlás; NA Bogoraz (1912) - anastomosis a felső-nebryzh között. és alul. vena cava; Islani et al. (1958) - a máj részleges rezekciója; Velch (1955), Moore (1959) - orto-topikus májtranszplantáció egy kísérletben; Sarzl és mtsai. (1963) - a klinika májtranszplantációja.

besorolás.A vér átáramlásának a portálvénás rendszeren keresztüli akadályának szintje és az azt okozó alapbetegség jellege alapján:

Okok, patogenezis, speciális kutatási módszerek a portál hipertónia szindrómában szenvedő betegeknél.

Az okok változatosak (született és megszerzett).

a) pre-hepatikus forma: a vénás és ágai veleszületett rendellenességei; aplasia (veleszületett vénás hiány); hipoplazia (a vénás hypoplasia); atresia (a vég egyik vége. vakon); trombózis és a portálvénás flebitis; gyulladásos infiltrátumok, tumorok és hegek kompressziója;

b) intrahepatikus forma: májcirrhosis (portál, posztnecrotikus, epe stb.); krónikus. májgyulladás; cicatricialis és sclerotikus változások a májszövetben;

c) szuprahepatikus forma: a gyengébb vena cava lumenének szűkítése vagy fúziója; n / vena cava elzáródása; a daganat összenyomása, hegek (Budd-Chiari); a májvénák endoflebitise (Chiari-kór); szívritmus cirrózisa;

d) vegyes forma - különböző kombinációk alapján. Ethyol. faktorok, leggyakrabban a máj cirrhosisa a portális véna trombózisával.

1) a portál vénás rendszerben a nyomás tartós növekedése;

2) v.p. A vér 75% -a belép a májba, és 25% a máj artériájába;

3) az intraportális nyomás 120-180 mm víz. v.;

4) a portálvénában a nyomás növekedése a portálkeringés megsértéséhez vezet;

4) a vér kiáramlását a portokavalny anastomosisokon keresztül végzik;

5) A vp hiánya hozzájárul a retrográd véráramláshoz. szelepek.

A fő módszerek a coller. vérkeringés:

A. Anastomosisok a gyomor és a hasi nyelőcső szívében. Elmondása szerint a vér a portálvénából a koszorúéren és a gyomor más vénáin keresztül belép az ERW-be;

B. Anastomosusok a felső (portális vénás rendszer) középső és alsó rektális vénái között (az inferior vena cava rendszer);

B. Anastomosok a paraumbilis és a köldökvénák között. Vér a portálvénából a köldökön keresztül az elülső br. falak, és onnan az aljáig. és tetején. vena cava;

G. Anasztomózisok a gyomor-bél traktus vénái és a vénák között, amelyek vért vonnak a retroperitoneális és mediastinalis vénákba.

A portocaval anasztomózisok kialakulásában részt vevő vénák, a varikózus dilatáció, hígítás és gyakran vérzés forrása (nyelőcső, gyomor és rektális);

megzavarta a máj és a lép számos tényezőjének szintézisét. vérrendszerek (protrombin, fibrinogén, heparin, antifibrinolizin stb.);

Megjegyezzük a vér fehérje részének diffúzióját a szabad hasüregbe; növelni az aldoszteron antidiuretikus hormon tartalma;

késés a Na testében; ascites jelenik meg.

rentgenologich. -Issled. nyelőcső és gyomor - töltési hibák;

reohepatográfia: ↓ véráramlás és károsodott kiáramlás;

celiaográfia - blokkszint, érrendszer;

EGD - dilatált vénák;

Biokémiai mutatók: bilirubin ↓, transzminózok ↓, LDH és MDG ↓;

sigmoidoszkópia - a varikózus csomók jelenléte;

splenomanometria - portálnyomás; splenoportográfia - blokkszint.

Klinika, diagnózis, differenciáldiagnózis, kezelés. A portál hipertónia szindróma szövődményei, diagnózisa és kezelése.

Jelzések a műtétre, a műveletek típusaira.

splenomegaly; A nyelőcső, a gyomor, a végbél varikózusai; vérzés; hepatomegalia; ascites; dyspeptikus megnyilvánulások; máj jelek (pók vénák); hypocoagulation; neurológiai rendellenességek; a tünetek súlyossága a blokk szintjétől függ.

Az LNG klinikai folyamata három szakaszban van:

A. Kompenzált (kezdeti) - a portálnyomás mérsékelt növekedése, kompenzálva az intrahepatikus keringéssel, a hyplenplenizmussal vagy a nélkül fellépő splenomegaliaval;

B. Subkompenzált - magas portálnyomás, splenomegalia, a gyomor varikózus vénái, nyelőcső, néha vérzés, jelentős zavarok a portohepatikus keringésben;

C. Dekompenzált - splenomegalia, a nyelőcső és a gyomor varikózus vénái vérzéssel, aszcitesz, a portepechenochnom és a központi vérkeringés kifejezett károsodása.

1) extrahepatikus formában: a bőr sápadt; a has megnövekedése és aszimmetriája a splenomegalia miatt; a máj változása enyhe; vérszegénység, leukopenia és thrombocytopenia;

2) intrahepatikus formában:

soványság test

a kemence jelenléte. jelek

kolloter jelenléte. vénás hálózat az elülső oldalon. fal

vér hipoproteinémia

konzervatív terápia: reopoliglyukin, vitogepat, syrepar, glükóz, ATP, kokarboxiláz, Kars, trental, Essentiale, szív, diuretikumok, pituitrin, antihisztamin punkció, hemoszorbció, plazma csere.

Vérzéskor: általános hemosztatikus terápia (a 10% -os CaCL-oldatban₂, 5% rr ε-aminocapr. Ön, 2-4 g fibrinogén, 1% p-ra vikasol, vérkészítmények, vérpótlók, kristályos oldatok, pituitrin 0,3 U / kg 200 ml 5% -ban, p-ra glükóz szivárgásban. 20 perc. 40-60 perc után. 0,1 V / kg dózis 100 ml 5% -os glükózoldatban 10 percig. a következő 6–12 órás infúzióval. 0,1 U / kg / óra sebességgel; Blackmore szonda (3 luminális gumi cső 2 hengerrel); bevezetés a szkleroterápiás szerek endoszkópjának segítségével (trombovár, varicocid, etosclerol, etilalkohol stb.).

Műtéti kezelés látható: a konzervatív intézkedések hatása a vérzésre; splenomegalia hipersplenizmussal; ascites; a portál véráramlásának korrekciójára

A művelet ellenjavallt: a májban morfológiai változásokkal; súlyos kísérő patológiával.

1) A nyelőcső és a gyomor vénái kapcsolatának elválasztására irányul a portálrendszer vénáival:

a) Betegek működése - a gasztro-mérődés a tágult vénával villog

b) Tanner működése - a hajó metszéspontja a falak varrása után

c) Krajl (Linton) művelet - a nyelőcső vénáinak villogása esetén a nyelőcső.

2) A vér kiáramlásának új módjait célozza meg a kikötőből. rendszerek: vaszkuláris és organoanasztomózisok (omentopexi és organopszió).

- a tolatóműveletek csoportjából előnyben részesülnek a splenorenál (operák. Whipple-Blakemore) és a caa-mesentericus anasztomosok (operák. Bogoraz)

- A szervoanasztómák célja, hogy javítsa a vér kiáramlását a kikötőből. a szervek és az omentum közötti adhézió kialakulása következtében kialakuló rendszerek (omentohepatopexi, omentonephropexi, omentoslephropexy, omentohepatodiafragmopszexia, omentoplevropexi, gasztropsziia, colohepatopexia és mások).

A br. üregek: laparocentesis, operák. Kalbo (posta. Br. Üregek víztelenítése), operák. Ryotta (nagy törzs. Bécsi csípő tetvek. A br. Üregben). Lymphovenous anastomosisok készítése.

Célja a portálrendszer véráramának csökkentése: splenektomia, artériák és vénák ligálása (bal gyomor- és jobb gasztro-epiploikus artériák, máj- és lép artériák).

Meg kell erősíteni a máj regenerálódását és javítani kell az intrahepatikus artériás vérzést: a máj reszekciója (a tömeg 10-15% -a), periarterialis neurectomia (Malle Ki), arterioportos anasztomosok. Az ígéretes irány a májátültetés.

A működtetett gyomor betegségei.

86. Besorolás. Diagnózis, speciális kutatási módszerek. A funkcionális rendellenességek, mechanikai és szerves szindrómák okai, patogenezise, ​​tanfolyam, klinika, diagnózis, differenciáldiagnózis. A konzervatív kezelés elvei. A műtét, a preoperatív vizsgálat, a módszer kiválasztása.

A gastrectomia és a vagotomia után jelentkezik.

Az emésztés jellege megváltozik.

Új anatómiai és fiziológiai kapcsolatok jönnek létre a gyomor-bél traktus szervei között.

Minden posztoperatív emésztőrendszeri rendellenességet a klinikai lefolyás, az eredet és az előfordulási idő szerint osztályozunk.

a duodenum kikapcsolása az emésztéstől;

hosszú ideig peptikus fekélybetegségben szenved;

különböző típusú hibák.

korai és késői dömping szindróma

afferens hurok szindróma (funkcionális),

postgastrectomia és agasztrális aszténia,

kis gyomor szindróma

duodenogasztrikus, eunogasztrális, gasztroezofágális reflux,

a gyomor és a pylorospasmus atóniája.

II. SZERVEZETI KÖTELEZETTSÉGEK

„Vicious kör” (circulus vitiosus),

afferens hurok szindróma (mechanikai eredetű),

cicatricial deformitások és az anastomosis szűkítése,

gyomor-rezekcióval összefüggő betegségek (pancreatitis, hepatitis, stb.), t

gyomorcsonk rák,

különböző hibák a működési technikában.

A bekövetkezett előfordulási szindrómák:

Korai (kis gyomor szindróma, anasztomosis, korai dömping szindróma stb.)

KÖVETKEZTETÉS (asthenia, anasztomosis szűkülése, gyomorcsomó, gyomor-nyelőcső reflux, gastrointestinalis reflux, késői dömping szindróma, regenerálódás utáni betegségek).

Az állam súlyossága szerint három fok van:

fény (nincsenek kifejezett klinikai tünetek),

átlag (rendszeresen elveszíti a munkaképességet),

súlyos (a betegek teljes fogyatékossága).

1) A korai dömping szindróma (csepp szindróma) az esetek 10-30% -ában fordul elő

Portál magas vérnyomás

A portál hipertónia a tünetek stabil halmaza, amely a májcirrózis (diffúz (kiterjedt) májbetegség) komplikációjaként alakul ki, amelyben a szervszerkezetet megváltoztató hegszövet (fibrosis folyamat) képződik. Ennek oka az, hogy a portális vénás rendszerben a nyomás emelkedik, amely a véráramlás elzáródása következtében alakul ki e véna bármely részében. A portál vagy a portál, a véna egy nagy véna, amely a vért a gyomorból, a kis- és vastagbélből és a lépből a májba juttatja. A név a véna összefolyásából származik, amely a máj kapuja.

A portál hipertónia tünetei

• Splenomegalia (a lép lépése).
• A varikózus vénák (a vénafal elvékonyodása a kiemelkedés kialakulásával):
  • nyelőcső;
  • a gyomor cardiája (a gyomorba való belépés területe);
  • anorektális zóna (a rektális kivezetés területén);
  • köldökrész („a medúzafej”).

• Elszigetelt aszcitesz (szabad folyadék csak a hasüregben). Ritkán cirrhotikus hidrothoraxdal kombinálva (szabad folyadék megjelenése a pleurális üregben (keskeny tér a pleura levelei között - a membrán a mellkasüregét belülről és a tüdőt lefedve)).
• A gyomor, a kis- és vastagbél fekélyei (a nyálkahártya felületi hibái) és fekélyei (a nyálkahártya mély hibái), a gasztropátia, az enteropátia és a kolopátia.
• Diszeptikus megnyilvánulások (emésztési zavarok):
  • csökkent étvágy;
  • hányinger és hányás;
  • puffadás;
  • fájdalom a köldökben;
  • zörög a gyomorban.

alak

A portál hipertónia besorolása.

• Prehepatikus portál hipertónia (akkor fordul elő, ha a véráramlás elzáródik a portál vénáján a májba való belépés előtt).
• Intrahepatikus portál hipertónia (akkor fordul elő, ha a véráramlás akadályozza a porton belüli vénát a májban):
  • a presinusoidalis intrahepatikus portális hypertonia;
  • szinuszos intrahepatikus portális hipertónia;
  • posztszinuszos intrahepatikus portális hipertónia.

Ezeknek a formáknak a különbségét csak a májbiopsziát használó szakemberek azonosíthatják (a mikroszkópos vizsgálathoz egy darab májat vesz fel).

• A posthepaticus portál hipertónia (akkor fordul elő, ha a véráramlás akadálya a vénából a vérből a gyengébb vena cava-ba vagy a legalacsonyabb vena cava mentén).
• Vegyes portál hipertónia (vagyis többféle forma jelenléte).

A portál hipertónia klinikai szakaszai.

• 1. szakasz - a kezdeti, preklinikai (azaz, mielőtt speciális tanulmányok használata nélkül azonosítható). A betegek a következő panaszokat tapasztalhatják:
  • nehézség a jobb hypochondriumban;
  • mérsékelt légzés (puffadás);
  • általános rossz közérzet.
    
• 2. szakasz - mérsékelt (kompenzált). Kifejezett klinikai tünetek.
  • Súlyosság és fájdalom a felső hasban és a jobb hypochondriumban.
  • Felfúvódás.
  • Hasmenési zavarok (emésztési zavarok):
    • epigasztrikus fájdalom (felső középső has);
    • epigasztikus diszkomfort;
    • epigasztria felszakadás érzése;
    • epigasztikus duzzanat;
    • korai telítettség;
    • teljességérzet a gyomorban, függetlenül attól, hogy mennyi élelmiszer van;
    • hányinger.
  • Bővített máj.
  • Nagyított lép.

• 3. szakasz - kifejezett (dekompenzált). Kifejezett klinikai tünetek a portál magas vérnyomásának minden jele, ascites (szabad folyadék megjelenése a hasüregben) kifejezett vérzés hiányában.
• 4. szakasz - bonyolult. A szövődmények kialakulása:
  • ascites, amelyet nehéz kezelni;
  • masszív, ismétlődő vérzés a belső szervek varikózusaiból.

okok

• A prehepatikus portál hipertónia okai.
  • A portál (portál) véna trombózisa (az edény lumenének vérrögrel történő bezárása - vérrög).
  • A lépvén trombózisa.
  • A portális véna veleszületett atresia (hiánya vagy fúziója) vagy szűkület (szűkület).
  • A portálvénás daganatok által történő tömörítése.
  • Fokozott véráramlás a portálvénában arteriovenózis fisztulákkal (az artéria közvetlen összekapcsolása - egy olyan edény, amely vért juttat a szervekhez - és a vénákhoz - egy véredényt hordozó edény), a lép jelentős növekedése, a vérrendszer betegségei.

• Az intrahepatikus portális hipertónia okai.
  • Schistosomiasis (síkférgek által okozott trópusi parazita betegség), a kezdeti szakasz.
  • Elsődleges biliáris cirrhosis (egy olyan betegség, amelyben az intrahepatikus epevezetékek fokozatosan megsemmisülnek), a kezdeti szakasz.
  • A szarkoidózis (a különböző szerveket érintő betegség a gyulladás specifikus területeinek kialakulásában - a sejtek összetétele a gyulladás területén saját jellegzetességei).
  • Tuberkulózis (egy speciális mikroorganizmus által okozott fertőző betegség - mycobacterium tuberculosis).
  • Idiopátiás (azaz ismeretlen okból keletkezik) portál hipertónia (kezdeti szakasz).
  • Nodularis regeneratív hiperplázia (betegség, amelyben a májszövetben több májsejt csomó alakul ki) a venopathia megszűnése miatt (vénás károsodás lumen zárásával).
  • Myeloproliferatív betegségek (olyan betegségek csoportja, amelyekben a csontvelőben túl sok vérsejt keletkezik).
  • Polisztisztikus betegség (ciszták (üregek) kialakulása és növekedése a szervekben).
  • Metasztázisok (a tumorok másodlagos fókuszai, amelyek a tumorsejtek vérbe történő behatolásából és más szervekbe való átjutásból erednek) a májba.
  • A máj cirrózisa (olyan betegség, amelyben a májszövetet kötőszövet helyettesíti).
  • Akut alkoholos hepatitis (akut gyulladásos májkárosodás, ami alkohol hatására jelentkezik).
  • Akut fulmináns hepatitis (súlyos akut gyulladásos károsodás a májban, sok sejt halálával együtt).
  • A peliac hepatitis (vagy a bacilláris lila hepatitis olyan fertőző betegség, amely a máj kis edényeit érinti, ami vérrel túlcsordul és a májszövetet nyomja).
  • A veleszületett májfibrózis (veleszületett (intrauterin) betegség, melyet megnövekedett máj és lép lép fel, portális hipertónia fennmaradó szervfunkcióval).
  • Schistosomiasis (késői szakasz).
  • Primer biliaris cirrhosis (késői stádium).
  • Idiopátiás portál hipertónia (késői stádium).
  • Veno-okklúziós betegség (olyan betegség, amely a csontvelő átültetését követően leggyakrabban a máj kis vénáinak lumenének bezárása miatt alakul ki).
  • A máj nem cirrhotikus portfibrózisa (kötőszövet proliferációja a májban), amelyet az A-vitamin nagy adagjainak (ajánlottnál háromszor vagy több) hosszan tartó alkalmazása okoz.

• A posthepaticus portális hipertónia okai.
  • Májvénás trombózis (Budd-Chiari-szindróma).
  • A gyengébb vena cava (a hajó alsó feléből a vérbe vitt edény) akadálya (lumen zárása).
  • Jobb kamrai szívelégtelenség (a szív jobb kamrai összehúzódásának ereje csökkenése), amelyet szűkületű perikarditis (pericardium gyulladása - perikardiális zsír - a belső és külső szórólapok közötti hegesedés) okoz, korlátozó kardiomiopátia (egy bizonyos szívbetegség, amelyben a relaxáció csökken).
  • Az artériás portál vénás fisztula (közvetlen véráramlás az artériából a portálvénába).
  • Megnövekedett véráramlás a portálvénás rendszerben.
  • Fokozott véráramlás a lépben.

• A vegyes portál hipertónia okai.
  • A máj cirrhosisa.
  • Krónikus aktív hepatitis (gyulladásos májbetegség, amely akkor következik be, amikor az immunrendszert zavarják - a testvédelem rendszere).
  • Primer biliaris cirrhosis.
  • A máj cirrhosisa, melyet a portál vénás ágainak másodlagos trombózisa kísér.

A gasztroenterológus segít a betegségek kezelésében

diagnosztika

• A betegség történetének és panaszainak elemzése (mikor (mennyi ideig) jelent meg a megnövekedett máj és lép lépése, a hasi fájdalom és a nehézség, a hányinger, a hasméret növekedése, hányás vérrel, véres széklet és egyéb tünetek, amelyekkel a beteg társult.
• Az élet történetének elemzése. A betegnek van-e krónikus betegsége, örökletes (a szülőktől a gyerekekig terjedő) betegségek, rossz a beteg szokása, hosszú ideig vett-e gyógyszert, észlelt-e daganatokat, érintkezett-e mérgező (mérgező) anyagokat.
• Fizikai vizsgálat. A vizsgálat során meghatározták a bőr sárgaságát, a hasméret növekedését, a pókvénák jelenlétét a test bőrén (kiterjesztett kis edények), a hasi hajók (különösen a köldökterület - a medúza fejét) terjeszkedését és károsodását. A palpáció (palpáció) a has különböző részeinek fájdalmát értékeli. Az ütőhangszerek (kopogás) meghatározzák a máj és a lép méretét. A hőmérsékletmérés a fertőző betegségek egyes esetekben történő növekedését mutatja. A vérnyomás mérésekor kiderül, hogy csökken.
• A teljes vérszámlálás a vérlemezkék szintjének csökkenését mutatja (vérlemezkék, amelyek kötődése a véralvadás kezdeti szakaszát biztosítja), ritkábban - minden vérsejt.
• A koagulogram (véralvadási és antikoagulációs rendszerek elemzése) a vérrögképződés lassulását mutatja a májban kialakuló véralvadási faktorok számának csökkentésével.
• A vér biokémiai elemzése nem térhet el a normától a súlyos portál hipertónia esetén is. A vér biokémiai elemzésében bekövetkezett változások a portál hipertóniát okozó betegséghez kapcsolódnak. Meghatároztuk az alanin-aminotranszferáz (AlAT vagy ALT), aszpartát-aminotranszferáz (AsAT vagy AST), gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT), alkáli-foszfatáz (alkalikus foszfatáz), teljes fehérje és frakciói (fajták), kreatinin (vesebetegség), elektrolitok (nátrium-kálium) szintjét., kalcium, stb.). Mindezen paraméterek a különböző oldalakról jellemzik a máj és más belső szervek állapotát.
• A vírus hepatitis (speciális vírusok által okozott májgyulladásos betegségek) markereinek (specifikus indikátorok) azonosítása.
• Vizeletvizsgálat. Lehetővé teszi a vesék és a húgyutak állapotának értékelését.
• A napi diurézist (a vizelet mennyiségét naponta kiválasztva) és a napi fehérjeveszteséget az ödéma és az ascites betegeknél (szabad folyadék felhalmozódása a hasüregben) értékelik.
• Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS) - a nyelőcső, a gyomor, a duodenum belső felületének vizsgálata endoszkópok (rugalmas optikai eszközök) segítségével. Lehetővé teszi, hogy azonosítsa a nyelőcső és a gyomor varikózusát (a vénafal elvékonyodása a nyúlvány kialakulásával), a gyomor erózióit (a nyálkahártya felületi hibái) és fekélyeit (a nyálkahártya mély hibái).
• A hasi szervek ultrahangvizsgálata (hasi ultrahang) lehetővé teszi a máj és a lép méretének és szerkezetének, a hasüregben a szabad folyadék jelenlétének, a vénás átmérőjének, a májvénák és az alacsonyabb vena cava jelenlétének megállapítását a vérerek szűkítésének vagy összenyomódásának meghatározására.
• Doppler ultrahang (a direkt és fordított véráramlás vizsgálata a véredényeken keresztül) a máj- és portális vénákban. A módszer lehetővé teszi az érszűkület és a véráramlás irányában változó területek azonosítását, további kialakult edények megtalálását, a különböző edényekben lévő vér mennyiségének becslésére.
• A spirális számítógépes tomográfia (CT) a különböző mélységű röntgensugarak sorozatán alapul, amely lehetővé teszi, hogy pontos képet kapjon a vizsgált szervekről (máj, lép, hasi edények).
• A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) egy olyan módszer, amely a vízláncok összehangolásán alapul, amikor erős mágnesek hatnak az emberi testre. Lehetővé teszi, hogy pontos képet kapjon a vizsgált szervekről (máj, lép, hasi edények).
• A véráramlás különböző edényeken keresztüli röntgenkontrasztjának vizsgálata (a kontrasztos edényekbe való beillesztés - egy speciális anyag, ami a röntgenfelvételeken láthatóvá teszi az edényeket) lehetővé teszi a véráramlási zavarok értékelését a portális vénán, a máj- és a lépvénákon keresztül, rosszabb vena cava.
• A perkután splenomanometria (a nyomás mérése a lépben) meghatározza a nyomás emelkedését a lépben a normál érték felett. A norma 12,2 Pascal vagy 120 mm vízoszlop.
• A nyomás mérése a portális vénában. Általában 5-10 mm higany (mm Hg. Cikk). A portálvérnyomás diagnózisa akkor történik, amikor a portálvénás rendszerben a nyomás több mint 12 milliméter higany.
• Echokardiográfiát (EchoCG, szív ultrahang) használnak a pericardium (pericardium) gyanújának (betegség) a portál hipertónia okaként.
• A puncture májbiopszia (a máj egy darabját kutatva) lehetővé teszi, hogy értékelje a máj szerkezetét és megállapítsa a diagnózist.
• Elasztográfia - a májszövet vizsgálata, melyet a májfibrózis mértékének meghatározására szolgáló speciális berendezéssel végeztek. A májbiopszia alternatívája.
• A laparoszkópiát (a hasi üregbe illesztett optikai eszközökkel a hasi szervek vizsgálatára szolgáló módszert az elülső hasfal falán keresztül) nehéz esetekben végzik, ami lehetővé teszi a hasi szervek megjelenését és arányát.
• A hepatoszkintigráfia olyan kutatási módszer, amelyben a radiofarmakon (egy radioaktív anyagot tartalmazó diagnosztikai szer) beadását követően a máj méretét és szerkezetét értékeljük. A portál hipertóniában a radiofarmakon nem csak a májban, hanem a lépben is felhalmozódik (általában ez nem történik meg).
• A mellkas radiográfiája (a cirrhotikus hidrothorax kimutatására, vagyis a pleurális üregben lévő szabad folyadék megjelenésére (hasított tér a pleura levelei között - a mellkas kis testét borító héj és a tüdőt lefedő héj).
• Szükség esetén a gasztroenterológus vagy a hepatológus céljára specifikus módszerekkel lehet tisztázni a portál hipertónia okát, például az alábbiak azonosítására:
  • schistosomiasis (egy síkférgek által okozott trópusi parazita betegség), a paraziták jelenlétére vonatkozó székletvizsgálatot végeznek;
  • tuberkulózis (egy speciális mikroorganizmus által okozott fertőző betegség - mycobacterium tuberculosis), bőr tuberkulin tesztek - a mycobacterium tuberculosis antigénjeinek (jellegzetes fehérjék) intrakután beadása az ellenanyagok kimutatására (testfehérjék, amelyek képesek idegen anyagokat kötni a pusztulásukhoz).
• A pszichiáterrel, a pszichoneurológussal folytatott konzultáció a páciens mentális állapotának felmérése érdekében (akár fokozott álmosság, ingerlékenység, memóriakárosodás) történik, ha a hepatikus encephalopathia gyanúja merül fel (a májban általában semlegesített anyagok által okozott agykárosodás).
• A terapeuta konzultáció is lehetséges.

A portál hipertónia kezelése

A kezelés alapja egy olyan betegség kezelése, amely portális hipertóniát okozott (például vírusellenes terápia a máj vírusos károsodása, az alkoholfogyasztás eltávolítása a májban az alkoholos károsodásért stb.).

• Diéta terápia.
  • A fogyasztott só mennyiségének csökkentése (legfeljebb 3 gramm naponta), hogy csökkentse a testben lévő folyadék stagnálását.
  • A hepatikus encephalopathia kockázatának csökkentése (a májban normálisan semlegesített agyi károsodás) csökkentése érdekében a felhasznált fehérje mennyiségének csökkentése (napi 30 gramm egyenletes eloszlással a nap folyamán).

A kezelést kórházban kell végezni, ezt követően járóbeteg-követéssel. Ma mind konzervatív (vagyis műtét nélküli) és sebészeti módszereket használnak.

• Konzervatív kezelés.
  • Az agyalapi mirigy hormonjai (agyi függelék). Ezek a gyógyszerek csökkentik a máj véráramlását, és csökkentik a portális vénában a hasüregnek az arteriolák (a vérbe szerveket vivő kis edények) szűkülése miatt a nyomást.
  • Nitrátok (egy olyan gyógyszercsoport, amely salétromsav sói). Bõvítsük ki a vénákat (a szerveket hordozó véredényeket) és arteriolákat. Vezet a vér felhalmozódásához a kis edényekben, és csökkenti a vér áramlását a májba.
  • Béta-blokkolók (gyógyszerek, amelyek csökkentik az erőt és a pulzusszámot), amivel csökkentik a máj véráramlását.
  • A szomatosztatin szintetikus analógjai (az agy és a hasnyálmirigy normálisan szekretált hormonja, amely számos más hormon és biológiailag aktív anyag termelését gátolja). A hasüreg arterioláinak szűkítésével csökkenti a portál hipertóniáját.
  • Diuretikumok (diuretikumok). Távolítsa el a felesleges folyadékot a testből.
  • Laktulóz készítmények (laktóz - tejcukor szintetikus analógja). Távolítsa el a máj károsodása következtében felhalmozódó bélben káros anyagokat, és agykárosodást okozhat.
  • Az antibakteriális terápia olyan kezelés, amelynek célja a mikroorganizmusok eltávolítása a szervezetből - különböző betegségek kórokozói. A mikroorganizmus típusának azonosítását követően kerül sor.

• Sebészeti kezelés.
  • A portál magas vérnyomás sebészeti kezelésére vonatkozó indikációk:
    • A nyelőcső vagy a gyomor varikózus vénák jelenléte (a vénák falának elvékonyodása a nyúlvány kialakulásával);
    • splenomegalia (lép lépése) hipersplenizmussal (a vérsejtek fokozott pusztulása a lépben);
    • aszcitesz (szabad folyadék jelenléte a hasüregben).
  • A portál magas vérnyomás sebészeti kezelésének módszerei:
    • Portoszisztikus tolatás (a véráramlás további útjának létrehozása a portál vénájából a gyengébb vena cava-ba, megkerülve a májat);
    • splenorenális bypass műtét (a véráramlás további útjának létrehozása a lépvénából a vénás vénába, a máj megkerülése);
    • az alsó nyelőcső és a felső gyomor (Sugiura művelet) devaszkularizációja - bizonyos nyelőcső és gyomor artériák és vénák ligálása (lumen zárása). A műveletet úgy végezzük, hogy csökkentsük a nyelőcső és a gyomor vénás vérzés kockázatát. Általában a műveletet splenectomia (a splesenka eltávolítása) egészíti ki;
    • A transzplantációt (májtranszplantációt) akkor végezzük, ha a beteg saját májjának normális aktivitása nem lehetséges. Leggyakrabban a máj egy részét egy közeli rokonból transzplantáljuk.

• A portál hipertónia komplikációinak kezelése.
  • A varikózus vénák vérzésének kezelése.
    • A nyelőcső varikózusainak megkötése - ismételt vérzéssel.
    • Az endoszkópos szkleroterápia (azaz egy endoszkóp (optikai eszköz) segítségével) egy olyan speciális anyag bevezetése a vérző edények belsejében, amely az edény falát összekapcsolja.
    • A nyelőcső varikózusok endoszkópos ligálása.
    • A nyelőcső-varikózusok endoszkópos ligálása (ligálás a nyelőcső endoszkópjának ellenőrzése alatt, rugalmas gyűrűkkel).
    • A ballon tamponád a Blackmore szondával (bevezetés a nyelőcsőbe és a gyomorba a Blackmore szonda egy speciális, két léggömbös eszköz, amely felfújja a vérzéses vénákat és megállítja a vérzést).
  • Vérveszteségcsere - az alábbi szerek intravénás beadása:
    • erythromass (eritrociták - vörösvérsejtek - donor);
    • plazma (a véradag folyékony része);
    • plazma helyettesítők (gyógyszerek, amelyeket terápiás célokra használnak a plazma helyettesítésére).
  • A hemosztatikus gyógyszerek alkalmazása.

• Splenomegalia és túlérzékenység kezelése:
  • leukopoiesis stimulánsok (gyógyszerek, amelyek fokozzák a leukociták képződését - fehérvérsejtek);
  • a mellékvesék szintetikus analógjai - növelik a leukociták, az eritrociták (vörösvértestek) és a vérlemezkék (vérlemezkék) kialakulását;
  • splenektomia (lép eltávolítása);
  • A lépcsont artériájának embolizációja (lumen zárása) a lép halálához vezet, ami növeli a vérsejtek élettartamát.

• Ascites kezelése (szabad folyadék felhalmozódása a hasüregbe):
  • a mellékvesék hormon antagonista szerek csökkentik a szabad folyadék mennyiségét a gyomorban;
  • diuretikumok (diuretikumok) eltávolítják a felesleges folyadékot a testből;
  • Az albumin (vízoldható fehérjék) intravénásán beadva megtartja a folyadékot az edényekben, csökkentve a folyadék felhalmozódását a hasüregben.

• A hepatikus encephalopathia kezelése:
  • étrend-terápia;
  • laktulóz;
  • antibakteriális terápia;
  • májtranszplantáció.

Komplikációk és következmények

A portál hipertónia megelőzése

• A portál hipertónia elsődleges megelőzése (vagyis előfordulása előtt) olyan betegségek megelőzése, amelyekhez vezethet, például vakcinázás (idegen anyag bevezetése azzal a céllal, hogy immunitást idézzen elő a betegség ellen) a hepatitis B-től (egy bizonyos típusú vírus által okozott májgyulladás), alkoholfogyasztás megtagadása stb.
• A portális hipertónia másodlagos megelőzése (azaz a betegség kialakulása után) a vele kapcsolatos betegségek teljes időben történő kezelése, például a máj cirrhosisa (a májszövet cseréje rostos (hegszövet)) vagy a májvénák trombózisa (az edény lumenének bezárása vérrögökkel).
• A portál hipertónia komplikációinak megelőzése.
  • A nyelőcső és a gyomor varikózus vénás vérzés megelőzése.
    • Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGD - a nyelőcső belsejének, a gyomornak, a nyombélnek a rugalmas optikai eszközökkel történő vizsgálata) 12-24 hónaponként 1 alkalommal minden beteg esetében, akik a portál magas vérnyomásához vezethetnek.
    • Ha varikózus vénákat észlel, megfelelő kezelést kell előírni. Ebben az esetben ismétlődő FEGDS-eket tartanak 6 havonta, jelentős varikózus vénákkal.
    • Kis varikózus vénák esetén ismételt kutatást végeznek 2-3 év alatt.
    • Ha az első EGDS varikózus vénákat nem észlelik, az újbóli vizsgálat 3-5 év után történik.
  • A hepatikus encephalopathia megelőzése.
    • A felhasznált fehérje mennyiségének csökkentése (nem több, mint 30 gramm naponta, egyenletes eloszlással a nap folyamán), hogy csökkentsük az agyat károsító toxikus (toxikus) nitrogénvegyületek képződését.
    • Laktulóz készítmények (laktóz - tejcukor szintetikus analógja). Távolítsa el a belekből a károsodást okozó anyagokat, amelyek a máj megzavarása következtében felhalmozódnak, és mérgező agykárosodást okozhatnak.

• forrás

Ivashkin V.T., Lapina T.L. (Szerk.) Gastroenterológia. Nemzeti vezetés. - 2008. M., GEOTAR-Media. 754 s.
Sablin OA, Grinevich VB, Uspensky Yu.P., Ratnikov V.A. Funkcionális diagnosztika a gasztroenterológiában. Tanítási kézikönyv. - SPb. - 2002. - 88 p.
Bayarmaa N., Okhlobystin A.V. Az emésztőenzimek alkalmazása gastroenterológiai gyakorlatban // BC. - 2001. - 9. kötet - 13–14. - a. 598-601.
Kalinin A.V. A hasi emésztés és az orvosi korrekció megsértése // Gasztroenterológiai, hepatológiai klinikai perspektívák. - 2001. - №3. - a. 21-25.
A klinikai gasztroenterológiai atlasz. Forbes A., Misievich J. J., Compton K.K. és mások. / Ed. VA Isakov. M., GEOTAR-Media, 2010, 382 oldal.
Tinsley R. Harrison belső betegségek. 1. könyv Bevezetés a klinikai orvoslásba. Moszkva, Praktika, 2005, 446 oldal.
Belső betegségek Davidson szerint. Gastroenterology. Hepatology. Ed. Ivashkina V.T. M., GEOTAR-Media, 2009, 192 oldal.
Belső betegségek. V. Makolkin, Sulimov V. A., Ovcharenko S.I. és mások M., GEOTAR-Media, 2011, 304 oldal.
Belső betegségek: laboratóriumi és műszeres diagnosztika. Roytberg, G. Ye., Strutynsky A. V. M., MEDpress-inform, 2013, 800 oldal
Belső betegségek. Klinikai felülvizsgálatok. 1. kötet. Fomin VV, Bournevich E.Z. / Ed. NA Mukhina. M., Litterra, 2010, 576 oldal.
Belső betegségek táblázatokban és diagramokban. Könyvtárba. Zborovsky A. B., Zborovsky I. A. M., MIA, 2011 672 p.
Dorland Orvosi szótár az egészségügyi fogyasztók számára. 2007
Mosby's Medical Dictionary, 8. kiadás. 2009
Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 szerk. 2007
Az angol nyelvű amerikai örökség szótár, negyedik kiadás, 2009-ben frissítve.

Mi a teendő a portál magas vérnyomásával?

• Válasszon megfelelő gasztroenterológust
• Átvizsgálási tesztek
• Kezeljen kezelést az orvostól
• Kövesse az összes ajánlást